Гломерулонефрит

386 Диагностика  болезней почек

Течение и прогноз

Гломерулонефрит с минимальными изменениями характеризуется

рецидивирующим течением, нередко спонтанными ремиссиями. У взрос-

лых развивается хроническая почечная недостаточность. Глюкокортико-

идная терапия эффективна у 70—80% больных. 5-летняя выживаемость

на фоне глкжокортикоидной терапии составляет 95% и выше.

Среди всех морфологических вариантов хронического гломеруло-

нефрита наилучший прогноз характерен для варианта с минимальны-

ми изменениями.

Заболевание почек с истончением базальной мембраны клубочков

Характерной клинической особенностью заболевания является стой-

кая микроскопическая гематурия, но в отдельных случаях наблюдается

рецидивирующая макроскопическая гематурия. Эритроциты в моче обыч-

но имеют измененную форму. Протеинурия обычно отсутствует, но в

редких случаях в моче может определяться умеренное количество белка.

Функциональная способность почек, как правило, не изменена, по-

чечная недостаточность не развивается. Артериальное давление обычно

нормальное.

Болезнь почек с истончением базальной мембраны клубочков яв-

ляется причиной изолированной микроскопической гематурии у 20—

40% детей и взрослых. Заболевание часто передается  по наследству.

Характернейшим морфологическим признаком, обнаруживающимся

при электронной микроскопии биоптатов почек, является истончение

базальной мембраны клубочков (ее толщина составляет около 190—

200 нм, в то время  как в норме — 350 Ѓ} 50 нм).

Иммунофлюоресцентное исследование не выявляет отложения им-

мунных комплексов.

Течение заболевания благоприятное.

Мембранозный гломерулонефрит (мембранозная нефропатия)

Мембранозный гломерулонефрит — иммунокомплексное заболева-

ние почечных клубочков, возникающее вследствие поражения базаль-

ной мембраны капилляров сосудистого клубочка иммунными комплек-

сами. Основным антигеном иммунного комплекса является gp330, нахо-

дящийся в гликокаликсе подоцитов (иногда раковоэмбриональный

антиген). Депозиты, содержащие чаще всего IgG и С3, реже — IgM и

IgA, располагаются  субэпителиально, т.е. на наружной  эпителиальной

поверхности базальной мембраны (эпимембранозная нефропатия).

Мембранозный гломерулонефрит составляет от 2.5 до 10% всех хро-

нических гломерулонефритов и является причиной нефротического

синдрома примерно у 5% больных детей и 30% взрослых пациентов.

Воспалительная природа заболевания в настоящее время считается со-

мнительной. Различают первичную (идиопатическую) и вторичную

формы заболевания. Причины идиопатической формы неизвестны. Иди-

опатическая форма чаще развивается у мужчин среднего и пожилого

возраста, для нее характерна связь с HLAB18, DRW3. Вторичная фор-

Хронический гломерулонефрит 387

ма мембранозного гломерулонефрита развивается при вирусном гепа-

тите В и С, бактериальных инфекциях, СКВ, смешанной криоглобу-

линемии, синдроме Съегрена, микоплазменной инфекции, раке лег-

кого, кишечника, при лечении Д-пеницилламином, препаратами зо-

лота, лучевой терапии. Мужчины болеют в 2—3 раза чаще женщин.

Клиническая картина

Начало заболевания обычно постепенное, медленное. Первым при-

знаком являются отеки на лице и ногах, в дальнейшем развивается

нефротический синдром. Мембранозный гломерулонефрит является са-

мой частой причиной нефротического синдрома у взрослых. При не-

фротическом синдроме количество выделяемого белка с мочой более

3.5 г в сутки. Реже наблюдается протеинурия  без нефротического синд-

рома. У 20—40% больных имеется микрогематурия. Артериальная гипер-

тензия в начале заболевания бывает редко.

При установлении диагноза скорость клубочковой фильтрации обыч-

но нормальна и сохраняется в пределах нормы в течение 4—5 лет. Мем-

бранозный гломерулонефрит имеет вариабельное течение. Примерно у

20—30% больных достигается  длительная спонтанная ремиссия, у 20—

30% развиваются  протеинурия разной степени выраженности  и неуре-

мическая азотемия, у 15—30% больных наблюдаются гематурия и арте-

риальная гипертензия, у остальных развивается терминальная стадия

заболевания почек (обычно через 15—20 лет). На течение заболевания

оказывают влияние различные осложнения. У больных с нефротичес-

ким синдромом часто наблюдается состояние гиперкоагуляции, воз-

можны тромбоз почечных вен, тромбоэмболия легочной артерии, ар-

териальный тромбоз. После энергичной терапии диуретиками возмож-

но снижение почечного кровотока. Артериальная гипертензия,

обструкция или инфекция мочевыводящих путей могут вызвать сни-

жение скорости клубочковой фильтрации. Течение относительно благо-

приятное (особенно у женщин), возможны спонтанные ремиссии, по-

чечная недостаточность развивается лишь у половины больных.

Отрицательное влияние на прогноз оказывают следующие факторы

(И. Е. Тареева, 2000):

• мужской пол;

• возраст старше 50 лет;

• тяжелый нефротический синдром;

• протеинурия > 10 г/сут.;

• артериальная гипертензия;

• повышение уровня креатинина в крови уже в первые 3—5 лет;

• выраженные тубулоинтерстициальные изменения;

• отсутствие ремиссий.

Патоморфология

Наиболее характерными изменениями являются диффузное утол-

щение стенок капилляров клубочков, их расщепление, удвоение. Кле-

точная пролиферация отсутствует или минимальная. Различают 4 ста-

388 Диагностика  болезней почек

дни мембранозного гломерулонефрита в зависимости от морфологи-

ческих изменений:

Стадия 1 — нормальная картина при световой микроскопии, с

помощью иммунофлюоресцентного метода вдоль базальной мембраны

выявляются депозиты IgG и С3 гранулярного типа. При электронно-

микроскопическом исследовании вдоль эпителиальной поверхности

периферических петель капилляров базальной мембраны выявляются

электронноплотные депозиты, сопровождающиеся слиянием малых

ножек подоцитов.

Стадия 2 — депозиты иммунных комплексов диффузно выстилают

эпителиальную поверхность базальной мембраны периферических пе-

тель капилляров. При световой микроскопии базальная мембрана имеет

зубчатый вид за счет шиловидных выступов, направленных в сторону

просвета капсулы почечного тельца. При электронной микроскопии

видны плотные короткие шиловидные выросты из мембраноподобного

материала между электронноплотными депозитами. Иммунофлюорес-

центно определяются диффузно распределенные вдоль мембраны гра-

нулярного типа депозиты IgG и С3.

Стадия 3 — толстая базальная мембрана капиллярных клубочков,

имеющая вид ≪изъеденной молью≫ или напоминающая швейцарский

сыр вследствие окружения иммунных отложений зубчатой структурой

нормальных базальных мембран.

Стадия 4 — при световой микроскопии выявляется еще более зна-

чительное диффузное и равномерное утолщение базальной мембра-

ны, она склерозируется, могут определяться участки сегментарного

или глобального гломерулосклероза, возможен тубулоинтерстициаль-

ный фиброз.

В настоящее время фундаментальными исследованиями Cameron

(1990) показано, что  в развитии мембранозного гломерулонефрита

имеют значение не циркулирующие иммунные комплексы, а форми-

рующиеся непосредственно в клубочках почек.

Мезангиальный гломерулонефрит

Объединяет близкие по морфогенезу морфологические типы, свя-

занные с отложением иммунных комплексов в мезангии и под эндоте-

лием капилляров клубочков и реакцией мезангия на эти отложения

(В. В Серов и  соавт., 1978,1983). Общими морфологическими  призна-

ками являются: расширение мезангия сосудистого пучка клубочка,

пролиферация мезангиоцитов, накопление мезангиального матрикса. В

зависимости от выраженности и характера изменений мезангия и сте-

нок капилляров Мезангиальный гломерулонефрит подразделяется на

мезангиопролиферативный и мезангиокапиллярный (мембранозно-про-

лиферативный) варианты. При всех вариантах мезангиального гломе-

рулонефрита обязательно имеются изменения канальцев в виде зерни-

стой, гиалиново-капельной или вакуольной дистрофии эпителия.

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит — характеризуется гло-

бальным и диффузным увеличением числа мезангиальных клеток и

Хронический гломерулонефрит 389

мезангиального матрикса. Расширение мезангия связано с пролифера-

цией мезангиальных клеток. Она сопровождается очаговым накоплени-

ям мезангиального матрикса, очаговым утолщением и удвоением ба-

зальной мембраны в участках капиллярной стенки, прилежащих к

мезангию, выраженной пролиферацией клеток эндотелия. Иммуногис-

тохимически в стенках капилляров и мезангии определяют отложения

иммунных комплексов, содержащих IgG, IgA и реже — IgM. Эти отло-

жения комковатые или очагово-линейные. Этот морфологический ва-

риант является самым частым и отвечает всем критериям гломеруло-

нефрита как иммуновоспалительного заболевания, его подразделяют

на 2 подгруппы: с отложением IgA и без отложений IgA. 50% всех слу-

чаев мезангиопролиферативного гломерулонефрита составляет болезнь

Берже, клинически проявляющаяся возвратной гематурией и характе-

ризующаяся отложением IgA в мезангии капилляров клубочков.

Клиническая картина

Различают первичную (идиопатическую) и вторичную формы ме-

зангиопролиферативного гломерулонефрита. Этиология первичной фор-

мы неизвестна, вторичная форма развивается после перенесенной стреп-

тококковой инфекции, при СКВ, болезни Шенлейн-Геноха.

Клиническая картина заболевания, как правило, не демонстратив-

на. Общее состояние большинства больных удовлетворительное. Неко-

торые жалуются на боли в области почек, общую слабость. Отеки встре-

чаются у 10—30% больных, а артериальная гипертензия — у 16—25%

(С. И. Рябов, 2001). Нефротический  синдром развивается очень редко.

Поражение сетчатки не характерно.

При исследовании мочи определяются протеинурия (обычно не более

1 г/л), микрогематурия, цилиндрурия (у 50—70% больных).

В общем анализе крови отмечается увеличение СОЭ, в редких слу-

чаях — умеренная анемия.

Биохимический анализ крови существенных изменений не претер-

певает, у отдельных больных может быть преходящее повышение со-

держания креатинина.

Одним из клинических вариантов мезангиопролиферативного гло-

мерулонефрита является изолированный мочевой синдром (протеину-

рия, цилиндрурия, микрогематурия), при этом отсутствуют внепо-

чечные симптомы заболевания. Поданным С. И. Рябова (2001), такой

вариант наблюдается у 50—60% больных.

Течение хронического мезангиопролиферативного гломерулонеф-

рита считается относительно благоприятным. 10-летняя выживаемость

составляет 81% (И. Е. Тареева, 1992).

IgA-нефропатия (болезнь Берже)

IgA-нефропатия (болезнь  Берже) — вариант мезангиопролифератив-

ного гломерулонефрита, характеризующийся отложением IgA в мезан-

гии клубочков. Частота этого заболевания различна в разных регионах

мира. В Японии IgA-нефропатия составляет 25-50% всех хронических

390 Диагностика  болезней почек

гломерулонефритов, в Европе и Австралии — 10—12%, в Азии — око-

ло 30%, по данным клиники И. Е. Тареевой — 12.7%.

Различают первичную (идиопатическую) и вторичную формы за-

болевания. Этиология первичной формы не известна, вторичная раз-

вивается при хронических вирусных гепатитах В и С; болезни Крона;

целиакии; раке желудка, кишечника, поджелудочной железы, легких;

идиопатическом фиброзирующем альвеолите; синдроме Шегрена; бо-

лезни Шенлейн-Геноха; грибовидном микозе; псориазе; синдроме Рей-

тера; обсуждается возможная роль цитамогеаловируса и вируса Эпш-

тейна-Барра в развитии заболевания.

IgA-нефропа'тия может  развиваться в любом возрасте, но наиболее

часто у детей и молодых взрослых. Мужчины болеют в 6 раз чаще женщин.

Обнаружена связь первичной (идиопатической) IgA-нефропатии с

антигенами HLA — системы BW-35, DQW7 и др.

Патогенез IgA-нефропатии имеет свои особенности. Предполагает-

ся, что она может развиваться вследствие избыточной продукции им-

муноглобулина А костным мозгом и слизистыми оболочками в ответ

на антигенное воздействие. Не исключается также сниженная элимина-

ция комплексов полимерных IgA с антигеном, которые в конечном

итоге определяются внутри мезангия и активируют комплемент по клас-

сическому пути. Источником полимерных IgA являются слизистые обо-

лочки, на поверхности которых располагаются большие количества IgA.

В результате вышеизложенных нарушений происходит отложение

IgA в мезангии.

При световой микроскопии биоптата почек выявляются очаговая (в

части клубочков), сегментарная (в части петель клубочков) или во всех

петлях клубочков пролиферация мезангиальных клеток и увеличение

мезангиального матрикса. Может определяться гиалиноз клубочков.

При электронной микроскопии выявляется увеличение количества

мезангиальных клеток и объема мезангиального матрикса. Между ме-

зангиоцитами и под базальной мембраной обнаруживаются плотные

депозиты иммунных комплексов.

Иммунофлюоресцентная микроскопия биоптата почек выявляет ха-

рактерный признак заболевания — зернистые отложения IgA (преиму-

щественно легких цепей IgAl) и С3-компонента комплемента в рас-

ширенном мезангии. Одновременно могут определяться отложения IgG,

иногда IgM.

Клиническая картина