Гемолитическая болезнь новорожденных. Клинико-лабораторная характеристика

План обследования при подозрении на ГБН:

1) определение  группы крови и резус- принадлежности  матери и ребенка;

2) анализ  периферической крови ребенка  с подсчетом количества ретикулоцитов;

3) динамическое  определение концентрации билирубина  в сыворотке крови ребенка;

4) иммунологические  исследования (прямая проба Кумбса  с эритроцитами ребенка и непрямая  с сывороткой крови матери, анализ  динамики резус-антител, при АВО-несовместимости  определяют аллогемагглютинины). План дальнейшего лабораторного обследования включает определение уровня гликемии (не менее 4 раз в сутки в первые 3-4 дня), НБ (не реже 2-3 раз в сутки до начала снижения уровня НБ в крови), гемоглобина, количества тромбоцитов, активности трансаминаз и другие исследования в зависимости от клинической картины [12, 15].

Дифференциальный диагноз проводят с наследственными гемолитическими инфекции, токсоплазмозе.

Лечение гемолитической болезни новорожденных комплексное и направлено, прежде всего, на быстрейшее удаление из организма новорожденного токсических продуктов распада эритроцитов (гемолиза), билирубина и антител, чтобы не продолжался процесс гемолиза после рождения. Внутривенно вводятся дезинтоксикационные растворы, витамины, АТФ, глюкоза. Назначают фенобарбитал, который способствует связыванию и выведению билирубина, энтеросорбенты. Проводят фототерапию лампами синего или голубого цвета. Ребенку необходимо обильное питье, введение витаминов группы В (B1, В2, В6, B12). При неэффективности дезинтоксикационной терапии и при очень быстром нарастании содержания билирубина в крови, при выраженном снижении уровня гемоглобина решают вопрос о проведении заменного переливания крови [1, 7, 10].

 

1.6 Течение  и прогноз ГБН

 

Зависит от формы и тяжести болезни, своевременности и правильности лечения. При отечной форме прогноз часто неблагоприятный. Прогноз для жизни у большинства детей с желтушной формой болезни благоприятный. Необходимо помнить о фазе ложного благополучия при БЭ и всех детей с гипербилирубинемией более 343—400 мкмоль/л направлять в неврологическое отделение для новорожденных или под наблюдение невропатолога для проведения реабилитационных мероприятий, если у них были лишь признаки билирубиновой интоксикации, т.е. первой фазы БЭ. У 5—30% больных с гипербилирубинемией 257—342 мкмоль/л, не имевших отчетливых неврологических расстройств в неонатальном периоде, в дальнейшем развиваются задержки психомоторного развития, астенический синдром, неврозы и другие отклонения от нормы в нервно-психическом статусе. Активная нейротропная терапия таких больных, начатая в неонатальный период, значительно улучшает отдаленный неврологический прогноз. У детей, перенесших желтушную форму ГБН, отмечают высокую инфекционную заболеваемость на 1-м году жизни.

Течение АВО-ГБН, как правило, более легкое, чем резус-ГБН: практически не встречается отечная форма, чаще бывает анемическая и легкой и средней тяжести желтушные формы. Однако при АВО-ГБН возможно развитие внутрисосудистого гемолиза с ДВС-синдромом, ядерной желтухи.

В раннем неонатальном периоде у детей с ГБН наиболее частым осложнением является гипогликемия, более редкими — отечный, геморрагический, кардиопатический синдромы и синдром сгущения желчи.

В возрасте 1—3 месяца у детей, которым проведено заменное переливание крови в связи с ГБН, может развиться нормохромная, гипо- или норморегенераторная анемия. Патогенез ее связывают с временной недостаточной активностью эритропоэтической функции костного мозга, дефицитами витамина Е и железа [14].

 

1.7 Профилактика гемолитической болезни

 

Включает определение у всех беременных группы крови и резус-фактора. Женщин с резус-отрицательной кровью ставят на учет в женской консультации. При этом выясняют, не производилось ли им ранее переливание крови, не рождались ли дети с данным заболеванием, выявляют случаи мертворождения и аборты. Если при первой беременности у предрасположенной женщины сделан аборт или же произошел самопроизвольный выкидыш, не позднее 72 часов (двух-трех суток) необходимо сделать инъекцию антирезусного иммуноглобулина.

Регулярно проводится исследование крови на резус-антитела, и при быстром нарастании их в крови беременных направляют на лечение с использованием анти-D-глобулина (антирезусного). Беременных с резус-отрицательной кровью госпитализируют и за две-три недели до предполагаемого срока производят искусственную стимуляцию родов, так как после 36-й недели активизируется переход антител от матери к плоду через плаценту. Этот метод желателен для предупреждения формирования тяжелой гемолитической болезни у новорожденного [13].

 

Глава 2. Материалы и методы исследования

 

Было проанализировано 30 медицинских карт стационарного больного детей, находившихся на стационарном лечении в ГОДКБ в 2008 году в отделении патологии новорожденных (27), отделении анестезиологии и реанимации (3) с гемолитической болезнью новорожденных. Учитывались следующие показатели: пол, место жительства, срок гестации, акушерско-гинекологический анамнез матери, вид изоиммунизации (АВО или Rh), срок появления желтушности кожных покровов, неврологический статус, клиническая форма и степень тяжести заболевания, лабораторные данные, принципы лечения, длительность пребывания в стационаре.

Лабораторное исследование проводилось на базе клинико-диагностической лаборатории ГОДКБ. Проводилось определение уровня билирубина и гликемии сыворотки крови, анализ показателей периферической крови с подсчетом ретикулоцитов и тромбоцитов, исследование групп крови и резус – принадлежности.

 

2.1 Определение  билирубина в сыворотке крови

 

Преданалитический этап:

- липемия  и гемолиз сыворотки искажают результаты исследования. Липемия приводит к ошибочно завышенному результату, а гемолиз – к заниженному;

- материалы  нельзя держать на свету. Воздействие  прямого солнечного света уже  к исходу первого часа может  снижать на 50% уровень БР (на этом  основана фототерапия новорожденных);

- проба  должна анализироваться в течение 2 часов с момента взятия при  хранении при комнатной температуре  в темноте или 12 часов в холодильнике  в темноте;

- выражена  интерференция лекарств – на  общий БР – левомицетин, тетрациклин, аспирин, акрихин; на конъюгированный  БР – препараты,вызывающие холестаз, никотиновая кислота, пенициллин, эритромицин  и др.

 

2.1.1 Определение содержания БР и его фракций в сыворотке крови колориметрическим диазометодом по Иендрашику.

Принцип метода: при взаимодействии сульфаниловой кислоты с азотистокислым натрием образуется диазофенилсульфоновая кислота, которая, реагируя со связанным БР сыворотки, дает розово-фиолетовое окрашивание. По интенсивности его судят о концентрации билирубина, вступающего в прямую реакцию. При добавлении к сыворотке крови кофеинового реактива свободный БР переходит в растворимое диссоциированное состояние и также вызывает розово–фиолетовое окрашивание раствора со смесью диазореактивов. По интенсивности последнего фотометрически определяют концентрацию общего БР. По разнице между содержанием общего и связанного БР определяют количество свободного.

Ход определения. В три пробирки вводим реактивы согласно схеме (таблица 2).

 

Таблица 2 – Данные для определения уровня БР в сыворотке крови

Реактив, мл	Общий билирубин	Связанный билирубин	Контрольная проба
Сыворотка	0,25	0,25	0,25
Кофеиновый реактив	1,75	-	1,75
Физиологический раствор	-	1,75	0,25
Диазосмесь	0,25	0,25	-

 

Колориметрируем пробы при зеленом светофильтре (500-560 нм). Оценку результатов производим по калибровочному графику. Находим содержание общего и связанного БР в мкмоль/л. Свободный БР определяем расчетным путем - общий минус прямой.

 

2.1.2 Прямые  спектрофотометрические методы (л = 450нм) применяют как экспресс-методы для диагностики гипербилирубинемий новорожденных

Микрометод определения билирубина в капиллярной крови новорожденных

Принцип метода: соответствует методике исследования по Иендрашику.

Ход определения. В центрифужную пробирку вносят 0,6 мл изотонического раствора NaCl и 0,1 мл капиллярной крови. Одновременно набирают микрокапилляр крови для определения гематокрита. К 0,5 мл центрифугата добавляют 1,75 мл кофеинового реактива, смесь перемешивают, измеряют абсорбцию контрольной пробы (Ак) при длине волны 540 нм. Затем содержимое из кюветы выливают в пробирку, добавляют к нему 0,25 мл диазосмеси и через 15 минут вновь измеряют оптическую плотность. Из полученного значения абсорбции вычитают А опытной пробы, после чего по калибровочной кривой рассчитывают концентрацию билирубина в пробе. Окончательный расчет выполняют с учетом разведения крови и гематокрита по формуле:

 

Концентрация БР Концентрация общего БР * (7 – Ht) в крови, мкмоль/л 1 – Ht (1)

 

где 7-Ht – истинное разведение плазмы крови; 1 – Ht – объем плазмы.

Содержание БР, определенное микрометодом в капиллярной крови здоровых новорожденных, составляет: в 1-ые сутки жизни – 11,77-66,80 мкмоль/л; во 2-е – 11,65-91,30, в 3-и – 29,42-163,30, в 4-е – 17,10-196,0, в 5-е – 29,42-186,5, в 6-е – 32,16-127,0 мкмоль/л.

 

 

2.2 Определение  почасового прироста БР

 

Опасность гибели доношенного ребенка от ядерной желтухи возникает при концентрации БР в крови 300- 340 мкмоль/л, а у недоношенного – 170-200 мкмоль/л. Для предотвращения этого грозного осложнения целесообразно оценивать почасовую динамику изменений содержания БР.

Ожидаемый почасовой прирост БР:

 

Bt = Bn – 34 мкмоль/л (2)

 

где Bn- содержание БР в момент исследования, n-часы жизни ребенка, 34 – средний уровень БР в пуповинной крови, Bt- прирост концентрации БР в час.

Истинный прирост содержания БР:

 

Bt = Bn2 –Bn1 (3)

n2-n1,

 

где Bn1- уровень БР при первом определении,

Bn2 - уровень БР при втором определении,

n1- возраст в часах при первом определении, n2 - возраст в часах при втором определении [4].

 

 

Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение

 

Проведенные исследования показали, что гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) чаще встречается у девочек (60%), по сравнению с мальчиками (40%) (диаграмма 1). По литературным данным половая принадлежность имеет место в антенатальной диагностике ГБН: определение пола является важным прогностическим тестом, т.к. у мальчиков тяжелая и среднетяжелая формы ГБН встречаются в 4 раза чаще, чем у девочек, что согласуется с нашими данными: тяжелая и среднетяжелая форма заболевания зарегистрирована у 11 мальчиков и у 11 девочек, что составило 92% и 61% соответственно (диаграмма 2,3).

 

Диаграмма 1 - Распределение детей с ГБН по полу

 

Диаграмма 2 - Частота встречаемости тяжелых форм заболевания у девочек

 

 

Диаграмма 3 - Частота встречаемости тяжелых форм заболевания у мальчиков

 

Было проанализировано распределение новорожденных по месту жительства. Из обследованных детей 21 ребенок (70%) были детьми городских жителей, 9(30%) – жителей сельской местности. Согласно полученным данным тяжелые формы заболевания несколько чаще встречаются у детей сельской местности (89%), по сравнению с детьми города (67%) (диаграмма 4).

 

Диаграмма 4 - Распределение новорожденных с ГБН по месту жительства

 

 

Анализируя акушерско-гинекологический анамнез матерей новорожденных, установлено, что:

- генитальная  патология встречалась в 43 % случаев (13 человек) и была представлена: эрозией и дисплазией шейки матки - у 4 женщин, кандидозным кольпитом – у 9, вагинитом – у 1 и аднекситом - у 2 женщин);

- экстрагенитальная  патология - в 20 % случаев (6 человек): хронический тонзиллит и фарингит - 3, трахеобронхит - 2, цистит - 1, лабиальный герпес - 1;

- отягощенное  течение беременности отмечалось  в 63% случаев (19 человек) в виде: ОРВИ - 17, анемии - 13, пиелонефрита беременных - 5, фетоплацентарной недостаточности - 1, гестоза – 4;

- отягощенное  течение родов – в 33% случаев (10 человек): раннее излитие околоплодных  вод - 2, длительный безводный период  – 1, изменение цвета околоплодных  вод – 10 (диаграмма 5).

 

Диаграмма 5 - Акушерско-гинекологический анамнез

 

Тяжелая и среднетяжелая формы ГБН у детей, рожденных от матерей с генитальной патологией, встречается в 62% случаев, с экстрагенитальной патологией в 67% случаев, с отягощенным течением беременности у 63% детей и в 60% случаев при отягощенном течении родов (диаграмма 5).

Согласно сроку гестации 29 детей (97%) родились доношенными, 1 (3%) – недоношенный, в сроке гестации 36 недель (диаграмма 6).

 

Диаграмма 6 - Распределение новорожденных по сроку гестации

 

Гемолитическую болезнь новорожденных по этиологическому фактору, вызвавшему заболевание, можно разделить на:

1. связанную с несовместимостью по резус-фактору и его типам;
2. связанную с несовместимостью по групповым факторам системы ABO;
3. связанную с несовместимостью по другим групповым факторам крови.

Согласно литературным данным гемолитическая болезнь, связанная с изоиммунизацией по Rh – фактору встречается с частотой 1 случай на 250-300 беременностей. Она редко развивается при первой беременности, чаще в результате повторных. Если же мать до беременности была сенсибилизирована трансфузиями несовместимой крови, тогда тяжелая гемолитическая болезнь может возникнуть у первого ребенка. Гемолитическая болезнь, обусловленная групповой АВО- несовместимостью, встречается не реже, чем заболевание, связанное с резус-конфликтом, как правило, если у матери О(I) группа крови, а у ребенка A(II). ГБН при АВО-несовместимости развивается без предварительной сенсибилизации, страдают дети от первой беременности. Титр антител не увеличивается при последующих беременностях.