Гемолитическая болезнь новорожденных. Клинико-лабораторная характеристика

 

Эритроциты A1 содержат антигены A и A1, а эритроциты A2 – A и H. Эритроциты A1 обладают более агглютинирующими свойствами по отношению к б – антителам. Различия между A1 и A2 делят на качественные и количественные. Качественные определяются тем, что ДНК гена A1 отличается от ДНК гена A2 одной 156-й позицией, где АМК пролин заменена на лейцин. Количественные различия зависят от %-ого содержания антигенов A и H на эритроцитах. Это определяет агглютинирующую способность эритроцитов лиц с группой крови A2 и A2B и иммуногенность при гемотрансфузиях. A2 встречается у 1-9% лиц с группой крови A и 0.64-25% с группой крови AB.

При исследовании крови новорожденных детей и детей первого года жизни для идентификации вариантов антигенов A необходимо использовать высокочувствительный гелевый тест или эритротест анти-A1, т.к. эритроциты таких детей в силу их физиологической незрелости часто показывают мелкую агглютинацию со стандартными сыворотками, даже если ребенок имеет группу крови A1 или A1B.

В 1930 году Lansteiner и Levine опубликовали данные о наличии еще одного субварианта антигена A, который назвали Aint, т.к. он занимает промежуточное положение между A1 и A2. Уровень антигена H у Aint был выше, чем у A2. Антиген Aint более характерен для негроидной расы – 8.5%, у европеоидов в 1% случаев.

В очень редких случаях эритроциты не содержат ни один из антигенов системы ABO. Фенотип таких эритроцитов – «Бомбей» обусловлен генотипом hh. Отсутствию H-антигена способствует репрессирование генов, ответственных за выработку антигенов системы ABO, одновременно у этих лиц выявляются б и в агглютинины.

Антитела против антигенов системы ABO.

Особенность системы ABO в том, что в плазме у неиммунных лиц имеются естественные, нормальные антитела к отсутствующему на эритроцитах антигену: O группы – антитела к A, B; A группы – к антигену B; B группы – к антигену A; AB группы – O.

Естественные антитела – полные холодовые изогемагглютинины, относящиеся к классу Ig M. Способность к их выработке передается по наследству. Уровень этих антител колеблется в течении всей жизни – он низок у новорожденных детей, снижен при некоторых гематологических заболеваниях, при иммуносупрессиях.

Кроме естественных антител существуют иммунные антитела против антигенов системы ABO, образующиеся при трансфузии ABO несовместимых эритроцитов, что приводит к развитию различных гемолитических реакций и (или) осложнений (ДВС-синдром, почечная недостаточность, смерть). Иммунные антитела относятся к IgG, которые существуют в полной и неполной форме. Они выявляются непрямой пробой Кумбса. Могут иметь более высокий титр при проведении реакции в коллоидной среде по сравнению с солевой средой.

Следует отметить, что рождение ребенка с резус-положительной кровью, не совместимой с кровью матери по системе АВ0, снижает возможность иммунизации. Механизм этого действия до конца не ясен. Возможно, защитное действие связанно с клональным соревнованием за антиген. Существует гипотеза, что суть этого механизма состоит в разрушении групповыми антителами несовместимых клеток в местах ретикулоэндотелиальной системы, где нет иммунокомпетентных клеток.

Система Келл-Челанд (006)

Включает три пары антигенов – Kk, Kp aKp, Js aJs b.

Наибольшее значение имеет фактор Келл (K)- у 10% лиц, в гомозиготном состоянии – у 0.3% лиц.

Иммуногенная активность антигена K несколько ниже антигенов системы резус. Сенсибилизация к фактору K может быть причиной гемолитической болезни новорожденных, также аутоиммунной гемолитической анемии. В настоящее время скрининг на антиген K проводится у всех доноров крови.

Келл+ компоненты крови в лечебную сеть не выдают. Донору с антигеном Келл- предлагают донорство плазмы. Антитела анти-К – иммунные, относятся к Ig M, которые фиксируют комплемент. нты ковиноров

Система Левис (007)

Представлена рядом плазменных факторов, адсорбирующихся на эритроцитах из плазмы. Антигены Левис обнаруживаются в плазме, слюне, на лейкоцитах и др. Система Левис включает и антигены – Lea, Le b,Le c,Le d. Антигены Le связаны с группой крови ABO. Люди с антигенами Le b и Le d являются выделителями групповых веществ A,B,H, которые образуются в слюне и других жидкостях. При отмывании эрироцитов физиологическим раствором или инкубации при t 37 0C антигены Levis легко удаляются с их поверхности. При изосенсибилизации к факторам Le a, Le b образуются холодовые антитела(Ig M), обусловливающие развитие посттрансфузионных осложнений.

Система Даффи (008)

Включает два аллельных антигена – Fy a, Fy b. Они образуют 3 фенотипа. Гомозиготные особи с фенотипом Fy a Fy a встречаются в 17% случаев, а Fy b Fy b – в 34%. Гетерозиготы Fy aFy b – 48%. Фактор Fy a более иммуногенен, чем Fy b. Антитела к Fy a- иммунные, относятся к Ig G, образуются при сенсибилизации к этому фактору. При несовместимости по фактору Fy a возможно развитие осложнений.

Система Кидд (009)

Кодируется двумя аллельными генами Jk a и Jk b. Антигены Jk a и Jkb

Встречаются одинаково часто у 75% лиц. Частота гомозигот – 25%. Оба иммуногенно активны. Изосенсибилизация к антигену Jk носит сопутствующий характер и анти –Jk- антитела встречаются в сочетании с антителами анти- Rh 0 (D), анти- rhґ, анти-K и др.

Система Диего (010)

Малоизученная система эритроцитарных антигенов. Известно 2 аллельных антигена Di a и Di b. Для европеоидов антиген Di a в гемотрансфузии относительно не имеет большого значения, т.к. отсутствует практически у всего белого населения. Сенсибилизация к антигенам системы Диего возможна при трансфузии и беременности. Антитела выявляются в непрямой пробе Кумбса.

Система H (018)

Включает антиген H, который является общим предшественником группоспецифических факторов A,B,O.Ген, кодирующий образование H-антигена, расположен на 19-й хромосоме в локусе FUT 1. Ген H с очень высокой частотой встречается во всех популяциях и, следовательно, на эритроцитах большинства людей экспрессируется антиген H. Лица, эритроциты которых не содержат H- антиген, являются гомозиготами hh.

H-антиген присутствует в жидкостях, секретах и выделениях 80% лиц, называемых ABH-секреторами. Одновременно с H-антигеном у лиц, эритроциты которых идентифицируются как клетки A,B или AB антигены. Выделительство контролируется 2 парами аллельных генов SE и se, расположенных на 19-й хромосоме в локусе FUT 2, который тесно сцеплен с локусом FUT 1.

Ген SE доминантный по отношению к se. Лица гомозиготы по гену se не являются «выделителями» (нет факторов A,B,H). Клиническое значение «выделительства» обусловлено наличием у 80% людей в плазме крови или сыворотке групповых антигенов, аналогичных на эритроцитах. При несоблюдении этих правил иногруппное введение плазмы, относящейся к «выделителям», может привести к осложнениям.

Система Ii

Взрослые индивидуумы в норме содержат один антиген I и некоторое количество антигенов i, которые присущи эритроцитам эмбриона человека. В первые месяцы жизни антигены i заменяются на антигены I и через 18 месяцев как у взрослых дивидуумы в норме содержат один антиген отке групповых антигенов, аналогичных Антигены I присутствуют на эритроцитах, лейкоцитах, в плазме, секретах организма.

Анти-I-антитела – полные, холодовые аутогемагглютинины, в основном Ig M, реже неполные. Изоиммунизация выявляется редко у лиц, не содержащих этого антигена. Аутоиммунизирующие антитела могут быть в очень высоких титрах и обуславливать болезнь холодовых антител.

Анти-i-антитела всегда аутоиммунной природы. Анти-I,-i-антитела выявляются методами солевой агглютинации, непрямой пробой Кумбса, с анти-IgM глобулиновой или противокомплементарной сывороткой.

К часто встречаемым относятся антигены Vel, Ge, Lan, San, к редко встречаемым Wp a, B I, B j, Bp a [9,11].

 

1.2 Патогенез гемолитической болезни новорожденных

 

Эритроциты плода регулярно обнаруживают в кровотоке матери, начиная с 16-18 нед. беременности. Непосредственно перед родами фетальные эритроциты можно найти в крови 75% беременных, но обычно количество их небольшое – 0.1-0.2 мл. Наиболее выраженная трансплацентарная трансфузия происходит во время родов – 3-4 мл крови плода. Проникшие в кровоток матери эритроциты плода, имеющие D-антиген, отсутствующий у матери, приводят во время первой беременности к синтезу вначале Rh-антител, относящихся к иммуноглобулинам класса M, которые через плаценту не проникают, а затем и антител класса IgG, которые уже могут проникать через плаценту. При первой беременности иммунизируются 10% женщин, а при последующих беременностях риск иммунизации также составляет 10%.

Во время беременности и из-за малого количества эритроцитов плода и из-за активных иммуносупрессорных механизмов первичный иммунный ответ у матери снижен, но после рождения ребенка и в связи с большим количеством эритроцитов ребенка в кровотоке матери, проникших в родах, и из-за снятия иммуносупрессии происходит активный синтез резус-антител. Поэтому введение экзогенных резус-антител в течение 24-72 часов после родов или аборта – эффективный метод снижения резус-сенсибилизации и частоты резус-ГБН.

Не всегда имеется соответствие между титром резус-антител и тяжестью ГБН. Причинами этого могут быть:

- неодинаковая  чувствительность резус-отрицательных  женщин к резус-фактору, что объясняется  генотипическими структурными особенностями  самого резус-фактора;

- имеет  значение характер реактивности  организма матери и его способность  вырабатывать антитела;

- огромную  роль играет индивидуальная особенность  сосудистой системы плаценты, определяющая  возможность проникновения эритроцитов  плода в кровоток матери (этому способствуют инфекционные болезни матери, гестозы беременности);

- определенное  влияние оказывают повторные  трансфузии крови женщине без  строгого учета резус-принадлежности.

Еще более непросто объяснить патогенез конфликта по ABO-системе антигенов. Проще понять, почему не в каждом случае несовместимости по группе возникает ГБН. Естественные антитела у 0(I)группы женщин-б- и в-агглютинины - крупномолекулярные, относятся к IgM и через плаценту не проникают. Иммунные анти-А и анти-В антитела, проникающие через плаценту и обусловливающие положительную прямую пробу Кумбса-IgG(они не агглютинируют эритроциты, а блокируют их, т.е. сенсибилизируют). Поэтому у 15-20% детей, имеющих А- или В-антигены, отсутствующие у матери, в пуповинной крови выявляют слабо положительную прямую реакцию Кумбса. Но только примерно у 10% детей разовьется ГБН.

Причина этого неясна. Вероятно, это можно объяснить предохранительными механизмами у плода. Основную барьерную функцию выполняет плацента, где групповые антитела матери связываются антигенами амниона.

Для развития ГБН, обусловленной групповой несовместимостью, необходим ряд условий, идентичных таковым при резус-конфликте.

Механизм изоиммунизации при ГБН по АВО-несовместимости тот же, что и при Rh-конфликте. Но существуют определенные отличия:

В норме в сыворотке матери есть б-агглютинин(1:64-1:128) и в-агглютинин (1:16-1:64), которые могут проникать в плод. Rh-антител нет в норме ни у матери, ни у плода. Ткани плода содержат ”А”- или ”B”-вещество, которое обычно нейтрализует анти-А и анти-В-антитела. Rh-антитела таким антигеном не нейтрализуются, вследствие этого ГБН при АВО-несовместимости развивается без предварительной сенсибилизации, а при Rh-конфликте нужна предварительная сенсибилизация предыдущей беременностью или трансфузиями крови.

При АВО-несовместимости страдают дети от первой беременности, кроме того титр антител не увеличивается при последующих беременностях. Это связано с тем, что антигены плода, проникая в организм матери, вступают в связь с несовместимыми групповыми изоантителами. В случаях одновременной Rh- и АВО-несовместимости редко возникает ГБН по резус-конфликту, т.к. резус-положительные эритроциты плода в кровотоке матери сразу разрушаются нормальными б- и в-антителами, не вызывая ее сенсибилизацию.

Кроме того, организм матери может сенсибилизироваться редкими антигенами систем М, N, K(Kell), Fy(Duffy), Levis и др. Вследствие сенсибилизации этими антигенами у ребенка может развиться ГБН, в связи с чем важным для клиницистов является изучение особенностей гемолитической болезни в зависимости от этиологического фактора [8,15,16].

Основным повреждающим фактором при ГБН является осложнение повышенного гемолиза – гипербилирубинемия с неконъюгированным билирубином (НБ).

Гемолиз эритроцитов при ГБН происходит в макрофагах печени, селезенки, костного мозга, а при тяжелых формах заболевания может быть внутрисосудистым. Неполные антиэритроцитарные антитела, IgG, повреждают мембрану эритроцита, приводя к повышению ее проницаемости и нарушению обмена веществ в эритроците. Эти измененные под действием антител эритроциты активно захватываются макрофагами перечисленных органов и преждевременно гибнут. Образующееся большое количество НБ, поступающее в кровь, не может быть выведено печенью, и развивается гипербилирубинемия. Если гемолиз не слишком интенсивен при небольшом количестве материнских антител, печень активно выводит НБ, и у ребенка в клинике доминирует анемия при отсутствии или минимальной выраженности желтухи. Считается, что если антиэритроцитарные антитела проникали к плоду длительно и активно в течение беременности до начала родовой деятельности, то развиваются внутриутробная мацерация плода или отечная форма ГБН. В большинстве случаев плацента предотвращает проникновение аллоиммунных антител к плоду. В момент родов барьерные свойства плаценты резко нарушаются, и материнские изоантитела поступают к плоду, что и обусловливает, как правило, отсутствие желтухи при рождении, появлении ее в первые часы и дни жизни. Антитела могут поступать к ребенку с молоком матери, что увеличивает тяжесть ГБН.

Свойства свободного БР

- Высокая токсичность вызывает разрушение мембран клеток.

- Липофильность легко проникает внутрь митохондрий, вызывая разобщение окисления и фосфорилирования —> при проникновении в клетки ганглиев головного мозга нарушает функции ЦНС (патогенез ядерной желтухи).

- Образует комплексы с альбумином и другими белками —> резкое снижение биологической активности.

- Может вытесняться с молекулы альбумина лекарственными веществами, свободными жирными кислотами или др. — токсическое действие БР возрастает.

Не всегда имеется прямая связь между выраженностью желтухи и содержанием БР в крови. На проявления желтухи влияют особенности липидного, белкового обмена и другие факторы.

Непрямой билирубин токсичен для всех клеток, но особенно клеток, содержащих липиды. Очень богаты липидами клетки ЦНС, в которых НБ подавляет окислительные процессы и нарушает жизнедеятельность, с чем связано развитие «ядерной желтухи». Возникновение ядерной желтухи зависит от уровня НБ в крови: так, при НБ в сыворотке крови 428-496 мкмоль/л она развивается у 30% доношенных детей, а при 518-684 мколь/л - у 70%. Однако, билирубиновая энцефалопатия может возникать и при гораздо меньшем уровне НБ в крови, например, у недоношенных со сроком гестации менее 28 нед даже при гипербилирубинемии 171-205 мкмоль/л.