Гемолитическая болезнь новорожденных. Клинико-лабораторная характеристика

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования

"Гомельский государственный  медицинский университет"

Медико-диагностический факультет

Кафедра педиатрии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дипломная работа

"Гемолитическая болезнь новорожденных. Клинико-лабораторная характеристика"

 

 

 

Исполнитель:

Тимошенко В.А.

Научный руководитель:

Зарянкина А.И.

 

 

 

 

Гомель

 

Реферат

 

Ключевые слова: гемолитическая болезнь новорожденных, резус – сенсибилизация, резус-антитела, реакция Кумбса, заменное переливание крови, АВО – изоиммунизация, гемагглютинины.

Объект исследования: медицинские карты стационарного больного новорожденных, находившихся на стационарном лечении в ГОДКБ в 2008 году.

Цель работы: изучить особенности течения, методы диагностики и лечения гемолитической болезни новорожденных у детей Гомельской области и г. Гомеля.

Экономическая эффективность и практическая значимость: своевременное применение предложенного комплекса профилактических, диагностических и лечебных мероприятий помогает в выборе адекватной тактики ведения каждого конкретного ребенка с гемолитической болезнью новорожденного и позволяет избежать перинатальных осложнений и неблагоприятных исходов, улучшить демографические показатели, высвободить коечный фонд и значительно снизить затраты государственного здравоохранения на лечение.

 

 

Содержание

 

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Этиология гемолитической болезни  новорожденных

1.2 Патогенез гемолитической болезни  новорожденных

1.3 Классификация ГБН

1.4 Клиническая картина ГБН

1.5 Диагностика и лечение гемолитической  болезни новорожденных

1.6 Течение и прогноз ГБН

1.7 Профилактика гемолитической  болезни

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Определение билирубина в  сыворотке крови

2.1.1 Определение содержания БР  и его фракций в сыворотке  крови колориметрическим диазометодом  по Иендрашику

2.1.2 Прямые спектрофотометрические  методы

2.1.3 Микрометод определения билирубина  в капиллярной крови новорожденных

2.2 Определение почасового прироста  БР

Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение

Заключение и выводы

Список использованных источников

 

 

Введение

гемолитический болезнь новорожденный билирубин

Среди иммунологически обусловленных осложнений беременности ведущее место занимает АВО-изоиммунизация и резус-конфликт, следствием чего является гемолитическая болезнь плода и новорожденного.

Гемолитическая болезнь новорожденных (morbus haemolyticus neonatorum), или фетальный эритробластоз (Erythroblastosis faetalis) - заболевание, вызванное изоиммунизацией в результате несовместимости крови матери и ребенка по резус-фактору и его типам, а также при наличии несовместимости по групповым агглютиногенам системы ABO и другим менее изученным системам – M, N, S, P, Lutheran, Kell, Kidd, Levis и др.

Гемолитическая болезнь новорожденных является одним из тяжелых заболеваний детей периода новорожденности. В развитых странах среди основного населения проблемы резус-несовместимости крови матери и ребенка решены за счет профилактических мероприятий, заключающихся в использовании антирезус-г-глобулина. В нашей стране до настоящего времени беременность у женщин протекает на фоне имеющихся в крови или вырабатываемых ею антирезус-антител, до сих пор встречаются тяжелые формы гемолитической болезни новорожденного вплоть до гибели детей, что связано с недостаточным проведением профилактических мероприятий. Решение проблемы резус-сенсибилизации заключается в правильном и своевременном проведении профилактических мероприятий. Профилактика резус-сенсибилизации включает в себя комплекс мероприятий:

— осуществление любого переливания крови с учетом резус-принадлежности крови пациента и донора;

— сохранение первой беременности у женщин с резус-отрицательной кровью;

— специфическая профилактика резус-сенсибилизации у женщин с резус-отрицательной кровью без явлений сенсибилизации путем введения антирезус-иммуноглобулина после любого прерывания беременности (роды резус-положительным плодом, аборты, внематочная беременность).

С целью снижения степени сенсибилизации в условиях стационара проводят плазмаферез. Применение мероприятий по оптимизации ведения беременности и родов у пациенток с резус-сенсибилизанией и гемолитической болезнью плода и новорожденного позволит: снизить перинатальные потери, изменить структуру заболеваемости гемолитической болезнью за счет уменьшения частоты развития тяжелой (отечной) формы, снизить частоту преждевременных родов (до 36 нед), уменьшить количество маловесных детей (менее 2000 г), уменьшить частоту и кратность применения операции ЗПК у новорожденных с ГБ.

 

 

Глава 1. Обзор литературы

 

1. Этиология гемолитической болезни новорожденных

 

Гемолитическую болезнь новорожденных по этиологическому фактору, вызвавшему заболевание, можно разделить на:

1. связанную  с несовместимостью по резус-фактору  и его типам;

2. связанную с несовместимостью по групповым факторам системы ABO;

3. связанную с несовместимостью по другим групповым факторам крови.

Из известных на сегодняшний день 23 антигенных систем эритроцитов наибольшее значение для клинической практики имеют системы ABO (001) и резус (004).

Совместимость по этим двум системам в обязательном порядке учитывается при каждой трансфузии. Антигены групп крови передаются по наследству в соответствии с хромосомной теорией и по законам наследственности Менделя.

Система – резус(004)

Одна из наиболее комплексных систем групп крови, объединяющая 45 антигенов, обозначаемых номерами от RH1 до RH51 (из них 6 антигенов отсутствуют),которые наследуются и не меняются в течении всей жизни. Антигены системы резус, имеющие наибольшее значение – D,C,E,c,e – кодируются двумя высокогомологичными, тесно связанными генами, расположенными на коротком плече 1-й хромосомы. Ген RHD контролирует продукцию D-антигена, ген RHCE – образование антигенов Cc,Ee.

Открытие антигенов системы резус относится к 1939 году, когда Levine and Stetson изучали причины возникновения гемолитических реакций у женщин, разрешившихся мертвым плодом, при трансфузии им крови мужей.

Сыворотка у 80% женщин агглютинировала перелитые им эритроциты полностью идентичные по системе ABO,MN и P. Они предположили, что матери были иммунизированы каким-то неизвестным фактором, находящимся на эритроцитах плода, послуживших причиной образования антител.

Эритроциты всех людей делятся по наличию в фенотипе антигенов D на Rh+(D+) и Rh-(D-).

Rh(-) это лица, у которых имеется делеция гена RHD, а парные аллели гена не выявляются. Парные антигены C и c, E и e кодируются вторым геном в общем комплексе локуса резусных антигенов, т.к. не выявлено рекомбинаций между D, Cc,Ee. Аллели,наследуемые, как гаплотипы, обозначаются Dce, DCE, dce и т.д. Следует особо подчеркнуть, что d означает отсутствие антигена D.

При серологических исследованиях зачастую невозможно определить истинный генотип индивидуума, и выявляют только фенотипы. При оценке резус-принадлежности доноров к резус+ причисляют всех лиц, эритроциты которых содержат антигены D,C,E. Резус - называют доноров, эритроциты которых не содержат ни одного из данных антигенов.

Такая оценка резус-принадлежности позволяет избежать возможности сенсибилизации реципиента к любому из этих антигенов, обладающих высокой иммуногенной активностью.

Частота резус+ лиц составляет 85% среди европейской популяции. Встречаемость других антигенов: C-70%, E-30%, c-85%, e-97%.

Ряд антигенов Rh-Hr не имеют своих аллелей, а представляют собой разновидность антигенов, образующихся в результате мутации соответствующего гена. Наибольшее клиническое значение имеет вариант антигена Rh0 (D)-Du, который встречается в 1.5% случаев среди Rh+ лиц. Он является иммуногенным для Rh- лиц. В то же время переливание эритроцитов, содержащих Rh0(D) антиген реципиентам, эритроциты которых содержат фактор Du, может сенсибилизировать их к антигену D.Во избежание таких осложнений доноров, имеющих D u причисляют к резус+, а реципиентов – к резус-. Фактор D u в комбинации с двумя другими антигенами – CDue, cD uE встречается у 1.5% лиц, а cD ue- у 0.5%. Встречаются варианты антигенов C,E,c,e, которые обозначаются C u, E u, E w, C w, e x,имеют неизмеримо меньшее значение.

Редко встречаются лица, эритроциты которых не содержат ни одного из антигенов системы резус. Такой фенотип обозначают как Rh null. Считается, что они имеют ген Xr 0 в гомозиготной форме, который подавляет выработку всех антигенов системы резус. Не проявляя фенотипически резус-антигены, лица с фенотипом Rh null могут передавать их по наследству.

Антитела против антигенов резус – иммунные, появляются вследствие изосенсибилизации. Их специфичность обусловливают антигены, являющиеся причиной их образования. Различают полные и неполные антитела. Полные резус-антитела относятся преимущественно к Ig M, имеют большой молекулярный вес, встречаются реже, следовательно, имеют меньшее значение при трансфузии, чем неполные антитела.

Полные антитела способны непосредственно без предварительной подготовки склеивать резус+ эритроциты в пробирке. Неполные антитела относятся к Ig G, они фиксируются на резус+ эритроцитах, не вызывая агглютинацию. Она происходит лишь в присутствии протеолитических ферментов, коллоидных растворов или после предварительной обработки специальной антиглобулиновой преципитирующей сывороткой. Неполные антитела обладают значительно меньшим, чем полные, молекулярным весом, легко проходят через неповрежденную плаценту. При сенсибилизации к антигенам сначала образуются полные антитела, затем они трансформируются в неполные. При переливании резус+ эритроцитов лицам с противорезусными антителами возникают посттрансфузионные реакции гемолитического типа. Более 90% осложнений связано с резус несовместимостью донора и реципиента по антигену Rh 0(D).

Среди антигенов системы резус трансфузионно опасным является также антиген hrґ(c). Частота встречаемости 80-82%. Эритроциты 18-20% людей не содержат этот антиген и являются гомозиготами по аллельному гену C. Это группа высокого риска аллоиммунизации и возникновению посттрансфузионных осложнений, т.к. им в 80% случаев переливают эритроциты с hrґ(c) антигеном.

В 1939 г. Левин и Стетсон выяснили, что система Rhesus связана с тяжелым заболеванием новорожденных. Уже в 1941 г. они обнаружили связь между Rh-фактором и гемолитической болезнью новорожденных (фетальный эритробластоз), возникающей при иммунизации Rh(-) матери Rh(+) плодом. В силу того, что иммунные антитела анти-Rh являются иммуноглобулинами класса G, относительно небольшой размер, которых позволяет проникать через плацентарный барьер, иммунизация материнского организма ведет к гемолитической болезни новорожденного (ГБН). Острота иммунологического конфликта возрастает с каждой последующей беременностью, любым оперативным вмешательством, приводя к более тяжелой форме гемолитической болезни ребенка и возможной внутриутробной гибели плода. Более высокая частота возникновения ГБН на почве Rh-конфликта наблюдается у матерей с группой крови A по сравнению с женщинами, имеющими группу крови 0 системы AB0. В настоящее время иммунизацию матери предотвращают с помощью введения анти-D-иммуноглобулина в первые 12 часов после родов, которая разрушает D-положительные клетки плода в кровотоке матери.

Антигены групп крови Rhesus представляют собой белки в комплексе с липидами. При удалении липидов с мембраны антигенные свойства утрачиваются. Антигены системы Rhesus достаточно хорошо выражены на всех этапах онтогенеза. Установлено, что наименьший плод, в эритроцитах которого обнаружены Rh-антигены, имел возраст 8 недель.

Система ABO (001)

Первая эритроцитарная система антигенов, открыта венским ученым Ландштейнером в 1900 году (Lansteiner,1900).

Определение групп крови по данной системе основывается на наличии в эритроцитах группоспецифических антигенов (A,B,O), а в сыворотке – изоиммунных антител: анти-A (б) и анти-B (в).

Антигены ABO составляют триаллельную систему антигенов. Группоспецифические антигены – A,B,O – генетически обусловлены. Формирование антигенов A,B и O связано с действием генов на субстанцию H, которая является их предшественником. Один из трех аллельных генов передается от матери, другой - от отца. Генетически возможно 6 комбинаций аллельных антигенов – OO, AO, AA, BO, BB, AB. Фенотипически различают 4 группы крови, т.к. гетерозиготы и гомозиготы причисляются к одной группе крови, поскольку не обладают различными свойствами.

Принято буквенно-цифровое обозначение групп крови – O(I), A(II), B(III), AB(IV). Но, в настоящее время, в связи с рекомендацией ISBT,1980 внедряется буквенное обозначение – O, A, B, AB. Группа крови в течении всей жизни не меняется.

У лиц I группы крови эритроциты всегда гомозиготны, содержат антиген O. Эритроциты IV группы содержат антиген AB и всегда гетерозиготны. Клетки II и III групп крови могут быть гомозиготными AA, BB и гетерозиготными AO, BO.

Особенностью системы ABO является наличие в плазме людей естественных (не иммунных) антител к отсутствующему на эритроцитах антигену – анти-A и анти-B.

У подавляющего большинства людей антигены ABO выражены на эритроцитах достаточно хорошо, что позволяет при наличии реагентов (антисывороток) соответствующего качества и направленности уверенно их идентифицировать. Антигены A и B могут быть представлены в виде нескольких вариантов. Для клинической практики преимущественное значение имеют варианты A1 и A2. «Слабые» варианты антигена A встречаются чаще и количество их разновидностей больше, чем антигена B(таблица 1).

 

Таблица 1 - Частота встречаемости подгрупп антигенов A и B (среднеевропейская популяция)

Основные варианты антигенов	Частота встречаемости, %	Редко встречаемые варианты антигенов
A1	45	Aint, Ax, Am, Ael, Ay, Aend
A2	7
A3	0.1
B	14	Bx, Bm, Bel
B3	<0.1