Гемофилия

По степени опасности  для жизни выделяют две общие  категории кровотечений:

• обычные 
• жизнеугрожающие. 

Обычные кровотечения развиваются в суставах, мышцах и мягких тканях. Жизнеугрожающие кровотечения происходят в жизненно важные органы. Возможны кровоизлияния в головной мозг, мозговые оболочки. В частности, кровоизлияние в спинномозговой канал при травме может привести к летальному исходу или параличу. И хотя жизнеугрожающие кровотечения развиваются крайне редко (частота их составляет 5-10%), они опасны из-за возможного смертельного исхода или развития тяжелого органического поражения нервной системы. Тяжесть кровоизлияния неадекватна травме, а клиника кровоизлияния проявляется через некоторое время после травмы (до суток). Особую опасность для жизни представляет ретрофарингеальное кровотечение, так как оно может спровоцировать удушье за счет скопления сгустков крови в верхних дыхательных путях.

Как отмечалось ранее, особенностью геморрагического синдрома при гемофилии  является отсроченный во времени, поздний  характер кровотечений: обычно они  возникают не сразу после травмы, а спустя некоторое время, иногда через 6-12 ч и более, в зависимости  от интенсивности травмы и тяжести  заболевания (степени дефицита фактора). Это обусловлено тем, что первичную  остановку кровотечения осуществляет сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза, а, как известно, это звено гемостаза  при гемофилии не страдает. В зависимости  от выраженности дефицита коагуляционного  фактора могут возникать как  спонтанные, так и посттравматические кровотечения.

Наиболее распространенное заблуждение о гемофилии –  что больной может истечь кровью от малейшей царапины – неверно: при  гемофилии увеличивается продолжительность  кровотечения, а не его объем. Кровотечение из мелких ссадин и порезов у гемофиликов  прекращается почти так же быстро, как и у здоровых людей. Проблему составляют крупные ранения и  хирургические операции, удаление зубов, а также спонтанные внутренние кровоизлияния  в мышцы и суставы.

Кровотечения у больных  гемофилией возникают часто, легко, в разное время суток, они длительны  и обильны. Частота развития геморрагического синдрома также зависит от тяжести заболевания. Так, у больного с тяжелой формой гемофилии А частота эпизодов кровотечений может достигать значительных цифр (до 35 раз в год и более). У больных с легкой и среднетяжелой формой гемофилии А, а также у больных с гемофилией В кровотечения развиваются реже. При этом традиционные меры, применяемые для остановки кровотечения, эффекта не дают.

Гемартрозы

Кровоизлияния в суставы (гемартрозы) являются типичным, наиболее частым (70-80%) проявлением гемофилии. Самым частым источником таких кровотечений в суставе является суставная сумка. Если своевременно не провести адекватную терапию, кровотечение продолжается до тех пор, пока сустав не наполнится кровью. У маленьких детей кровоизлияния в суставы бывают редко: их частота возрастает по мере взросления ребенка, повышения его двигательной активности, возрастания нагрузки на суставы.

Чаще всего поражаются коленные (44%), локтевые (25%) и голеностопные (15%) суставы, реже – плечевые (8%), тазобедренные (5%) и мелкие суставы кистей и стоп. Позвоночник и лучезапястные суставы поражаются очень редко. У каждого больного, в зависимости от возраста и тяжести заболевания, может поражаться от 1 до 8-12 суставов.

Острое кровоизлияние  в суставы обычно развивается  без видимых причин. Гемартроз  характеризуется быстрым увеличением  сустава в объеме, резкой болезненностью, локальной гиперемией и гипертермией, напряженностью кожи над суставом (рис. 5). Функция сустава нарушается, возникает контрактура: движения в суставе становятся ограниченными, он деформируется, расширяясь и принимая неправильные формы при распрямлении конечности. Как правило, после первых кровоизлияний кровь в синовиальной полости постепенно рассасывается, функция сустава восстанавливается. Сустав, в который часто происходит кровоизлияние, был назван А. Аронстамом (А. Aronstam) «суставом-мишенью». При появлении сустава-мишени возможно прекращение воспалительных явлений, но обычно начинается медленная реакция развития артрита.

Если кровоизлияние повторяется, то при отсутствии скорой и адекватной заместительной терапии развиваются  стойкие деформирующие изменения  суставов – гемофилическая артропатия (рис. 6).

Артроз постепенно поражает капсулу, хрящ, прилегающие кости  и мягкие ткани. Синовиальная оболочка воспаляется, утолщается, ее сосуды легко  повреждаются и служат источником повторных  кровоизлияний. В дальнейшем фиброз капсулы и окружающей ткани деформирует  сустав и ограничивает его подвижность. Хрящ сустава разрушается протеолитическими  ферментами. Параллельно с дегенерацией хряща прилегающая кость становится остеопорозной, в ней образуются кисты, наполненные студенистой  жидкостью. Окружающая сустав мускулатура  атрофируется, что в еще большей  степени увеличивает нагрузку на сустав. Со временем пациенты с множественными артропатиями становятся глубокими  инвалидами. В течении патологического  процесса при гемофилической артропатии выделяют следующие формы:

– острый гемартроз (первичный, рецидивирующий);

– постгеморрагической синовиит:

• острый; 
• подострый; 
• хронический (экссудативная и адгезивная форма); 
• ревматоидный синдром; 

– деформирующий остеоартроз;

– анкилоз (фиброзный, костный).

Раннее возникновение  гемартрозов и формирование у  больных гемофилией синовиитов (острых, рецидивирующих и хронически прогрессирующих) приводит к устойчивому поражению суставных поверхностей и периартикулярных тканей, деструкции хрящей, формированию деформирующего остеоартроза, остеопороза, а в последующем и артроза.

Возрастная эволюция симптомов

Проявления гемофилии  в разные возрастные периоды имеет  свои особенности. Считается, что время  появления первых симптомов заболевания  прямо коррелирует с тяжестью гемофилии: чем раньше она проявляется, тем более выражен дефицит  фактора. Средний возраст пациентов, при котором диагностируется гемофилия, составляет 8-9 мес. при тяжелой и 20-22 мес. – при средней степени тяжести болезни.

В периоде новорожденности гемофилия может проявить себя:

• церебральными кровоизлияниями (интра-, экстракраниальными); 
• кровотечениями (из пупочного остатка, мест инъекций и др.). 

В неонатальном периоде проявляет  себя тяжелая форма гемофилии. В  этом возрасте гемофилия может быть заподозрена при развитии обширной кефалогематомы при физиологических  родах, кровотечении из пупочной ранки  после отпадения пупочного остатка, по обширным кровоизлияниям в мягкие ткани после подкожных или  внутримышечных инъекций, обрезания  крайней плоти и других манипуляций.

По степени опасности  гемофилические кровотечения у новорожденных  располагаются в следующем порядке: церебральные, ятрогенные, внутримышечные, слизистые, кожные и др. Церебральные кровотечения встречаются у 10% новорожденных, что подтверждается ультрасонографией, но только у 0,4% из них они проявляются  неврологически. Церебральные кровотечения наиболее опасны в случае, если гемофилический анамнез не установлен до родов. Частота  их в этих случаях достигает 20%. В  то же время при щадящем ведении  родов частота кровотечений достигает  только 1-4%, и чаще всего они носят экстракраниальный характер (например кефалогематома) и не представляют значительной угрозы для жизни.

Среднетяжелая и легкая формы  болезни в этом возрастном периоде  не распознаются. В то же время иногда у ребенка имеют место скрытые  кровотечения, которые проявляются  в виде серьезной анемии, требующей  заместительной терапии.

У детей раннего возраста типичными проявлениями гемофилии являются:

• гематомы; 
• кровотечения. 

В этом возрасте ребенок начинает овладевать новыми навыками, более  активно двигаться, возникает риск травматизации. Однако у детей первых трех лет жизни заболевание имеет  определенные особенности, в частности, у них крайне редко развивается  гемартроз. Тяжелая форма гемофилии  обычно проявляется на первом году жизни обширными гематомами и  необычно долгими кровотечениями. Легкая и среднетяжелая формы часто  впервые появляются при хирургических  операциях или удалении зубов  в виде длительного вторичного кровотечения.

Одним из первых и характерных  симптомов гемофилии в раннем возрасте являются кровотечения из слизистой  оболочки полости рта: довольно часто  первым проявлением заболевания  на первом году жизни может быть кровотечение при прорезывании зубов.

В то же время у больных  детей в возрасте 1,5-2 лет даже незначительные травмы сопровождаются появлением кровоподтеков на лбу, конечностях, ягодицах, а прорезывание зубов, прикусывание языка и слизистой оболочки щек, инъекции сопровождаются длительным, иногда многосуточным (порой до 2-3 недель) кровотечением.

Очень опасны кровотечения из слизистой оболочки гортани, так  как может возникнуть удушье, обусловленное  скоплением сгустков крови в верхних  дыхательных путях. Появление кровоточивости можно связать с какой-либо травмой, но нередко при тяжелых формах гемофилии наблюдаются спонтанные геморрагические проявления, причина которых не ясна. Гематомы могут быть подкожными, внутримышечными, межмышечными и др. Подкожные, межмышечные гематомы обширны, имеют тенденцию к распространению, клинически напоминают опухоли, сопровождаются «цветением» (голубой – сине-фиолетовый – бурый – золотистый цвет), рассасываются в течение 2 месяцев. Чаще всего они возникают в области плечевых суставов, груди, живота, шеи и т. д. Кровоизлияние в глазное яблоко при ушибе может в конечном итоге привести к слепоте.

В младшем детском возрасте редки кровотечения из мочевыводящих  путей, но частота и интенсивность  гематурии могут возрастать с  годами. Также редки кровотечения из пищеварительного тракта. Иногда может  возникать кровотечение в органы брюшной полости, брюшину, забрюшинную  клетчатку со сдавливанием артерий  и развитием некроза кишки.

У детей, больных гемофилией, имеются определенные особенности  психики, так как процессы возбуждения  преобладают над процессами торможения: они часто производят впечатление  шаловливых, недисциплинированных. Эти  дети обычно хрупкого телосложения, аппетит  у них снижен.

У детей более старшего возраста заболевание проявляется классически гематомами, гемартрозами, кровотечениями. Внутримышечные гематомы возникают под влиянием травмы, неловкого движения или спонтанно (обычно при тяжелых формах гемофилии). После 3 лет, когда дети начинают вести более активный образ жизни (бегать, прыгать, участвовать в подвижных играх), к гематомам и кровотечениям присоединяется один из наиболее типичных симптомов гемофилии А – гемартрозы. Рано формируется атрофия мышц конечностей. Возникает «порочный» круг: атрофия мышц – неловкость движения – вероятность травмы – рецидив кровотечения – деформация сустава – инвалидность.

В зависимости от тяжести  гемофилии клиническая картина  заболевания имеет свои особенности (табл. 1). Так, для тяжелой гемофилии характерны спонтанные кровотечения без отчетливой связи с травмой. При среднетяжелой форме кровотечения возникают при небольшой травме, имеют явный «отсроченный» характер после травмы. При легкой форме гемофилии кровотечения возникают в результате отчетливых травм, после хирургических вмешательств. Стертая, или латентная, гемофилия проявляется кровотечениями после серьезных травм или больших операций.

Таблица 1. Особенности клинической  картины гемофилии А в зависимости  от тяжести заболевания
Признаки болезни	Степени тяжести
	Легкая	Средняя	Тяжелая
Уровень фактора VIII	Более 5% (0,06-0,24 МЕ)	1-5% (0,01-0,05 МЕ)	Менее 1% (менее 0,01 МЕ)
Характер кровотечений	Во время операций, при  инвазивных процедурах, порезах	Кровоточит небольшая  ранка, гематомы при ушибах	Кровотечения от укуса  комара, спонтанные кровотечения
Частота кровотечений	При травмах	1 раз в месяц	1-2 раза в неделю
Гемартрозы	Редко	Могут быть	Обязательно

 

Осложнения

С увеличением продолжительности  жизни больных гемофилией возрастает частота развития осложнений.

Осложнения, встречающиеся  при данном заболевании, подразделяют на:

• непосредственно связанные  с геморрагиями (анемия, кровоизлияния  в жизненно важные органы, деструктивные  процессы в костях, формирование гематом  и псевдоопухолей, инфицирование  их и т. д.); 
• осложнения иммунного генеза (появление в крови больных ингибиторов фактора VIII (IX) в высоких титрах, а также ревматоидный синдром, тромбоцитопения).