Гемофилия

При выборе трансфузионных средств предпочтение отдается плазме, если у больного нет анемии. Это  объясняется тем, что многочисленные переливания крови и препаратов, приготовленных из нее, приводят к изоиммунизации, развитию ингибиторной гемофилии. Появление  ингибиторов против факторов свертывания  осложняет лечение, поскольку ингибитор  нейтрализует антигемофильный фактор, и обычная заместительная терапия  оказывается неэффективной. В этих случаях пытаются применить иммунодепрессанты. Однако положительный эффект наблюдается  не у всех больных.

Прогноз зависит  от степени тяжести заболевания, своевременности и адекватности терапии.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Классическая гемофилия, симптомы и лечение

Главная / О красоте / Болезни

Дефект свертывания, заключающийся в недостатке противогемофильного  глобулина, обнаруживается уже в  момент рождения ребенка. Следует обратить внимание на то, что недостаток фактора VIII является постоянным в течение  всей жизни больного. Общеизвестно, что тяжесть заболевания пропорциональна  количеству недостающего фактора VIII. Если недостаток последнего не очень велик, то заболевание протекает спокойно, иногда бессимптомно. Оно проявляется  только при больших травмах или  хирургических вмешательствах.  
 
В тех случаях когда уровень фактора VIII в плазме равен 30% нормы (или еще выше), время свертывания нормально. Исходя из изложенного следует считать, что диагноз гемофилии нельзя обосновывать только на указанном исследовании. Обращено также внимание на то, что кровотечения начинаются обычно при низких цифрах фактора VIII - ниже 10%. Несмотря на то, что недостаток фактора VIII не меняется в течение всей жизни, наклонность к кровотечениям у больного с возрастом уменьшается. Самые опасные кровотечения имеют место в раннем детском возрасте, в этом возрасте незначительная травма вызывает обильные кровотечения и образуются обширные кровоподтеки. С годами кровеносные сосуды ребенка делаются более стойкими, увеличивается количество подкожной клетчатки, вокруг сосудов разрастается жировая ткань, которая как бы охраняет сосуды и организм от последствий травм. Но надо иметь в виду, что дети больные гемофилией всегда подвергаются опасности травматических повреждений, и поэтому в этом возрасте гемофилия легче проявляется, чем у взрослого человека. Больной гемофилией постепенно приучается к осторожности. К сожалению, она обычно наступает в результате больших внутренних или внутрисуставных кровоизлияний.  
 
Симптомы гемофилии проявляются иногда у новорожденных. Описываются случаи тяжелых кровотечений из культи пуповины, после обрезания, после инцизии уздечки языка, после небольшой механической травмы. Следует обратить внимание на то обстоятельство, «что первое кровотечение, например из культи пуповины у новорождённого, страдающего гемофилией, начинается не раньше, чем на 4 или 5 день жизни. Этот симптом Schlossman объясняет тем, что у новорожденного начинают действовать защитные и свертывающие факторы, унаследованные то матери. Возможно, что чтим же можно объяснить и отсутствие значительных кровотечений у новорожденных во время акта родов. Маленькие дети могут дать кровотечение во время прорезывания зубов. Иногда наблюдаются обильные кровотечения из носа, языка или губ, вызванные мелкими травмами. Указанные кровотечения наступают чаще всего у грудных и маленьких детей, у старших же детей и взрослых преобладают кровотечения подкожные, внутримышечное и внутрисуставные, реже встречаются кровотечения во внутренние органы. При тяжело протекающей гемофилии могут иметь место обильные кровотечения из почек, что приводит к резкому малокровию. При почечных кровотечениях появляются боли при прохождении кровяных сгустков через мочевые пути, что вызывает подозрение на почечнокаменную болезнь.  
 
Более опасными являются подкожные и внутримышечные кровотечения, которые у детей чаще всего наблюдаются в области плечевых суставов и нижних конечностей. Поверхностные кровотечения в подкожную клетчатку сопровождаются обычно обширными кровоподтеками. Следует подчеркнуть, что при гемофилии не встречается мелких геморрагии в виде рассеянных петехий. Глубокие внутримышечные гематомы могут быть причиной столь обильной кровопотери, что иногда наступает шок. Кроме того, обычным осложнением больших кровоизлияний является сжатие нервных стволов или более крупных артерий. Crandon и сотр. описали случай ампутации нижней конечности у новорожденного с гемофилией по поводу гангрены, вызванной сжатием большой гематомой крупной артерии.  
 
Следует подчеркнуть, что глубокие гематомы не сопровождаются наружными симптомами; на месте кровоизлияния появляется резкая болезненность, повышается температура, увеличивается уровень билирубина в крови (всасывание крови).  
 
Особо опасными являются кровотечения из слизистой горла и гортани. Они могут возникнуть у детей по поводу совершенно ничтожной причины, как, например, напряжение голосовых связок во время крика или резкого кашля. Подобные кровотечения могут иногда вызвать острую непроходимость дыхательных путей, при которой необходимо произвести трахеотомию.  
 
К более редким симптомам следует отнести кровотечения в органы брюшной полости и в брюшину, а также в забрюшинную клетчатку. Симптомы, связанные с этими кровотечениями, могут напоминать различные заболевания - аппендицит, желчнокаменную болезнь, воспаление поджелудочной железы. При оценке этих симптомов возможны диагностические ошибки, ибо они всегда сопровождаются увеличенным лейкоцитозом.  
 
Может наступить во время кровоизлияния в брыжейку со сдавлением артерии и гангреной кишечной петли и симптомокомплекс так называемого острого живота.  
 
Одним из серьезных осложнений являются кровоизлияния в центральную нервную систему и прежде всего в мозг, мозжечок и мозговые ободочки. При гемофилии перечисленные симптомы встречаются гораздо реже, чем при тромбопении. Наступают они однако гораздо чаще у детей, чем у взрослых. Эти осложнения обычно ведут к смерти. Описываются неврологические симптомы, вызванные сдавлением периферических нервов гематомой.  
 
К наиболее частым и характерным симптомам гемофилии относятся внутрисуставные кровоизлияния. Очень тяжело поражаются коленные, локтевые, голеностопные, тазобедренные и плечевые суставы. Внутрисуставные кровоизлияния наступают обычно уже в детстве, когда ребенок учится ходить, они являются проявлениями тяжелой формы гемофилии. Кровоизлияния повторяются, причем рецидивы наблюдаются в суставах, ранее пораженных. Кровоизлияния сопровождаются болями, отеком и отсутствием движения в суставах. Рецидивирующие кровоизлияния в суставные полости вызывают воспаление хряща, кости и суставной сумки и приводят к стойким деформациям, как анкилоз и контрактура. Эти изменения впоследствии могут привести к стойкой инвалидности.  
 
Рентгенологические изменения. В остром периоде кровоизлияния в рентгенологической картине отмечается растяжение суставной сумки. По мере всасывания крови, в мягких тканях, окружающих сустав, начинает откладываться пигмент, содержащий железо. В более крупных суставах видны эрозии краев суставных поверхностей. В связи с разрушением суставной сумки и расширением гематомы происходит растворение хряща и костной ткани. В более позднем периоде суставные изменения могут привести к подвывихам и анкилозам, причем образуется так называемый псевдоартрит. Во многих случаях, стойкая деформация суставов является единственным наиболее бросающимся в глаза признаком гемофилии. Иногда рецидивирующие кровоизлияния в суставы отвлекают внимание больного и лечащего врача от существа заболевания.  
 
Очень характерными для гемофилии являются кровотечения после экстракции зубов. Иногда случается, что непосредственно после удаления зуба кровотечение приостанавливается в течение нескольких минут, как это бывает у здорового человека. Но в результате слабой сопротивляемости организма и непрочности сгустка при усилении венозного давления в послеэкстракционной ране, кровотечение возобновляется. Кровотечения эти могут быть обильными, иногда продолжаются от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев, доводя больного до обескровливания.  
 
При доброкачественной гемофилии и особенно при скрыто протекающей, кровотечение после экстракции зуба может быть первым симптомом этого заболевания. За последние годы, благодаря улучшению методов исследования свертываемости крови, гораздо чаще диагностируются доброкачественные и скрытые формы гемофилии. При этих последних, самопроизвольные кровоизлияния наблюдаются редко и имеют место только после травм и хирургических вмешательств. При доброкачественных формах гемофилии внутрисуставные кровоизлияния могут не происходить.  
 
В соответствии с существующими взглядами имеется взаимозависимость между уровнем фактора VIII и тяжестью болезни. Эта корреляция явно выступает при ряде реакций, связанных со свертываемостью крови. При доброкачественной и скрытой гемофилии время свертывания нормально, расход протромбина приближается к норме. В таких случаях диагностировать гемофилию можно на основе Теста генерации тромбопластина или количественного определения фактора VIII.  
 
Деление гемофилии. Учитывая клинические формы гемофилии и различные стадии ее проявления, разные авторы по разному классифицируют этот синдром. Наиболее принятым является деление на формы тяжелую, легкую и скрытую. Последняя форма не имеет существенного значения для педиатров, поскольку она проявляется в более позднем возрасте. Следует подчеркнуть, что кровотечения у гемофиликов происходят периодически, независимо от недостатка фактора VIII, причем отмечено, что одно кровотечение как бы провоцирует последующее. Возможно, что причиной последнего является местное израсходование противогемофильного глобулина, количество которого, таким образом, уменьшается и в плазме. Иногда кровотечения зависят от времени года, они чаще наблюдаются весной и осенью. Видимо, это явление связано, между прочим, с периодическими колебаниями количества протромбина, аскорбиновой кислоты, с перенесенными инфекционными заболеваниями. К факторам, вызывающим кровотечение, можно отнести состояние транзиторной сосудистой сверхчувствительности и прежде всего эмоциональные моменты.  
 
Течение гемофилии, даже тяжелых форм, характеризуется светлыми промежутками, когда нет кровотечений даже при малых, неуловимых, травмах. Иногда требуется несколько дней от момента травмы, чтобы началось кровотечение. В свете этого обстоятельства трудно объяснить причинную связь между травмой и кровотечением. В тяжелых случаях, кровотечения могут быть настолько обильными, что начинают угрожать жизни. В общем с возрастом, кровотечения уменьшаются. Наиболее опасной является тяжелая форма гемофилии в детском возрасте. Как известно из данных Birch'a, 57% детей с гемофилией умерли в течении первых пяти лет жизни, причем 35% смертей падают на первый год жизни. Все эти случаи относятся к тяжелым формам гемофилии; больные с легкими формами живут гораздо дольше. В целом, течение классической гемофилии А у детей бывает тяжелым (повторяющиеся кровотечения и кровоизлияния в суставы!), больные нуждаются в госпитальном лечении с обязательным переливанием крови.  
 
Диагноз гемофилии обосновывается на клиническом симптомокомплексе и прежде всего на лабораторных исследованиях. Повторяющиеся кровотечения (главным образом внутрисуставные), а также наличие распространенных глубоких гематом при отсутствии кожных кровоподтеков, говорит о плазматическом диатезе. Помогает диагностике, проявление этих симптомов у многих лиц мужского пола, членов одной семьи (наследственная передача болезни). Вышеприведенные клинические черты могут говорить в равной степени о наличии гемофилии А, или близкой к ней гемофилии В. Обе формы болезни одинаково передаются по наследству. Семейные анамнезы в 25-50% случаев могут быть отрицательными. Видимо это зависит от передач через женщин скрытой формы гемофилии, или возникновение гемостатических расстройств является конечным итогом мутации генов. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ГЕМОФИЛИЯ

Гемофилия— геморрагическое заболевание, вызванное наследуемым недостатком плазменных факторов свёртывания. Различают гемофилию А (недостаточность фактора свёртывания VIII) и гемофилию В (недостаточность фактора IX). Дебют заболевания наблюдают в раннем детском возрасте (чаще на первом году жизни).

Частота

·  Гемофилия А — 10/100000 мужчин

·  Гемофилия В -2/100000 мужчин

·  Рождение заболевших девочек теоретически вероятно при браке мужчины, заболевшего гемофилией, с женщиной-носителем патологического гена или, что крайне не часто, женщиной с инак-тивированной одной из половых хромосом.

Генетические аспекты

·  Гемофилия А (306700, Xq28, повреждения генов FSC)

·  Гемофилия А с сосудистыми аномалиями (306800, К) сочетается с ломкостью капилляров

·  Аутосомная гемофилия А (134500, R), вариант заболевания фон Вйллебранда, с нормальным временем кровотечения

·  Гемофилия В (болезнь Кристмаса, 306900, Xq27.1-q27.2, повреждения генов F9, HEMS}.

Тяжесть заболевания зависит  от активности факторов свёртывания в крови

·  Активность меньше 2% — тяжёлая форма гемофилии

·  Активность 2—5% — среднетяжёлое течение

·  Активность 6—25%

·  лёгкая степень гемофилии

·  Активность более 25% клинически не часто себя проявляет; возможны кровотечения при обширных травмах и операциях.

Клиническая картина

·  Характерны спонтанные или посттравматические кровотечения (наружные или внутренние, к примеру почечные)

·  У грудных малышей кровотечение возникает при обрезании, прорезывании зубов

·  Когда ребёнок начинает ходить, возможны кровоизлияния в мягкие ткани (подкожные гематомы), крупные суставы (локтевые, коленные, голеностопные)

·  Длительность кровотечений зависит от тяжести заболевания.

·  Смешанный тип кровоточивости (образование гематом и кровотечения из слизистых оболочек).

·  Поражение суставов

·  Вовлекаются крупные суставы

·  Сустав отёчный, гиперемированный, резко болезненный

·  Пункция сустава — обнаруживают жидкую кровь

·  Рецидивы гемартроза приводят к образованию хронических артритов, сопровождающихся контрактурами и приводящих к анкилозам.

Лабораторные исследования

·  Содержание факторов (V1H или IX) свёртываемости крови ниже 50%

·  ЧТВ повышено при нормальных количестве тромбоцитов и ПВ

·  Время кровотечения удлинено -более 10 мин

·  Нормализация ЧТВ при добавлении к сыворотке заболевшего нормальной плазмы.

Препараты, влияющие на результаты исследований

·  Приём аспирина может увеличить время кровотечения

·  Применение по экстренным показаниям компонентов крови (свежезамороженная плазма, криопреципитат) до постановки диагноза, приём гемостатиков, ангиопротекторов может привести к ошибочным результатам коагуляционных тестов (уровень факторов свёртывания может быть нормальным).

Специальные методы исследования

·  Рентгенография коленных суставов

·  Патоморфологическое исследование тканей сустава (не входит в перечень обязательных диагностических процедур)

·  Синовиальный гемосидероз

·  Дегенерация суставного хряща

·  Утолщение пе-риартикулярного хряща.

Дифференциальный диагноз

·  Болезнь фон Вйллебранда

·  Гиповитаминоз К (фактор IX — витамин К-зависимый)

·  Другие нарушения гемостаза — дефицит других факторов (к примеру, афибриногенемия)

·  Патология тромбоцитов (тромбоцитопения, тромбоцитопатия).

Лечение:

Тактика ведения

·  Женщин-носителей патологического гена до беременности надлежит предупредить о вероятном рождении мальчика, заболевшего гемофилией

·  При рождении мальчика в семье с отягощённой наследственностью по гемофилии со стороны матери — исследование гемостаза в первом полугодии жизни

·  При установке диагноза гемофилии больному ребёнку проводят вакцинацию против сывороточного гепатита

·  Для профилактики гемартрозов в период, когда ребёнок, больной гемофилией, начинает ходить, рекомендуют применение мягких наколенников

·  Все ЛС, в т.ч. профилактические прививки, принимают вовнутрь или вводят в/в

·  Хирургические вмешательства проводят по строгим показаниям на фоне заместительной терапии (свежезамороженная плазма, криопреципитат, продукты факторов)

·  Экстракцию зуба проводят в условиях стационара

·  Противопоказано применение ацетил-салициловой кислоты

·  Ранняя ортопедическая коррекция при хронических гемартрозах

·  Родителям заболевшего ребёнка нужно будет всегда иметь в запасе продукт дефицитного фактора. Детям с тяжёлым течением заболевания (спонтанные гемартрозы, почечные кровотечения) вероятно профилактическое введение продуктов дефицитного фактора

·  Исключить занятия физкультурой

·  Динамическое наблюдение гематолога, ортопеда. Контроль общего теста крови (выявление признаков скрытого кровотечения), биохимического (функциональные пробы печени)

·  Детям, больным гемофилией, нужно будет всегда иметь при себе паспорт гемофилика, где указан тип гемофилии, группа и Rh-принадлежность крови заболевшего и меры первой неотложной помощи.

Лечение при кровотечениях

·  Режим постельный

·  Лекарственная терапия

·  Препараты факторов (VIII или IX) в/в. Расчёт нужно будетй дозы — 1 ЕД фактора (численность фактора VIII в 1 мл плазмы) повышает его содержание в плазме пациента на 2% на кг массы тела. Период полувыведения фактора VIII — 8—12 ч, поэтому введение фактора надлежит проводить 2—3 р/сут.

·  Свежезамороженная плазма в/в из расчёта 10 мл/кг через 6 ч до остановки кровотечения.

·  Криопреципитат в/в при гемофилии А.

·  При умеренных и сильных кровотечениях, а также при подготовке к операции — протромбиновый комплекс (1 ЕД/кг комплекса повышает содержание факторов в плазме пациента на 1%). При повторных переливаниях протромбиново-го комплекса повышается вероятность тромбоза, поэтому в предоперационном периоде, как правило, содержание фактора IX в плазме повышают не до 100%, а на 30—60%, а к концентрату факторов добавляют гепарин из расчёта 5—10 ЕД на 1 мл.

·  Ангиопротекторы, гемостатики — дицинон [этамзилат], кислота аминокапроновая внутрь или в/в.

·  Глюкокортикоиды (преднизолон) при гемартрозах, почечных кровотечениях.

·  При кровотечениях из слизистых оболочек — гемостатическая губка (местно).

·  Физиотерапия — электрофорез на область поражённого сустава или гематомы с аминокапроновой кислотой № 10 с гемостатической целью, далее с лидазой № 10 (профилактика контрактур).

Осложнения терапии

·  Инфицирование вирусном гепатита и ВИЧ при использовании компонентов крови

·  Формирование ингибиторной формы гемофилии — образование в крови заболевшего ингибиторов к переливаемым факторам — делает заместительную терапию неэффективной.Осложнения заболевания. Формирование деформирующих гемартрозов, контрактур, приводящих к стойкой инвалидизации. Течение и прогноз

·  Геморрагический синдром отмечают в течение всей жизни заболевшего

·  При тяжёлом течении характерны спонтанные кровотечения

·  При лёгком течении длительность жизни не уменьшена

·  Смертность при гемофилии увеличивается за счёт неостанавливающихся тяжёлых кровотечений при операциях, травмах. Профилактика. Генетическое консультирование.

Синонимы

·  Гемофилия А — классическая гемофилия

·  Гемофилия В — болезнь КрйстмасаСм. также Пурпура идиопатическая тромбоцитопеническая, Пурпура Шёнлайна-Геноха, Болезнь фон Вйшебранда, Недостаточность плазменных факторов свёртывания, Тромбоцитопения, Тромбоцитопатия

МКБ

·  D66 Наследственный дефицит фактора VIII

·  D67 Наследственный дефицит фактора IX MIM

·  134500 Аутосомная гемофилия А

·  306700 Гемофилия А

·  306800 Гемофилия А с сосудистыми аномалиями

·  306900 Гемофилия ВЛитература. Veltkamp JJ, Van Tilburg NH: 'Autosomal haemophilia': a variant of von Willebrand's disease. Brit. J. Haemal. 26: 141—152, 1974

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Гемофилии – группа заболеваний, возникновение геморрагического синдрома при которых обусловлено дефицитом факторов свертывания, т. е. патологией вторичного (коагуляционного) звена гемостаза.

Среди них выделяют:

• наследственные: 

– гемофилия А (классическая, дефицит фактора VIII);

– гемофилия В (болезнь  Кристмаса, дефицит фактора IX);

• приобретенные формы  гемофилии. 

Дефицит фактора ХI (болезнь  Розенталя), ранее выделяемый как  гемофилия С, сейчас отнесен к  группе редких коагулопатий.

Приобретенные формы гемофилии  у детей встречаются крайне редко  и развиваются, как правило, при  появлении антител к факторам свертывания при аутоиммунных и  миелопролиферативных заболеваниях.

Гемофилии А и В входят в группу геморрагических диатезов и являются наследственными коагулопатиями. Это рецессивно наследуемые, сцепленные с полом (Х-хромосомой) заболевания, характеризующиеся резко замедленной свертываемостью крови и повышенной кровоточивостью из-за недостаточности коагуляционной активности VIII или IX плазменных факторов свертывания крови.

В МКБ-10 они соответственно имеют следующие шифры и обозначения: D66 Наследственный дефицит фактора VIII; D67 Наследственный дефицит фактора IX.

История. Гемофилия относится к числу заболеваний, известных с очень давних времен. Первые из известных описаний симптомов, похожих на проявления гемофилии, были сделаны на иврите еще в ІІ ст. до н. э. Примечательно, что библейские мудрецы, благодаря традиции скрупулезного слежения за родословными, проникли в сущность гемофилии глубже, чем медики и биологи начала ХХ в. Так, гемофилия как наследственное заболевание была описана еще в Талмуде в V ст. н. э., где приводится описание случаев смерти мальчиков от ритуального обрезания. В одном из трактатов Вавилонского Талмуда сообщалось о четырех сестрах из Сефориса, три из которых потеряли сыновей после проведения ритуала обрезания, четвертая же из сестер пошла к рабби Симеону, сыну Гамалиэля, и тот сказал ей: «Откажись от обрезания, потому что есть семьи, у которых кровь жидкая, тогда как в других семьях она свертывается». В результате этого составители Талмуда дают четкие рекомендации (фактически формулируют противопоказания): «Смерть от кровотечения освобождает от обрезания всех родных братьев умершего мальчика, а также его двоюродных братьев, но только по женской линии, а не по мужской».

Подробное описание гемофилии  сделано Джоном Конрадом Отто, исследователем из Филадельфии. В 1803 г. он опубликовал свою научную работу на тему повышенной кровоточивости. Детально изучая генеалогию одной из семей, Отто сделал вывод о наследственной склонности к повышенной кровоточивости у мальчиков. В последующем знаменитый ученый Иоганн Лукас Шенлейн назвал эту болезнь «геморрафилия», что в переводе с латинского означает «склонность к кровотечению». Предполагается, что студенты, слушавшие лекции Шенлейна, «окрестили» болезнь более благозвучным, но ничего не выражающим названием «гемофилия». Однако, все же, общепризнанным является мнение, что термин «гемофилия» был предложен в 1828 г. Ф. Хопффом. Как самостоятельное заболевание гемофилия была описана лишь в 1874 г. В. Фордайсом. В России подробное описание этой болезни принадлежит приват-доценту Московского университета А.П. Полетаеву, который в 1913 г. в книге «Геморрагические болезни» описал особенности ее наследования и клиническую симптоматику.