Дневник производственной практики в должности помощника врача

Диагноз: Острый двухсторонний аднексит.

Лечение: Диета.

постельный режим.

кальция хлорид (1%-200 ml, внутривенно, капельно, 1 раз в сутки).

натрия тиосульфат(30%-10 ml, по 10 мл внутривенно, медленно 1 раз в сутки.)

цифран(N 30, по 1 таблетке 2 раза в день.)

Подпись руководителя практики (от ЛПУ)______________

1 августа  2012г.

Присутствовал на утренней врачебной конференции в гинекологическом отделении.

Принимал участие в  обходе больных 3 и 14 палат.

 

Больная Ягоровас А.В. 1932г.р. Жалобы при поступлении на чувство инородного тела в области вульвы, частое мочеиспускание. На момент курации больная жалоб не предъявляла. История заболевания: больна около 10 лет, когда впервые появилось чувство инородного тела в области вульвы. Обращалась за медицинской помощью, 2 раза вставляли влагалищные кольца. С 2003г. выпадение матки и влагалища выражены более сильно, влагалищные кольца не эффективны, появилась декубитальная язва.  Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы бледные с желтоватым оттенком. Оволосение по мужскому типу, равномерное. Видимые слизистые желтоватые, влажные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Границы печени в норме. Нижний край эластичный, острый, безболезненный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=16/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС=80/мин. АД=140/90 мм рт. ст. Гинекологическое исследование: половая щель зияет, ножки m. levator ani разошлись, шейка с декубитальной язвой; имеется влагалищная грыжа, содержимым её является матка – небольших размеров, безболезненная; придатки не увеличены; выделения скудные, водянистые(жидкие), беловатого цвета, без запаха. Результаты лабораторного обследования: в ОАК – небольшой лейкоцитоз (7,5х 109/л) и увеличение СОЭ(22 мм/л); в ОАМ – слабо- мутная, белок 0,033%, лейкоциты 10-12, эритроциты 20-22, слизь +.

Диагноз: Полное выпадение внутренних половых органов. Декубитальная язва. Несостоятельность мышц тазового дна.

Лечение: 1. Постельный режим.  
2. Общеукрепляющая терапия (панангин, рибоксин).  
3. Интраоперационно введение антибиотика (цефазолин) для профилактики ос-ложнений.  
4. Лечебная гимнастика – упражнения на укрепление мышечно-связочного аппарата тазового дна и брюшного пресса.  
5. Данной больной показана операция: трансвагинальная экстирпация матки без придатков в сочетании с срединной кольпорафией и леватороперинеопла-стикой.

 

Подпись руководителя практики (от ЛПУ)______________

 

2 августа  2012г.

Присутствовал на утренней врачебной конференции в гинекологическом отделении.

Принимал участие в  обходе больных 3 и 14 палат.

 

Больная Нуждина Г.П. 1976 г.р. Жалобы на нерегулярные менструации, прибавку в весе 25 кг за последний год, невозможность забеременеть при регулярной половой жизни. История заболевания: Считает себя больной с 18 лет, когда после перенесенной гонореи развилось воспаление придатков. При аппендэктомии произведена правосторонняя сальпингэктомия. С 20 лет обратила внимание на то, что забеременеть не может при регулярной половой жизни при отсутствии контрацепции. Больная отмечает значительные колебания массы тела. За последний год поправилась на 25 кг. Связывает это с алиментарным фактором. Больная поступила в стационар для уточнения диагноза и удаления кисты яичника, выявленной на ультразвуковом исследовании. Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Язык влажный, чистый. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=19/мин. При аускультации – тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, расщепления тонов не выявлено. ЧСС=82/мин. АД=120/80 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный. Границы  печени в норме. Нижний край эластичный, острый, безболезненный. Физиологические  отправления в норме. Гинекологическое исследование:

наружные половые органы развиты правильно. Зев не рожавшей. Влагалище свободно. Цервикальный канал закрыт. Шейка матки цилиндрическая. Матка нормальных размеров, плотная, ограниченно подвижная. Левые и правые придатки: четко не пальпируются из-за толщины передней брюшной стенки.

Диагноз: Дермоидная киста левого яичника, спаечный процесс в малом тазу, бесплодие, ожирение 2 степени. 

Лечение: лапаротомия, рассечение спаек, удаление дермоидной кисты левого яичника, левосторонняя сальпингостомия, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде назначена антибактериальная терапия.

 

Подпись руководителя практики (от ЛПУ)______________

 

3 августа  2012г.

Присутствовал на утренней врачебной конференции в гинекологическом отделении.

Принимал участие в  обходе больных 3 и 14 палат.

 

Больная Мухамеджанова Ф.Р. 1982 г.р. Жалобы на острую, резкую, внезапно возникнувшую боль внизу живота, больше справа, иррадиирующие в прямую кишку. История заболевания: Считает себя больной с 17 ноября остро, когда на фоне рабочей нагрузки появилась резкая нестерпимая боль в низу живота, больше справа, с иррадиацией в прямую кишку. Больная была доставлена Скорой медицинской помощью в гинекологическое отделение, где ей было проведено оперативное вмешательство по поводу обнаруженного состояния. Объективно: состояние больной удовлетворительное, положение активное,  сознание ясное. Кожа бледно - розовая, нормальной  влажности. Тип оволосения женский. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=18/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологических ритмов нет. Пульс 80 уд/мин. АД=120/70 мм рт. ст. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом. Живот мягкий, безболезненный. Границы печени в норме. Нижний край эластичный, острый, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Гинекологическое исследование: Наружные половые органы  развиты правильно. Слизистая оболочка влагалища розовая, влагалище емкое, рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрическая. Тело матки наклонено кпереди, обычной формы и величины. Девиация за шейку болезненна.  Зев щелевидный. Придатки: справа определяется образование диаметром 6 см, болезненное, эластичной консистенции; слева: не определяются, безболезненны. Своды укорочены, болезненны, параметрия свободная. Результаты обследования: анализ крови без патологических изменений, анализ мочи в пределах нормы, ЭКГ без патологии, исследование мазков патологии не выявило, УЗИ органов малого таза – наличие небольшого количества свободной жидкости в брюшной полости(в пазадиматочном пространстве).

Диагноз: Апоплексия правого яичника.

Лечение:   

1. Оперативное: Лапаротомия. Резекция  правого яичника, рассечение спаек.

2. Режим постельный первые 2 дня,  затем палатный.

3. Диета: №15.

4.Общее медикаментозное лечение.

• Tab.Ketonal 100 mg № 20 В/м 3 раза в сутки.
• Cefotaximi 1,0 №21 В/м через каждые 12 часов по 1,5г.
• Dimedroli 1% 1 ml. В/в капельно 1 р/сут.
• Metrogili 500 mg.В/в капельно 500 мг 3 р/сут, через 8 часов.

5. Физиолечение: Электрофорез на низ живота.

6. Для повышения резистентности макроорганизма - биогенные стимуляторы: ФИБС,  поливитамины.

 

Подпись руководителя практики (от ЛПУ)______________

4 августа  2012г.

Присутствовал на утренней врачебной конференции в гинекологическом отделении.

Принимал участие в  обходе больных 3 и 14 палат.

 

Больная Петрова 1986г.р. жалобы на: постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота, на нарушение менструального цикла, на маточное кровотечение.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы телесного  цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Видимые слизистые  розовые, влажные, чистые. Язык обычных  размеров, влажный, чистый, сосочки  выражены. Осанка правильная, походка  без особенностей. Сердечно-сосудистая система: Пульс симметричный, частотой 76 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 110/60 мм.рт.ст. Дыхательная система: Дыхание везикулярное. 
Пищеварительная система: Живот умеренно-болезненный в гипогастральной области. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Гинекологический осмотр: Шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером 3,5 см. Тело матки нормальных размеров, мягкое, безболезненное, расположено по центру. Слева пальпируется увеличенный эластический яичник. Справа утолщенные, болезненные придатки. Своды влагалища глубокие, безболезненные.

Диагноз: Обострение хронического сальпингоофорита. Нарушение менструального цикла - метроррагия. Эктопия шейки матки.

 

Подпись руководителя практики (от ЛПУ)______________

 

6 августа  2012г.

Присутствовал на утренней врачебной конференции в гинекологическом отделении.

Принимал участие в  обходе больных 3 и 14 палат.

 

Больная Ушакова О.В. 1990 г.р. жалобы на боли внизу  живота  тянущего

характера, средней интенсивности, с иррадиацией на область правогобедра, в прямую кишку; резь при мочеиспускании; повышение температуры тела до 37,2 С; слабость, снижение аппетита, повышенную утомляемость. История заболевания: Больной себя считает с февраля 1998 года, когда впервые после длительного переохлаждения появилась боль в правой подвздошной области тянущего характера.  Боль иррадиировала на область правого бедра, в область прямой кишки. Во время мочеиспускания появились рези. Больная принимала препараты аналгин, бактрим. Указанные препараты способствовали затиханию болевого синдрома.  Но под влиянием постоянно действующего переохлаждения (работала на улице)  болевые ощущения  возникли вновь.  Больная обратилась в женскую консультацию, откуда и была направлена на дальнейшее обследование и лечение в стационар. Объективно: Состояние больной удовлетворительное, положение активное,  сознание ясное. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Тип оволосения женский. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологических ритмов нет. ЧСС=74/мин. АД=110/70 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Границы печени в норме. Нижний край эластичный, острый, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Гинекологическое исследование: Наружные половые органы  развиты правильно. Шейка матки цилиндрическая. Матка в anteflexio-versio, слегка больше нормы, чувствительна при пальпации. Смещение за шейку малоболезненно.  Зев закрыт.  Справа  чувствительность  яичника чуть больше  нормы.  Слева область придатков безболезненна.  Своды глубокие.

Диагноз: Правосторонний оофорит. Острое течение.

Лечение:

1. Режим постельный
2. Диета: №15.
3. Антибактериальное лечение - АБ группы  пеницилинов,  гентамицин, канамицин, линкомицин
4. Дезинтоксикационная терапия
5. супрастин
6. Для повышения резистентности макроорганизма - биогенные стимуляторы: ФИБС, алоэ, поливитамины, аутогемотерапия
7. ФТЛ- процедуры:  озокеритовые аппликации, на область промежности- электрофорез, УВЧ-терапия.

 

Подпись руководителя практики (от ЛПУ)______________

 

7 августа  2012г.

Присутствовал на утренней врачебной конференции в гинекологическом отделении.

Принимал участие в  обходе больных 3 и 14 палат.

 

Больная  Самсонова М.Е. 1942 г.р. жалобы на постоянные боли тянущего характера  в нижних отделах живота. История заболевания: Женщина считает себя больной с весны 2003 года, когда впервые отмечает появление постоянных болей тянущего характера в нижних отделах живота и невозможность наклониться. Объективно: Состояние больной удовлетворительное, положение активное,  сознание ясное. Кожные покровы бледные, чистые, эластичные, умеренной влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=16/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Патологические шумы не прослушиваются. ЧСС=76/мин. АД=140/90 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, умеренно болезненный над образованием мягкоэластической консистенции верхний полюс которого расположен у пупка. Границы печени в норме. Физиологические отправления в норме. Гинекологическое исследование: Перед маткой пальпируется неподвижное образование мягкоэластической консистенции, размерами до 19-20 недель беременности, слегка болезненное при пальпации в области верхнего полюса. УЗИ. Заключение: Цистаденома гигантских размеров левого яичника.

Диагноз: Доброкачественное новообразование левого яичника (цистаденома левого яичника гигантских размеров).

Лечение: экстерпация матки с придатками. Гентамицина Сульфат – 0,08 г, 3 раза в день, внутримышечно. Лизиноприл - по ½ таблетки 1 раз в день. Ибупрофен - по 2 таб.  3 раза в день. Феназепам - по 1 таб. 1 раз в день, на ночь.

 

Подпись руководителя практики (от ЛПУ)______________

 

 

 

 

 

 

ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ УМЕНИЙ И НАВЫКОВ

 

№	Наименование работы	Выполненный    объем
Акушерское отделение
1	Обработка пупочной ранки новорожденного ребёнка. Пеленание новорождённых и детей первых месяцев жизни
2	Пеленание новорождённых и детей первых месяцев жизни
3	Антропометрия новорожденных
4	Утренний туалет новорожденных и детей первых месяцев жизни
5	Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар и Сильвермана
6	Определение доношенности новорожденного
7	Катетеризация мочевого пузыря.	5
8	Влагалищные спринцевания, тампоны  и ванночки	8
9	Взятие мазков на флору	4
10	Наружное акушерское исследование беременной и роженицы
11	Влагалищное исследование	4
Хирургическое отделение
12	Ректальное исследование	1
13	Плевральная пункция	2
14	Наложение транспортной шины	7
15	Наложение гипсовой лангеты	7
16	Наложение повязок	16
17	Зондирование и промывание желудка	8
18	Определения группы крови, Rh-фактора, переливания крови	5
19	Укомплектовать набор для трахеостомии	8
20	Удаление инородных тел с конъюктивы и роговицы с помощью ватного тампона.	6
Терапевтическое (педиатрическое) отделение
21	Проведение постурального дренажа бронхов	1
22	Регистрация и расшифровка ЭКГ	5
23	Непрямой массаж сердца
24	Искусственная вентиляция лёгких
25	Парентеральное введение лекарственных средств	133
26	Подкожное введение лекарственных средств	22
27	Внутрикожное  введение лекарственных средств;	12
28	Внутримышечное введение лекарственных средств;	73
29	Внутривенное введение лекарственных средств	26
30	Подготовка больного к рентгеновскому и УЗИ - исследованию желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей.	11
31	Подготовка больного к эндоскопическому исследованию желудочно-кишечного тракта и органов дыхания	13
32	Подготовка больного к интрагастральной рН - метрии.	7
33	Подготовка больного к плевральной пункции	1
34	Подготовка больного к желудочному зондированию	9
35	Подготовка больного к ЭКГ	5
36	Клизмы (сифонные, очистительные, масляные, гипертонические)	3
37	Венепункция и венесекция	26