Чувствительность. Физиология чувствительности

Очаги, расположенные выше, — в самой коре, — могут поражать чувствующие центры и давать расстройства чувствительности в одной ноге, руке и т. д.

Ввиду того, что чувствующие  центры: 1) не резко разграничены — они заходят один за другой как черепицы и 2) заходят в область соответствующих двигательных центров, — кортикальным расстройствам чувствительности свойственны некоторые особенности.

Они, во-первых, совпадают  в смысле локализации с параличом — в руке, например, имеются кортикальный паралич и анестезия, и во-вторых, степень их не особенно значительна.

Что касается характера  церебральных расстройств чувствительности, то анестезии обычно носят смешанный характер. Частичные анестезтии наблюдаются редко и относятся, по-видимому, главным образом к глубокой чувствительности.

При корковых анестезиях часто наблюдается расстройство стереогностического чувства.

Церебральные явления  раздражения наблюдаются главным  образом при очагах в зрительном бугре. В этих случаях болит вся  сторона тела, противоположная очагу, или отдельные ее части; явление это называется гемиалгией (hemialgia).

Боль носит своеобразно  жгучий характер, отличается необычной  стойкостью, может продолжаться десятки  лет, почти не уступает действию обычных  протнвоневралгических средств.

При поражении других отделов большого мозга явления раздражения наблюдаются гораздо реже и носят случайный, эпизодический характер.

 

3. Стволовые расстройства чувствительности. Прежде чем перейти к спинальным расстройствам, необходимо сказать несколько слов о тех распределениях анестезии, которые возникают при поражении нижней половины мозгового ствола — продолговатого мозга и дистальных отделов Варолиева моста (рис. 17)..

Это так называемая перекрестная, или альтернирующая, гемианестезия (hemianaesthesia alternans) .

Распределение ее таково: анестезированными оказываются одна половина лица и противоположная половина тела — например левая половина лица и вся правая половина тела, начиная с шеи и вниз до всей ноги включительно. Часто эта анестезия бывает диссоциированной, т. е. дело идет о поражении болевой и термической чувствительности при сохранности тактильной.

Механизм происхождения  альтернирующей гемианестезии таков.

Через весь боковой отдел  продолговатого мозга и нижней части  Варолиева моста тянется нисходящий корешок тройничного нерва, заведующего чувствительностью одной половины лица (рис. 18 — 19).

Если очаг будет расположен в этих отделах, он разрушит этот корешок, в результате чего получится анестезия лица на стороне очага. Но в тех же боковых отделах проходит tractus splno-thalamicus. Это — 2-й нейрон пути для болевой и термической чувствительности. Он, как вы знаете, уже совершил перекрест в спинном мозгу и, следовательно, на уровне мозгового ствола несет волокна от противоположной половины юла (за исключением лица).

Ввиду близкого соседст.ва tr. spino-thalamicus может попасть в очаг вместе с нисходящим корешком тройничного нерва, и тогда к анестезии лица присоединится диссоциированная анестезия противоположной стороны тела.

4. Опинальные расстройства чувствительности. Об основном типе-распределения спинальных расстройств чувствительности уже говорилось: это параанестезия.

 

 

Рис. 17. Hemianaesthesia alternans.

 

Верхняя ее граница может  стоять на разных уровнях в зависимости  от высоты очага. Это обстоятельство играет важную роль в тех случаях, когда почему-нибудь нужно точно определить локализацию процесса, — поставить так называемый сегментный диагноз. Так бывает, например, при опухолях позвоночного канала, сдавливающих спинной мозг и вызывающих параплегию и параанестезию. Для того чтобы хирург мог удалить опухоль, ему необходимо указать, на высоте какого сегмента спинного мозга она расположена, т. е. нужен топический, или сегментный, диагноз. Для постановки последнего очень важно определение верхней границы параанестезии (рис. 20 — 21).

 

 

Рис. 18. Схема, объясняющая происхождение  hemianaesthesia alternans (очаг в мосту). Клиника на стороне поражения — анестезия лица, на противоположной стороне — расстройство всех видов чувствительности.

 

Границы каждого сегмента вы найдете в любом учебнике анатомии нервной системы, сейчас же я рекомендую запомнить несколько таких уровней, которые могут служить как бы опознавательными линиями.

 

Линия пахового сгиба	12-й	грудной	сегмент
Пупковая линия	10-й	грудной	сегмент
Подложечная линия	7-й	грудной	сегмент
Межсосковая линия (у мужчины)	4-й	грудной	сегмент

 

Такой тип распределения  анестезий наблюдается при поперечных поражениях спинного мозга, носящих сплошной характер. Но кроме таких трансверзалъных процессов клиника нервных болезней знает еще поражения серого вещества в отдельности — по крайней мере в известных стадиях болезни. Это бывает или при особой болезпи, называемой сирингомиелией, или при кровоизлияниях в спинной мозг — гематомиелии, — реже при других процессах.

 

 

Рис. 19. Схема, объясняющая происхождение  hemianaesthesia alternans (очаг в продолговатом мозгу). Клиника: на стороне поражения — анестезия лица, на противоположной стороне — диссоциированное расстройство чувствительности.

 

В этих случаях распределение  анестезии носит двоякий характер:

1) корешковый и 2) метамерный.

О корешковом распределении уже говорилось вкратце и будет говориться подробнее, поэтому нужно сейчас остановиться на метамерных анестезиях. При этом типе распределения оказывается нечувствительным сегмент конечности, например вся кисть с пальцами и нижняя половина предплечья. Верхняя граница анестезии резко очерчена линией, перпендикулярной к длинной оси конечности. По такой линии обыкновенно производят ампутацию конечности, откуда еще одно название — ампутационный тип анестезии. Такой тип анестезии также сравнивают с перчаткой — «анестезия в виде перчатки».

 

 

Рис. 20. Таблица распределения расстройств  чувствительности при поражении  различных спинномозговых сегментов.

 

 

Рис. 21. Таблица распределения расстройств чувствительности при поражении различных спинномозговых сегментов

 

 

На ноге это будет  уже «анестезия в виде чулка», более  или менее длинного.

Характер спинальных анестезий отличается большим разнообразием. Сплошные, трансверзальные процессы дают обыкновенно поражение всех видов чувствительности — поверхностной и глубокой.

Поражения серого вещества разрушают пути болевой и термической  чувствительности, совершающие здесь свой перекрест, в результате чего возникают характерные диссоциированные анестезии. Это, как вам уже известно, выражается в поражении болевой и термической чувствительности при сохранении или очень слабом расстройстве тактильного чувства.

Особенно разнообразны бывают расстройства термической чувствительности. Здесь можно наблюдать и увеличение до многих градусов того интервала температур, который впервые различается больным; здесь бывает и понижение способности ощущать оба вида термических впечатлений — тепло и холод: наблюдается расстройство восприятия только чего-нибудь одного — либо тепла, либо холода. Иногда встречается так называемое извращение термического чувства: теплое и холодное смешивается, оба раздражителя вызывают одно и то же ощущение — например и теплый и холодный цилиндры дают ощущение только теплого или только холодного; тактильные раздражения вызывают термические ощущения.

Иногда сказывается  роль суммирования ряда раздражении: термический раздражитель с большой поверхностью правильно оценивается, а с малой — не ощущается.

Явления раздражения при спинальных процессах очень обычны, но болышая их часть относится, по всей вероятности, на счет раздражения корешков изменениями в мозговых оболочках, без чего редко обходятся спинальные процессы. В чистых случаях без участия оболочек эти явления уже гораздо реже, но все-таки возможны. Это — боли разного рода, гиперестезии, парестезии и те иллюзии со стороны глубокой чувствительности, о которых я уже говорил.

Симптомокомплекс Броун-Секара. чтобы покончить со спинным мозгом, я должен сказать несколько слов о той картине, которая известна под названием паралича или симптомокомплекса Броун-Секара.

Дело идет о повреждении  одной половины спинного мозга — правой или левой; для уяснения схематической картины лучше всего представлять себе это повреждение в виде перерезки ножом.

Если эту перерезку  представить себе в таком отвлечённо-чистом виде, как, например, математики представляют себе плоскость, линию и т. д., то можно  теоретически построить ту картину, которая разовьется в этом случае. На стороне перерезки получится: 1) паралич — ноги или ноги и руки, смотря по высоте перерезки, — в зависимости от разрушения пирамиды;

2) расстройство глубокой и тактильной чувствительности вследствие разрушения заднего столба. Разрушение мозжечковых систем покроется симптомами со стороны заднего столба.

На противоположной  стороне получится болевая и  термическая анестезия вследствие разрушения перекрещенного tr. spino-thalamicus (рис. 22).

Такая схематически чистая картина получается редко; чаще всего  наблюдаются паралич на стороне  очага я диссоциированная анестезия на противоположной стороне.

Много нескончаемых споров вызвала наблюдающаяся иногда тактильная гипестезия на противоположной стороне и гиперестезия на стороне перерезки. Вероятно во всех этих уклонениях от теоретического типа играет роль то, что процесс никогда не носит характера математически точной перерезки, что вокруг очага развивается зона реактивного отека, воспаления, мелких точечных кровоизлияний и т. п., а при опухолях и инфекционных гранулемах имеет место общее сдавление спинного .мозга, воспаление оболочек и т. д.

 

 

Рис. 22. Броун-Секаровский  паралич. Клиника: на стороне повреждения: 1) паралич, 2) расстройство глубокой и тактильной чувствительности; на противоположной стороне — диссоциированное расстройство чувствительности.

 

5. Корешковые расстройства чувствительности. О типе распределения корешковых расстройств чувствительности я уже вкратце говорил. Нужно теперь добавить, что корешковая иннервация до сих пор еще не изучена вполне точно, и поэтому в целом ряде кожных территорий мы не знаем границ отдельных корешков.

Встречаясь в таких  мостах с анестезией, нам приходится проделывать двоякий процесс: 1) исключать поражение периферического нерва — это бывает сравнительно нетрудно, так как карта распределения периферических нервов изучена хорошо, 2) устанавливать общий план корешковой иннервации: полосы вдоль конечности с наклонностью к спиральному обвиванию ее. Чаще всего приходится иметь дело с поражением нескольких соседних корешков: поражение одного корешка, как правило, не дает ясно выраженной анестетичной территории, так как выше и нижележащий корешки заходят своими иннервационными зонами, как черепицы, на средний корешок.

На туловище корешковые расстройства имеют вид поясов, если корешки поражены с двух сторон, и полупоясов, если поражение одностороннее.

Очень часто процесс, локализуясь в корешке, повреждает не все его волокна, а только часть  их. В таких случаях очертания  территории с расстроенной чувствительностью имеют своеобразный вид: это или округлые участки — «бляшки» — анестезии, гиперестезии и т. п., — или неправильной формы вытянутые полоски, лежащие в пределах иннервационной зоны какого-нибудь корешка, но не совпадающие с ней..

Такие очертания расстройств  чувствительности являются, например, классическим симптомом сухотки, спинного мозга, особенно начальных ее стадий. Там есть даже излюбленные места, где периодически то появляются, то исчезают эти бляшки гиперестезии или, наоборот, гипестезии: участки вокруг сосков, на животе — по обеим сторонам средней линии, на передней поверхности бедер, на лопатках, на ягодицах.

Что касается характера  корешковых расстройств чувствительности, то при явлениях выпадения дело идет обыкновенно о понижении всех видов чувствительности, редко о глубоких анестезиях Парциальные анестезии вряд ли наблюдаются, кроме как в виде клинических редкостей.

Явления раздражения  в виде болей, гиперестезии, а также  парестезии разного рода представляют явление настолько частое, что вряд ли можно представить без них какой-нибудь корешковый процесс. На туловище очень обычно чувство стягивания как бы тугим поясом или сжимания обручем. При сухотке спинного мозга, являющейся по преимуществу страданием корешков, этот вид корешковых симптомов — чувство пояса» — принадлежит к наиболее старинным симптомам.

Иногда раздражение  спинальных корешков дает сильнейшие невралгические боли — картину межреберной невралгии.

В конечностях это  также сказывается, картиной невралгических болей (корешковый ишиас, невралгии плечевого сплетения) или парестезиями, или, что чаще всего бывает, тем и другим одновременно.