Чувствительность. Физиология чувствительности

При воспалении седалищного нерва можно вызвать появление боли следующим приемом: больной лежит спокойно на спине с вытянутыми ногами, врач же берет больную ногу за голень возле щиколотки и поднимает ее кверху, т. е. сгибает в тазу, не сгибая в колене. Вследствие натяжения седалищного нерва при этом возникает боль по задней поверхности ноги; явление это ввиду его большого постоянства, получило название «симптома Лязега» (Lasegue).

При воспалении позвоночника — спондилите — боль в пораженном участке возникает в том случае, если мы надавим больному на плечи или на темя головы. Механизм явления совершенно понятен: при этом происходит сжимание всех позвонков, в том числе и больных. Ввиду большого постоянства этого симптома вызывание его сделалось одним из диагностических приемов при определении спондилита.

При невралгиях очень  часто можно наблюдать болезненность  при надавливании на некоторые точки; большей частью это те места, где веточки больного нерва прободают фасции или мышцы, перегибаются через края костных отверстий или лежат близко к кости. Например при невралгии тройничного нерва одной из таких точек является incisura supraorbitalis, через которую перегибается верхняя ветвь этого нерва; надавливание паль цем на эту точку обычно вызывает более или менее живую боль. Эти болезненные точки получили свое особое название — «точки Валлэ»; им принято присваивать значение одного из симптомов невралгии.

Боль иногда сопровождается различными побочными симптомами. Последние  хотя и не вытекают непосредственно  из самого факта боли и не являются ее непременным следствием, однако механизм их, вероятно, близко соприкасается с механизмом боли. Поэтому такие симптомы, где они есть, могут с известным правом приобретать характер объективных признаков боли, что иногда имеет немаловажное значение в судебно-медицинской практике.

Так, в сильно болящих  местах иногда развиваются вазомоторные расстройства — покраснение, легкая отечность. Иногда приступ болей сопутствуется секреторными расстройствами: при невралгиях тройничного нерва, например, нередко бывает сильное слезотечение или усиленное выделение носовой слизи.

Рефлексы под влиянием длительных болей могут изменять свой характер: так, например продолжительные боли в ноге иногда дают заметное повышение сухожильных рефлексов в ней.

При сильных болях наблюдается еще одно явление, называемое иррадищией боли. Оно состоит в том, что боль, первоначально занимающая район какого-нибудь пораженного нерва, переходит в дальнейшем на соседние области, снабжаемые здоровым нервом. Например не особенно редко при невралгии тройничного нерва появляется боль и в области затылочного нерва. Механизм иррадиации, по-видимому, надо представлять себе в следующем виде: всякое болевое раздражение, идущее с периферии, передается па соответствующие центральные образования, чем и обусловливается правильная локализация боли. Но при большой интенсивности и продолжительности боли приходят в состояние возбуждения и соседние образования, чему способствует наличность анатомических связей. А центральные чувствующие аппараты свое раздражение проецируют на периферию, в соответствующий участок, который вследствие этого также войдет в категорию мест, ощущающих боль.

Боль, так же как и  гиперестезия, является наиболее типичным симптомом раздражения. Взгляд на нее как па один из возможных признаков выпадения, о чем я уже бегло упоминал, больше оригинален, чем убедителен. Вероятно раздражение относится главным образом к проводящим путям болевой чувствительности. Спорным остается вопрос, может ли ирритация других путей, например путей термической или тактильной чувствительности, давить боль.

4. Дизестезия.

Под этим названием подразумеваются  качественные изменения чувствительности — потеря обычного в норме известного соответствия между объективным раздражением и его субъективной оценкой.

Так, например, иногда больному при ощупывании предметы кажутся  больше, чем на самом деле, — так называемая macroaesthesia.

Иногда внешнее раздражение  ощущается правильно, но не там, где  оно нанесено на самом деле, а в симметричной противоположной стороне: например укол в правое бедро ощущается в левом. Это так называемая allocheiria.

Иногда одно прикосновение  ощущается как несколько — polyaesthesia.

При поражении проводников  термической чувствительности иногда наблюдается странное извращение чувства — холодное кажется горячим или наоборот. Иногда болевые впечатления подвергаются своеобразному расчленению: при уколе больной сначала чувствует простое прикосновение, а немного спустя — боль.

Сравнительно нередко  при спинной сухотке наблюдается замедление проводимости болевого чувства: вы наносите довольно сильный укол, но больной совершенно не реагирует на него. И после того как вы, подумавши, приходите к заключению, что здесь имеется глубокая анестезия, и собираетесь путем новых уколов выяснить ее границы, больной неожиданно почувствовал боль.

Во всех этих дизестезиях  дело идет о неправильной оценке внешнего раздражения.

Есть еще одно очень  частое расстройство чувствительности, которое относят в группу дизестезий, хотя при нем внешнего раздражения — по крайней мере видимою — нет. Это так называемые парестезии. Они очень разнообразны, но суть их состоит в том, что больной испытывает какие-нибудь ненормальные ощущения в разных частях тела. Например он в коже где-нибудь испытывает такое ощущение, как будто там «ползают мурашки». Или в ногах такое ощущение, как будто они «отсижены». Или это чувство холода в конечностях, чувство тяжести, «онемение», покалывание, «как будто песок под кожей» и т. д.

Механизм дизестезий мало выяснен, и относить их без оговорки в группу явлений раздражения преждевременно. И кроме того часто бывает трудно даже приблизительно представить себе, на счет раздражения каких именно систем относить те или иные дизестезий.

 

Патология глубокой чувствительности.

 

В расстройствах глубокой чувствительности также надо различать явления выпадения и явления раздражения.

 

1. Явления выпадения. Я уже указывал при разборе физиологии глубокой чувствительности, что состояние се играет громадную роль в координации движений, правильном, гармоническом и целесообразном их сочетании. Благодаря деятельности глубокой чувствительности отрывочные мышечные coкpaщeния складываются в стройные двигательные акты, и с прекращением этой деятельности пропадает эта стройность и правильность движений. Вот почему понижение глубокой чувствительности влечет за собой расстройство координации движений, пли атаксию.

Говоря о физиологии глубокой чувствительности, я описывал методы исследования разных ее видов в нормальных пределах. Когда пределы эти перейдены, мы имеем дело с понижением или потерей глубокой чувствительности, т. е. с субстратом того, что суммарно называется атаксией.

Могут ли отдельные проявления глубокой чувствительности расстраиваться изолированно, наподобие парциальных расстройств кожной чувствительности? Может ли быть расстроено одно только чувство положения или одно только чувство силы при сохранности всех остальных дериватов глубокой чувствительности?

Ни положительного, ни отрицательного ответа на этот вопрос нельзя дать без больших оговорок.

Во-первых, глубокая чувствительность изучена менее, чем поверхностная, и большая часть положений относительно нее не может быть безусловно категорической.

Во-вторых, различные  виды глубокой чувствительности не отграничены так резко один от другого, как разные виды кожной чувствительности. Они, так сказать, заходят своими краями друг за друга, как черепицы заходят одна за другую: элементы одного вида чувствительности входят составной частью в другой, и изолировать их вполне теперешней методикой совершенно невозможно.

Вот почему, не отрицая  принципиально возможности таких  парциальных расстройств, мы должны все-таки сказать, что в клинике мы имеем дело, при нашей методике исследования, чаще всего с суммарными поражениями по крайней мере большей части всех видов глубокой чувствительности за вычетом, может быть, то одной, то другой разновидности.

Поисследовав все виды глубокой чувствительности порознь  и убедившись, что они расстроены в той или иной степени, мы получаем как бы сырой материал для атаксии, отдельные слагаемые для этой суммы.

После этого надо изучить  динамику больного в целом

Для этого надо исследовать  различные целесообразные движения, требующие несколько более тонкой координации.

Так, например, заставляют больного вдевать нитку в иголку, застегивать и расстегивать пуговицы и крючки, подносить ко рту стакан с водой: при наличности атаксии в руках больные расплещут воду и даже разобьют стакан, не вденут нитку в иголку, не смогут застегнуть своего платья.

Исследуют также почерк больных, который расстраивается от атаксии в руках.

Дальше предлагают выполнить  уже искусственно придуманные движения. Больного заставляют дотронуться концом указательного пальца до брови, до верхнего века, до кончика носа. Проба эта производится при открытых и при закрытых глазах: закрывание глаз может усилить атаксию, так как при этом отпадает компенсаторное влияние зрения.

Заставляют также выполнить  то, что в общежитии называется «гадать на пальцах»: свести с размаху указательные пальцы один к другому так, чтобы они дотронулись концами друг о друга.

Заставляют вытянуть вперед руки горизонтально и держать  их то с раздвинутыми пальцами, то со сжатыми. При наличности атаксии все эти движения выполняются плохо: задание» никогда не удается, вместо носа больной попадет в щеку, вместо брови — в глаз, вытянутые вперед руки не держатся спокойно, а ходят ходуном.

Установив наличность атаксии  в руках, переходят к исследованию ног.

Это производится двояким  путем: в постели и па ходу.

Излюбленным приемом  для исследования в постели является следующий. Больного укладывают на спину с вытянутыми ногами и предлагают ему поставить пятку одной ноги на колено другой. Это движение, легко выполняемое здоровым человеком, у атактика удается плохо: голень описывает в воздухе разные зигзаги, пятка попадает то выше колена, то ниже, то сбоку.

Когда наконец она  установится правильно, больному предлагают новое задание: провести пяткой по гребню большеберцовой кости. У атактика нога непременно съедет в сторону.

Предлагают также носком вытянутой ноги описать в воздухе  круг или квадрат, подержать ногу в воздухе неподвижно; при наличности атаксии вместо круга или квадрата получаются фантастические фигуры, а  неподвижной в воздухе нога не остается ни минуты — она все время качается в разные стороны. Затем переходят к исследованию вне постели.

Смотрят, насколько правильно  стоит больной — расставивши ноги, со сдвинутыми ногами, на одной ноге. Кстати сказать, все исследования ног производятся также с закрытыми и открытыми глазами. Может оказаться, что с открытыми глазами больной стоит недурно, а с закрытыми, — особенно сдвинувши плотно ступни, — шатается и даже падает. Такому явлению присвоено отдельное название — симптом Ромберга (Romberg).

Предлагают больному делать быстрые повороты на ходу, причем в этом случае нередко появляется шатание, отсутствующее при других условиях.

Атаксия при ходьбе может  быть выражена в самых различных  степенях, — начиная от таких, которые едва заметны или выступают на первый план только при известных условиях, и кончая такими, которые делают ходьбу возможной только при посторонней помощи.

При легких степенях атаксии  больной ходит довольно сносно; у  него только нет уверенности в  походке, и он чувствует себя лучше, если идет с палкой. Субъективно он испытывает нетвердость в ногах, делает всегда излишние усилия для поддержания равновесия и потому быстро устает па ходу.

Можно заметить стремление у больных почаще смотреть себе под  ноги — из желания корректировать зрением изъяны глубокой чувствительности; от этого больные во время ходьбы приобретают своеобразно понурый вид.

О наступлением темноты, когда выпадает коррекция при  помощи зрения, атаксия сказывается гораздо сильнее: больные вечно спотыкаются, стараются брать попутчика под руку, усиленно опираются на палку и, несмотря на все эти ухищрения, часто падают.

При тяжелых степенях атаксии ходьба больного, даже пользующегося  палкой, приобретает совершенно беспорядочный вид. Стопы порывисто поднимаются над землею и так же порывисто, со стуком, опускаются, причем часто на землю ставится не вся подошва, а сначала пятка; сгибание в колене и тазу совершается в излишнем объеме; ноги разбрасываются в разные стороны; больной сильно нагибается кпереди, чтобы смотреть на свои ноги, — и при всех этих усилиях достаточно малейшей неожиданности, малейшего препятствия, чтобы он упал.

Когда же атаксия достигает  предельных степеней, движения вообще становятся невозможными, отчего картина  симулирует паралич: так бывает, например, в последних стадиях сухотки спинного мозга.

До сих пор речь шла о такой атаксии, которая  зависит от выпадения сознательных компонентов глубокой чувствительности. Но кроме сознательной глубокой чувствительности существует, как я уже говорил, чувствительность подсознательная. Это есть сумма центростремительных импульсов, идущих к мозжечку, но не дающих в мозговой коре отчетливо сознаваемых впечатлений. От этого влияние указанного вида чувствительности на статику нисколько не уменьшается, расстройства этой чувствительности также дают атаксию, но картина такой атакспи существенно иная:

1. При ней исследование всех видов сознательной глубокой чувствительности не обнаруживает никаких расстройств: чувство положения, чувство пассивных движений, силы и т. д. оказываются в полном порядке. По старой, сбивчивой терминологии ото обозначалось формулой, которую вы еще до сих пор можете встретить: атаксия без расстройства мышечного чувства.