Чувствительность. Физиология чувствительности

Затем относят сюда же способность мышц ощущать давление (например от сжимания мышцы рукой исследующего), а также боль, если давление это становится очень сильно. Последнее, вероятно, относится уже к области болевой чувствительности глубоких тканей, о чем я говорил при начале разбора глубокой чувствительности.

Наконец, сюда же причисляют способность человека ощущать сокращение своих мышц — способность, выступающую особенно резко в патологических случаях, как, например, болезненность в икроножной мышце при судорогах, неприятное ощущение подергивания в круговой мышце глаза при общих неврозах и т. п.

 

5. Вибрационное чувство. Если звучащий камертон поставить ножкой например, па тыл кисти, то у здорового человека при этом возникает своеобразное вибрирующее ощущение. Изучение вопроса о том, к каким собственна тканям относится это ощущение, показало, что вибрации камертона ощущают и кожа, и глубже лежащие мягкие ткани, и, наконец, кости. Только степень чувствительности, если можно так выразиться, всех этих тканей к данному раздражению очень различна. Вибрация камертона вызывает вибрацию тканей пропорционально их эластичности. Но эластичность костей больше, чем эластичность мягких тканей. Поэтому от звучания приставленного камертона больше всего будет вибрировать кость, а мягкие ткани меньше. Более сильные вибрации сильнее раздражают нервные окончания, чем более слабые. Поэтому ощущение от приставленного камертона хотя и относится на счет всех вообще тканей, но главным образом на счет кости.

Отсюда вывод, хотя и  не вполне точный теоретически, по при  соответствующих технических предосторожностях достаточно верный для клинических целей: камертоном можно исследовать чувствительность костей.

Какова в таком случае должна быть техника исследования?

Камертон надо брать  с малым числом колебаний — 64. 96, 128. Ножка его должна быть возможно меньше, чтобы вовлекать в колебания наименьший участок мягких тканей.

Эту ножку надо прижимать  к исследуемому месту возможно сильнее,. чтобы максимум вибраций и, стало  быть, ощущений вызвать именно в  кости.

С этой же целью надо выбирать для исследования такие места, где кость ближе всего прилегает к коже, — например crista tibiae, тыл кисти и пальцев и т. п.

Приставив звучащий камертон, спрашивают больного, чувствует ли он дрожание, обращают внимание на то, сколько времени продолжается это-ощущение, сравнивают его интенсивность с симметричными участками на другой стороне тела. Всеми этими приемами в конце концов удается установить довольно удовлетворительно состояние чувствительности костей

 

6. Стереогностическое чувство. Под этим названием подразумевается способность определять форму предметов путем ощупывания при закрытых глазах.

Для исследования этой способности  больному дают в руку небольшие предметы, назначение которых ему известно, — ключ, часы, спичечную коробку, карандаш и т. n. Вольной может ощупывать данный предмет, переворачивать его в руке, но должен держать все время глаза закрытыми.

Для исследования нижних конечностей употребляют простейшие геометрические фигуры — куб, шар, — которые подкладывают под ногу больному, причем последний ощупывает их подошвой.

Этот вид чувствительности является, по-видимому, функцией довольно сложного состава, в которую помимо глубокой чувствительности вход и г еще и поверхностная. По крайней мере ряд исследователей по данному вопросу говорит, что расстройство сгереогностического чувства никогда не наблюдается изолированно, а всегда сопровождается нарушением еще и тактильной чувствительности. Можно думать поэтому, что последняя является непременным участником в каждом акте узнавания формы предметов.

 

Проводящие пути глубокой чувствительности. Говоря о проводящих путях глубокой чувствительности в разных ее клинических проявлениях, надо предварительно условиться, о чем идет речь. После всего сказанного мною должно быть ясно, что болевые и термические компоненты чувствительности глубоких тканей должны быть отброшены: надо думать, что у них проводящие пути — общие с кожей и слизистыми оболочками.

Для остающихся элементов  проводящие пути выяснены довольно хорошо. Они состоят из трех нейронов: одного периферического и двух центральных.

Периферический нейрон по общему плану имеет свою клетку в межпозвоночном узле. От нее отходит отросток, ветвящийся Т-образно. Одно ответвление идет па периферию, другое в составе заднего корешка входит б задние столбы спинного мозга, загибается кверху и идет до ядер задних столбов, около клеток которого и оканчивается разветвлениями. Клетки ядер задних столбов дают начало следующему нейрону — центральному. Отросток этих клеток переходит на противоположную сторону — образует перекрест (перекрест петли) и затем в составе петли доходит до вентральных ядер зрительного бугра, вокруг клеток которых и оканчивается концевыми разветвлениями.

Клетки вентральных  ядер зрительного бугра дают начало следующему и последнему нейрону, который через внутреннюю капсулу идет уже до коры.

Как вы видите, этот путь в точности совпадает с одним  из тех вариантов для проводников  тактильной чувствительности, который уже был мною описан раньше.

 

ПАТОЛОГИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ.

 

Если где-нибудь в цепи нейронов, проводящих тот или другой вид чувствительности, произойдет перерыв, то разовьется картина, аналогичная двигательному параличу: чувствующие раздражения не будут доходить с периферии до мозговой коры.

Этому явлению ввиду  указанного сходства иногда дают название чувствующего паралича наряду с более обычным названием анестезии.

С другой стороны, те же чувствующие  системы могут подвергаться процессам  раздражения, отчего проведение чувствующих впечатлений может или усиливаться или изменяться качественно.

Ввиду этого, теоретически говоря, все расстройства чувствительности следовало бы разделить на два основных типа — на явления выпадения и на явления раздражения — аналогично тому, как мы это делали при изучении расстройств движения.

К сожалению, патология чувствительности изучена меньше движения, и провести последовательно и до конца такое деление в настоящее время невозможно.

Явления выпадения еще  удается выделить сравнительно сносно, но с явлениями раздражения дело обстоит гораздо хуже. Мы, например, не знаем, на счет каких анатомических систем надо прежде всего относить те или иные расстройства чувствительности ирритативного характера. Если у больного имеются ощущения, как будто под кожей у него насыпан песок (довольно обычная в клинике жалоба), о раздражении каких проводников здесь будет итти речь — о проводниках тактильной чувствительности или какой-нибудь иной? Это в конце концов неизвестно.

Если имеется ощущение жжения в пальцах, значит ли это непременно, что раздражены проводники термической чувствительности, и в частности чувства тепла? Первая мысль, приходящая в голову, та, что это действительно так и есть. И возможно, что это верно.

А с другой стороны, имеются  кое-какие наблюдения, говорящие  за то, что ощущение жгучего есть сложное ощущение, и состоит оно из смеси чувства тепла и чувства холода, так сказать, в известной пропорции. Если бы это было прочно установленным фактом, то тогда так просто смотреть на механизм разбираемого ложного ощущения было бы нельзя. Но все &то еще только начинают изучать, и вопрос о том, куда поместить этот симптом, остается открытым.

Даже такое бесспорное на первый взгляд явление, как боль, не всегда сводят на раздражение проводников  болевой чувствительности. Приведу  в виде примера особый симптом поражения зрительного бугра, так называемые центральные боли: человек в этом случае испытывает боли с особым жгучим характером в одной половине тела. Некоторые авторы по многим соображениям считают эти боли симптомом выпадения известной части центростремительных импульсов; в результате этого нарушается равновесие в нагрузке сознания чувствующими впечатлениями, что субъективно ощущается как боль известного типа.

Другой принцип классификации, использованный с большим успехом в учении о патологии движения, т.е. подразделение явлений в зависимости ют локализации процесса в центральном или периферическом нейроне, — здесь также неприменим. Учение о различии центральных и периферических расстройств чувствительности находится сейчас в зародыше, и для практических целей пользоваться им еще рано.

Поэтому вы не должны удивляться, что изучение патологии чувствительности не даст вам той стройной и отчетливой системы, которую вы видели при изучении двигательной сферы.

Патологию чувствительности для удобства изучения лучше всего  разбить на две части и рассматривать поверхностную чувствительность отдельно от глубокой.

Патология поверхностной  чувствительности.

 

В патологии поверхностной  чувствительности принято различать:

1. Понижение и полную утрату чувствительности — гипествзию и анестезию (hypaesthesia, anaesthesia).

Эта группа расстройств  вполне соответствует явлениям выпадения.

2. Повышение чувствительности — гиперестезию (hyperaesthesia) и боли. Эти расстройства соответствуют явлениям раздражения.

3. Дизестезии разного рода — качественные, а не количественные расстройства чувствительности.

 

1. Анестезия, гипестезия. Вы знаете, что каждому виду чувствительности свойственны известные рамки, в границах которых дело идет о норме.

И только за пределами  их начинается патология с различными количественными и качественными оттенками.

Исследуя по порядку  разные виды чувствительности, вы обычно начинаете с чувства прикосновения. При этом в случае повреждения чувствующих систем вы наталкиваетесь на такое явление: больной.. хорошо ощущает всюду самые легкие прикосновения, а затем в известном районе вдруг начинает давать другие показания. Он говорит, например, что чувствует прикосновение, но слабее, «хуже», чем в других участках, или чувствует, «но как-то иначе».

Тогда вы заключаете, что  дело идет о понижении тактильной чувствительности, о тактильной гипестезии, или, короче, просто о гипестезии.

В другом районе окажется, что больной вовсе не ощущает  прикосновения — не только легкого, но даже гораздо более грубого. Это будет уже тактильная анестезия, или просто анестезия.

Вы должны путем сравнения  с участками здоровой чувствительности возможно точнее определить границы  гипестезии и анестезии и обозначить их так, как терапевт зарисовывает границы сердца, селезенки и других внутренних органов. Таким путем вы выясните два основных элемента разбираемого симптома:

1) степень понижения тактильной чувствительности, и

2) участок, где это понижение имеет место, или, как принято говорить, распределение анестезии.

Покончив с тактильной чувствительностью, вы должны перейти к исследованию чувства боли, и здесь вы также можете натолкнуться на сходное явление. Вольной, ощущающий самый тонкий укол в одних местах, вдруг заявит, что в других местах он уколы чувствует «тупее», или чувствует их как простое прикосновение («трогаете»), или даже вовсе ничего не чувствует. Дело будет итти, следовательно, о понижении болевой чувствительности — гипалгезии, или о полной ее утрате — аналгезии.

Установив кроме того границы расстройства болевой чувствительности, вы таким образом и здесь выясните два основных элемента изучаемого расстройства: 1) степень нарушения чувства боли, и 2) распределение аналгезии.

Последнее, что вы сделаете, это исследование термической чувствительности. Вы помните, что здоровый человек различает разницу температур в 2° и что патология начинается после этих 2°.

При повреждении соответствующих  проводников вы увидите, что больной  различает два последовательных термических впечатления только тогда, если разница температур будет равняться 4°, 5°, 6° и больше, — вплоть до того, что иногда он вовсе может оказаться неспособным отличать холодное от горячего.

И в этом случае опять-таки вы должны будете очертить район расстройств термической чувствительности, для того чтобы выяснить состояние двух основных элементов расстройства: 1) степень его и 2) распределение.

Если разница температур, различаемая больным, не особенно велика, то говорят о понижении термической чувствительности — термогипестезии, если же она очень значительна или если больной вообще не отличает горячего от холодного, то говорят о потере термической чувствительности — термоанестезии.

Говоря вообще, при  поражении у больного чувствующей  сферы мы чаще всего наблюдаем  понижение всех видов чувствительности — общую, тотальную (полную) анестезию или гипестезию. При этом можно заметить, что границы разных видов анестезии не вполне совпадают, из чего надо заключить, что в общем каждому виду чувствительности свойствен свой иннервационный район.

Тотальная анестезия, массовое поражение всех видов поверхностной чувствительности составляет, так сказать, один полюс соответствующих клинических расстройств.

На другом полюсе стоят  такие случаи, когда пораженным оказывается  только какой-нибудь один вид чувствительности, например только болевая чувствительность, только тактильная и т. д.