Чувствительность. Физиология чувствительности

Такие изолированные  поражения называются частичными или парциальными анестезиями.

В общем клиника дает случаи изолированного поражения каждого  вида чувствительности, но частота таких парциальных анестезий очень незначительна и неодинакова для разных видов. Чаще приходится наблюдать изолированное поражение болевой или термической чувствительности, но и такие случаи представляют редкость.

Посредине между этими  полюсами лежат случаи поражения  двух видов чувствительности в каких-либо сочетаниях. И здесь в качестве клинических редкостей возможны любые сочетания, но чаще всего наблюдается совместное поражение болевой и термической чувствительности при сохранности тактильной. Такая комбинация расстройств имеет большое диагностическое значение и наблюдается сравнительно часто; ввиду этого для нее существует особое название — такая анестезия называется диссоциированной.

2. Гиперестезия.

Это расстройство состоит  в том, что больной ощущает  раздражение гораздо сильнее, чем  это имеет место у здорового.

Например если дело идет о тактильной гиперестезии, то на соответствующем участке самое легкое прикосновение, обычно еле воспринимаемое, будет казаться очень сильным. Характерно при этом то, что оно кроме того окрашивается в некоторые побочные тона: к чисто тактильному ощущению примешивается, например, болевой элемент, больной чувствует прикосновение ваткой и одновременно боль. Иногда же вместо боли присоединяется какое-то щекочущее ощущение.

Если дело будет итти о болевой  гиперестезии, то больной будет ощущать еле заметный укол как порядочную болт. При сильных степенях этого расстройства больной вскрикивает от самых легких прикосновений острием булавки

Замечу кстати, что для повышения  болевой чувствительности есть особое название — гипералгезия — термин, с которым вам часто придется встречаться.

Как обстоит дело с термической  чувствительностью Возможна ли термическая гиперестезия? Этот вопрос мало выяснен. Факт тот, что нередко больные реагируют на термическое раздражение необычным образом-от прикосновения «е особенно холодным предметом, например металлическим плессиметром, вздрагивают, ежатся, даже вскрикивают и во всяком случае заявляют, что предмет, которым прикоснулись, «страшно холодный», Подобное же явление можно наблюдать и от прикосновения горячим. Остается спорным, идет ли здесь дело действительно о повышении термической чувствительности в точном смысле этого слова, т. е. о способности различать минимальные разницы температур, недоступные здоровому восприятию, или же, как думают некоторые, здесь имеется просто окрашивание термического впечатления болевым.

Во всяком случае в клинике часто  говорят о термической гиперестезии или просто о термогиперестезии. Само собой разумеется, что как бы ни истолковывать это расстройство, раз оно имеется, — необходимо охарактеризовать хотя бы приблизительно его степень и по возможности точно выяснить его распределение.

Механизм происхождения анестезий  и гипестезий сравнительно прост  и понятен, вследствие разрушения того или другого отдела чувствующих систем часть раздражении не будет доходить до сознания

Детали вопроса — парциальная или диссоциированная анестезия — объясняю гс я анатомическими взаимоотношениями.

Если процесс локализуется там, где проводники всех видов чувствительности лежат в непосредственном соседстве, — больше всего шансов на развитие тотальной анестезии: так, например, бывает при поражении периферических нервов.

Если же процесс гнездится там, где проводники диференцированы, где  пути разных видов чувствительности идут порознь, там возможно появление парциальной или диссоциированной анестезии. Так именно обстоит дело в спинном мозгу, где тактильная чувствительность проводится задними столбами, а болевая и термическая — боковыми.

Один из нейронов пути болевой и  термической чувствительности, как вы знаете, пересекает серое вещество, а в последнем может локализироваться процесс при особом страдании спинного мозга, так называемой сирингомиелии. Поэтому при названной болезни в известных стадиях ее мы наблюдаем нередко поражение болевой и термической чувствительности при сохранности тактильной — диссоциированную анестезию.

Гипестезия, неполная утрата чувствительности, объясняется тем, что разрушены не все проводники, а только часть их, и оставшиеся целыми частично доводят до сознания некоторое количество раздражении.

С точки зрения этих объяснений анестезия  вполне укладывается в рамки явлений выпадения.

Не так ясно и отчетливо обстоит  дело с гиперестезией.

Принято думать, что процессы, не дающие полного разрушения чувствующего нейрона, а только его раздражение, могут облегчать проведение центростремительных импульсов к мозговой коре. Поэтому обычное в количественном отношении раздражение не будет расходоваться на пути к сознанию, не будет, так сказать, утечки тока по дороге; до сознания дойдет большее количество затраченной на периферии энергии, что будет соответствовать более интенсивному его восприятию в центре.

Сказанным ограничивается все то, что мы можем предложить для объяснения разбираемого явления в виде общего положения.

Дальше начинаются пробелы. Неизвестно, например, каждый ли нейрон может давать явления раздражения или только некоторые. В клинике гиперестезии обычны при поражении периферических нервов; гораздо-реже наблюдаются они при спинальных процессах — за исключением случаев с поражением оболочек; еще реже — при вышележащих процессах. Значит ли это, что каждый вышележащий нейрон все меньше и меньше способен давать гиперестезию, или объяснения надо искать в чем-то другом?

Относительно спорных пунктов  в вопросе о термической гиперестезии я уже бегло упоминал.

Эти и многие другие вопросы, ждущие еще своего разрешения, хотя и позволяют нам в конце концов считать гиперестезию наиболее чистым симптомом раздражения, но все-таки создают на ней налет некоторой спорности и неясности.

3. Боли.

Боль настолько известна каждому из повседневного опыта» что давать ее определение излишне; да его, и невозможно дать в настоящее время ввиду сложности и неразработанности вопроса.

Боль по преимуществу есть симптом субъективный; однако наряду с субъективной стороной дела имеются кое-какие и объективные элементы в этом явлении. Последние бывают двух типов: это или различные внешние моменты, так или иначе влияющие на боль или ее вызывающие, или же это какие-нибудь побочные симптомы, сопровождающиеся болью.

Сообразно с этим принято  боли делить на: 1) произвольные боли и 2) боли, вызываемые каким-нибудь внешним воздействием.

Произвольные боли возникают  без всякой видимой причины. Само собой разумеется, что отсутствие причины надо понимать очень условно: причина есть и для произвольных болей, как для всякого вообще явления, но она не поддается учету и во всяком случае не тождественна с обычными в общежитии моментами, знакомыми по личному опыту всякому человеку.

Главный и пока единственный способ изучения произвольных болей — это расспрос пациента. Изложить технику расспроса исчерпывающим образом очень трудно: она в значительной степени связана с искусством врача, с его уменьем выяснять субъективную симптоматологию, которая в невропатологии не менее важна, чем объективная. Но некоторые руководящие указания дать можно.

Так, прежде всего нужно  выяснить точную локализацию боли.

Боль может иметь  свое определенное, постоянное место, которое остается неизменным на все время болезни, например она может локализоваться по ходу седалищного нерва. Иногда это место может меняться в небольших и притом постоянных пределах. Так„ при мигрени может болеть то правый висок, то левый, или то правая половина головы, то левая; и эти незначительные варианты могут сохраняться: в продолжение десятков лет. В других случаях количество болящих мест может быть поистине бесконечно: таковы стреляющие боли при спинномозговой сухотке, которые могут в каждом новом приступе иметь новую локализацию, перебирая все участки тела.

Дальше необходимо выяснить характер боли. Это самая трудная часть задачи. Больной, как правило, описывает боль при помощи сравнений, которые, конечно, зависят от его манеры и уменья выражать свод мысли. Крестьянин на все вопросы монотонно повторяет одни и те же характеристики — «ломит», «вступает»; интеллигентная истеричка живописует при помощи бесконечного лексикона. Вот почему для невропатолога очень важно изучить манеру своих больных выражаться и со своей стороны пользоваться ею, понимать их с полуслова, — коротко говоря, научиться беседовать с невропатами, так сказать, на их родном языке.

Несмотря на кажущуюся  шаткость этого метода, он все-таки часто дает кое-что, а иногда и очень много.

Боли иногда носят  невыносимо острый характер с мгновенными  усилениями — наподобие того, какое происходит при дотрагивании до кариозной полости зуба; таковы боли в лице при сильной невралгии тройничного нерва.

Они могут быть подолгу  равномерно тупыми, все время, хотя и не особенно сильно, грызущими  больного и не дающими ему, что  называется, передышки; такими часто  бывают боли при воспалении седалищного нерва — ишиасе.

Они могут в отдельных  точечных участках пронизывать больного как иглою или обжигать его как упавшей на тело искрой; таковы знаменитые «стреляющие» боли при сухотке спинного мозга.

Они могут носить жгучий характер, напоминая ощущение от прикосновения к сильно горячему предмету, напоминая ожог; таковы, например, боли при редком страдании — синдроме зрительного бугра.

Этот список можно  было бы продолжить еще намного, описывая все более и более мелкие детали и оттенки. Вряд ли это имело бы особый смысл: при описании все это производит мало впечатления, кажется маловажным, неинтересным и плохо запоминается. Но у постели больного я вам советую не пропускать мимо ушей ни одной жалобы пациента, чутко прислушиваться к его, порою своеобразным, описаниям, стараться расшифровывать их и усилием воображения живо представлять себе его ощущения.

Это не лёгкая работа, но только так и можно научиться  говорить с невропатом, — как я это называю, на его родном языке.

Следующее, что надо изучить, — это течение.

Воли могут появиться  почти сразу и держаться затем приблизительно на одном уровне. Они могут развиваться постепенно и постепенно же нарастать. Например при опухолях головного мозга боли в голове сначала могут появляться одиночными, непродолжительными и нечастыми приступами. С течением времени приступы эти делаются все чаще и продолжительнее, а в конце концов сливаются в одну сплошную полосу головной боли, уже больше не покидающей больного.

Наряду с постоянной болью очень часто наблюдается  боль в виде приступов самой различной продолжительности — от немногих минут до многих часов. И приступы эти иногда могут почти мгновенно возникать и также быстро прекращаться.

Изучение факторов, так  или иначе влияющих на течение  и возникновение боли, изучение, так сказать, вспомогательных причин ее — составляет переход от произвольных болей к следующему типу этого явления.

Для многих болей истинная их причина остается неизвестной, и  они все равно по каким-то внутренним законам должны рано или поздно возникнуть. Но все-таки можно установить ряд факторов, которые то ускоряют наступление болевого приступа,. то усиливают его, то так пли иначе изменяют его характер.

Так, совершенно избежать головной боли при мигренях нельзя — юна все равно придет в свое время; но пребывание в накуренной комнате, жара, переутомление, abusus in Baccho — могут вызвать внеочередной приступ головной боли — голова заболит не вовремя.

Стреляющие боли при  сухотке спинного мозга зависят, вероятно, от каких-то проявлений жизнедеятельности бледной спирохеты, наподобие приступов лихорадки при малярии; однако мелкие простуды, охлаждение в сыром помещении, выпивка и т. п. способствуют проявлению лишний раз «стрельбы у спинносухоточного.

Психические факторы  могут сильнейшим образом влиять на боль то ухудшающим, то улучшающим образом. Те же мигрени из припадочной болезни часто превращаются почти в непрерывную мигрень у женщин, вечно расстроенных, озабоченных, имеющих какие-нибудь длительные тяжелые переживания; и, наоборот, боли смягчаются, если больная вследствие изменившихся условий, что называется, «отдохнет душой».

Дальше следуют боли, которые стереотипно возникают  под влиянием каких-нибудь очевидных  моментов пли даже тех или иных-, врачебных манипуляций.

Так, есть особая болезнь — эритромелалгия, — при которой боли в ногах возникают от двух факторов: согревания и свисания нижних конечностей. Если больной лежит и ноги его не согреты, боли в них нет; но стоит ему свесить ноги с кровати, стать, начать ходить, — и у него возникают жгучие боли — главным образом в ступнях. Тот же результат получается от согревания ног, вследствие чего .эти люди иногда предпочитают ходить босиком по морозу, лишь бы не усиливать своих болей теплой обувью.

В известных стадиях  другой болезни — воспаления седалищного нерва — боли в ноге, отсутствующие при покое, возникают всякий раз, когда больной долго походит и устанет, посидит на жестком, неудобном стуле или прозябнет.

В ряде случаев боли возникают  тогда, когда их искусственно вызывают соответствующими манипуляциями. На первом месте можно поставить боль при надавливании. При воспалении отдельных нервов или при множественном их поражение очень часто надавливание на нервные стволы и на мышцы сопровождается болью — явление, настолько постоянное, что оно сделалось даже одним из клинических симптомов этого страдания.