Расчет цен на платные медицинские услуги в ММУ «Новокуйбышевская городская больница №2»

Недостаточная возможность  объяснить формирование цен на основе спроса и предложения побудило экономистов  начать поиск объективной основы цен, то есть центра, к которому они  тяготеют, непосредственно в свойствах  самого товара. Товары, с одной стороны, являются полезными вещами, полезными  услугами, а с другой – продуктами производства, изготовление которых  требует определенного количества труда, затрачиваемого на их производство. Развитие первой точки зрения привело  к теории полезности, второй – к  теории трудовой стоимости.

Сторонники первой теории считают, что чем полезнее продукт  для человека, тем выше должна быть его стоимость и цена. Согласно составленной ими шкале потребностей, самую высокую стоимость должны были бы иметь пищевые продукты, а низкую – предметы роскоши. На самом деле все совершенно иначе. В виду этого несоответствия теории полезности общеизвестным фактом, многие экономисты пришли к выводу, что  полезность не может быть тем общим, что делает товары соизмеримыми и  определяет закон движения цен. На этом основании теория полезности была признана несостоятельной. Абсурдность данной теории наиболее ярко видна в медицине. Нельзя объяснить более высокую  цену за операцию на желудке тем, что  она полезнее, чем лечение зуба. К тому же медицинские услуги качественно  разнородны, несоизмеримы и не взаимозаменяемы. То, что полезно для одного пациента, может быть опасно для другого.

Таким образом, объяснить  ценообразование в медицине на основе теории полезности невозможно.

Обратимся к теории трудовой стоимости. Остановимся на некоторых  ее положениях, имеющих непосредственное отношение к методическим подходам исследования стоимости и цены медицинской услуги. Теория трудовой стоимости использует следующие основные экономические категории, взаимосвязанные друг с другом: общественно необходимые затраты, цена, издержки производства, рыночная стоимость, рыночная цена и т.д. Согласно этой теории, стоимость товара определяется количеством труда, затраченного на его производство. Цена является денежным выражением стоимости. Чем больше труда требуется для изготовления того или иного товара, тем выше его стоимость и наоборот. Обмен товаров должен совершаться в соответствии с количеством общественно необходимого труда, затраченного на их производство. Закон стоимости требует, во-первых, чтобы на производство товара затрачивалось не более общественно необходимого времени; во-вторых, эквивалентного обмена товаров в среднем; в-третьих, чтобы сумма цен, являющихся денежным выражением стоимости, была равна сумме стоимостей.

При анализе использования  этой теории в медицине необходимо обратить внимание на неординарность такого товара как медицинская услуга. Затраты труда, как и везде, должны быть общественно необходимыми, общественно  признаваемыми. Это общественная признаваемость должна выражаться в согласии общества обеспечить в обмен на предоставляемые обществу в целом и личности в отдельности медицинской услуги возможность нормального производства и воспроизводства на общественно нормальном уровне. Рынок не может быть мерилом потребности общества в медицинской помощи и регулировать функционирование медицинского производства. Одно из объяснений этому состоит в том, что рынок имеет дело только с платежеспособными покупателями. Неплатежеспособных он просто выталкивает из рыночного потребления. Поэтому рыночный спрос не отражает полного, истинного спроса общества на те или иные товары или услуги.

При этом возникает вопрос - на какой спрос должна ориентироваться медицина: на платежеспособный или истинный. Сбрасывание с медицинского производства неплатежеспособного покупателя медицинских услуг чревато опасными медико-социальными последствиями также и для платежеспособных покупателей. Платежеспособные вынуждены считаться с неплатежеспособными и ради своей собственной безопасности. Например, если какой либо инфекционный больной окажется неплатежеспособным, то, если он не сможет лечиться, он нанесет вред здоровью и платежеспособным покупателям.

Таким образом и теория трудовой стоимости не подходит для здравоохранения.

Для здравоохранения наиболее предпочитаемой теорией является теория издержек производства или затратный  метод ценообразования, но на нем  мы остановимся позже.

2.6 Договорные цены на  медицинские услуги.

Одной из групп цен, применяемых  в практике медицинских и медико-социальных услуг, стали договорные цены на дополнительные виды и объемы работ. Традиционно эти цены утверждаются прямыми договорами учреждения-исполнителя медицинских работ и юридическим лицом (предприятием, организацией, фирмой и т.д.) – заказчиком работ.

Эти цены наиболее свободны по формированию, им присуща тенденция  движения к ценам равновесия, они  наиболее точно своевременно способны перестраиваться под спрос на рынке медицинских услуг, ими  в значительной степени учитывается  информация о ценах конкурентов.

Договорные цены должны выполнять  стимулирующую функцию для тех, кто может и хочет работать на дополнительных объемах. Специфика  договорных цен в нашей стране такова, что медики ищут в договорных услугах не для поиска новых возможностей профессиональной самореализации, а  от явной недостаточности личных доходов при бюджетной заработной плате и от необходимости заполнить  недостаточное бюджетное финансирование по многим статьям.

С точки зрения производителя  работ, договорные цены включают полные затраты на медицинские и сопутствующие  работы, а также прибыль в размере, соответствующем интересам сторон в договоре.

Говоря о расходах на договорные работы, следует иметь в виду целесообразность и возможность включения в  их состав неограниченного, как в  бюджетных и государственных  ценах, развернутого набора затрат, в  том числе обеспечивающие сопутствующие  медицинские сервисные услуги, услуги посредников, представительские расходы и т.п. При этом договорные цены не должны обязательно соответствовать прейскурантным ценам, ибо тогда нарушается основное правило заключения договорных сделок.

Практика применения договорных цен требует ответа на несколько  вопросов.

Во-первых, каким может  быть порядок и уровень оплаты персонала. С одной стороны можно  положить в основу бюджетные расценки оплаты труда персонала. Однако, такие расценки не обладают стимулирующей функцией и связывают оплату труда с продолжительностью трудовой функции работника. Да и сама суть заключения договоров на оказание медицинских услуг имеет одной из своих целей отойти от бюджетной оплаты труда медицинских работников. К тому же, при определении оплаты труда медицинских работников происходит злоупотребление временным фактором. Оплата гарантирована только за процесс труда, а не за его содержание, сложность, риск, новизну и другие факторы работ.

В договорных расценках имеет  смысл использовать при оплате труда  кроме временных такие факторы  оплаты труда, как оплата медицинских  рисков, сложность работ, внедрение  разрешенных эффективных методик, срочность обслуживания, психоэмоциональные нагрузки исполнителей и другое. При этом в условиях когда исполнители договорных работ одновременно являются штатными сотрудниками учреждения, важно отмечать их функции по основным и дополнительным объемам работ.

Вторым важным вопросом договорной деятельности стал порядок распределения  договорного дохода. В свое время  Министерство здравоохранения разработало  такие рекомендации: 55% от выручки  на заработную плату, до 25% - на производственное развитие, до 20% - на возмещение материальных затрат на социальное развитие. Однако эти рекомендации не следует воспринимать как закон. Если на заработную плату  отпустить 55% от суммы выручки, на выплаты  во внебюджетные фонды уйдет еще 38,5% (28% - в пенсионный фонд; 5,4% - в фонд социального страхования; 3,6% - в фонд медицинского страхования; 1,5% - в фонд занятости населения). В общей  сумме это составит 93,5%. А если в договорных работах использовались дорогие материалы, инвентарь, оборудование и другие ресурсы, расходы на которые  должны быть учтены и возмещены через  цену продажи, то ставится под сомнение самоокупаемость учрежденческих ресурсов и целесообразность проведения договорных услуг. Если цена не просто назначена, а рассчитана с учетом всех ее составляющих затрат, то таким образом в цену закладываются правила и пропорции  распределения средств, которые будут получены от оказания медицинских услуг по договорам.

Поскольку разные работы имеют  отличающиеся по уровню и составу  цены, то, соответственно, доход полученный от их продаж тоже может распределяться неодинаково.

Третьей проблемой является порядок организации договорных работ. Их появление наряду с основными  обязанностями медицинскими работниками  породило много проблем. Официальное  требование организовать договорные работы за пределами основного рабочего времени поставило медицинские  учреждения в трудное положение. В стационарах, например, практически  невозможно соблюдение этого условия, если речь идет о госпитализации дополнительного  контингента больных. Смещение в  рамках одного времени и пространства и бюджетных и договорных пациентов  требует принятия ответственных  решений по поводу введения или отказа от разных требований к персоналу, разной оплаты его труда, организация разных условий его пребывания и т.п. Одним из направлений развития договорной деятельности больниц стало внедрение  комплекса сервисных, часто не медицинских  услуг.

Договорная практика для  многих медицинских учреждений стала  проверкой на выживаемость в новых  условиях, на компетентность персонала, единство коллектива и т.п. Условия  работы одновременно по государственным  и договорным заказам стали наиболее подходящей схемой формирования и распределения  средств на оплату труда.

Средства на оплату труда  аккумулируют в один фонд, которым  распоряжается руководитель учреждения. Такая схема позволяет сгладить разницу в оплате работ, сравнимых  по сложности результатам и другим условиям, но финансируемых из разных источников. При таком порядке  распределения средств можно  легко устранить заинтересованность работы только с договорными пациентами, преодолеть недостатки оплаты труда  бюджетных работников, планировать  по усмотрению руководителя использование  широкого спектра поощрений и  санкций к персоналу.

Подводя итого вышесказанному, можно сказать, что бюджетное  финансирование медицинских учреждений не предполагало осуществления учета  затраты ресурсов при оказании ими  медицинской помощи.

При оказании договорных медицинских  услуг необходимо заранее рассчитывать затраты ресурсов для обоснования  цены на медицинские услуги и последующего распределения прибыли от оказания договорных услуг. Договорные цены на медицинские услуги являются прообразом «равновесных цен» на рынке медицинских услуг. Будущая сфера их использования – коммерческая медицина и добровольное страхование. Именно в этой сфере и сфере платных медицинских услуг наиболее применим маркетинг.

2.7 Платные медицинские  услуги и цены на них.

В середине 80-х годов с  целью выхода из кризиса была сделана  ставка на расширение платных медицинских  услуг, оказываемых услуг, оказываемых  населению. Для этой цели были разработаны  государственная цена на платные  медицинские услуги населению, оформляемые  территориальными, реже учрежденческими  прейскурантами. Эти цены, в отличие  от бюджетных оценок, включали типичные фактические затраты на медицинские  работы с учетом труда и материальных норм и нормативов, а также прибыли  в размере отраслевого или  территориального коэффициента.

При оказании платных медицинских  услуг могут возникать некоторые  ошибки. Первой ошибкой может стать  неверная позиция в выборе услуг, предлагаемых на продажу. Зачастую выбор  падает на более дорогие работы, так как они представляются сравнительно доходными и выгодными. Однако, выгодность цены может определяться только сравнением прейскурантной цены с расчетной ценой аналогичной работы, выполняемой в данном учреждении. С другой стороны выбор пациента в немало степени зависит от дешевизны предлагаемых услуг. Это может направить поток потребителей медицинских услуг со слабой платежеспособностью в сторону недорогих, по их представлению, услуг. В этом случае выигрывают те, кто работает с услугами относительно дешевыми. Дешевые работы в этом случае будут более выигрышными из-за большего спроса на них.

В этом случае медицинскому учреждению необходимо определиться, на каком из рынков медицинских услуг  оно хочет работать. Будут ли это  элитные дорогие услуги для достаточно богатых потребителей, или учреждение будет оказывать недорогие услуги для среднего потребителя. Необходимо заранее просчитать экономические показатели, которые помогут понять: предоставление каких услуг и на каком рынке окажется наиболее выгодным.

Второй ошибкой учреждений, работающих по официальным прейскурантам, является то, что традиционно прейскуранты дают классификацию услуг и итоговую цену на каждую из них. Ели учреждение продает услугу по такой цене, то возникает вопрос, как будет распределяться выручка от продажи. Она может  быть распределена только на глазок, поскольку  медицинское учреждение не знает как была рассчитана цена на эту услугу. При этом многие начинают сами выделять внутри прейскурантной цены значимые для учета и отчета составляющие. Таким образом, начинается работа по расчетам собственных затрат учреждения.

Поэтому наиболее целесообразной является практика работы по ценам, которые  разрабатываются и утверждаются самим учреждением.

Одним из вопросов, возникающим  при такой постановке дел, является возможность применения унифицированных  цен на аналогичные услуги на одной  территории для разных исполнителей. Важно определить, чем вызвана  разница в ценах между различными учреждениями одной территории. Если эти цены получены при применении различных методик расчета, то такие  цены нельзя сравнивать, ибо они  уже становятся сами по себе несравнимыми друг с другом.

Однако, применение единой методики ценообразования не гарантирует получения близких по величине цен на одинаковые медицинские услуги, выполняемые в различных учреждениях. Это может быть вызвано тем, что одинаковые по наименованию работы могут иметь разное содержание (разные методики выполнения работ).

Коммерциализация сферы  здравоохранения привела к необходимости  изменения системы ценообразования  на рынке платных медицинских  услуг. Если исходить из определения  цены как рыночного параметра, характеризующего экономические отношения между  продавцом и покупателем по купле-продаже  услуг, то основные виды цен на медицинские  услуги ценами таковыми на сегодня  не являются.

Проблему ценообразования  на медицинские услуги можно отнести  к сложным и многогранным. Тем более, что единой для всех учреждений здравоохранения методики ценообразования не существует.

Платные медицинские услуги играют сравнительно небольшую, но растущую роль в формировании ресурсов здравоохранения. В 1996 году население израсходовало  на платные услуги здравоохранения 5,5 триллионов рублей. По сравнению с 1995 годом, доля этого источника выросла с 4,8 % всех расходов отрасли до 6,8 %. Однако, в расчете на душу населения эти средства составили в 1996 году всего 37 тыс. рублей, или 10 % прожиточного минимума при колебании этого показателя в регионах от 6 тыс. рублей (Республика Тува) до 85 тыс. рублей (г. Москва).