Особенности тактики введения пациента при внебольничной пневмонии разного возраста в условиях стационара

 

 

1.3 Патогенез

 

      В развитий пневмонии выделяют  четыре основных патогенетических  механизма: аспирация секрета ротоглотки; вдыхание аэрозоля , содержащего  микроорганизмы; гематогенное распространение  инфекции из соседних пораженных  органов или в результате инфицирования  при проникающих травмах (ранениях) грудной клетки. У иммунокомпетентных  лиц основным в развитии внебольничной  пневмонии является первый путь. Остальные три механизма с  различной частотой могут определять  начало внутрибольничной или  аспирационной пневмонии, а также  пневмонии у лиц с выраженными  дефектами иммунитета. 

 

1.4 Клиническая картина

 

 Традиционно  считается, что внебольничная пневмония  имеет два варианта течения - типичное  и атипичное.

Типичная  пневмония проявляется внезапной лихорадкой, кашлем с гнойной мокротой,  иногда болью в груди, усиливающейся при дыхании.  Типичная пневмония обычно бывает вызвана Streptococcus pneumoniae, реже – Haemophilus  influenzaeи смешанной (анаэробной и аэробной) микрофлорой полости рта. Атипичная пневмония  характеризуется постепенным началом, сухим кашлем, нарушением общего состояния (головная боль, миалгия, утомляемость, боль в горле, тошнота, рвота, понос) и рентгенологическими изменениями, несмотря на скудные физикальные признаки. Классический пример атипичной пневмонии - микоплазменная пневмония. Атипично могут протекать также пневмонии, вызванные Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, анаэробной микрофлорой полости рта,  Pneumocystis carinii, Streptococcus pneumoniae и такими редкими возбудителями, какChlamydia psittaci, Coxiella burnetii, Francisella tularensis, Histoplasma capsulatum и Coccidioides immitis .      Главная особенность атипичных пневмоний - различные внелегочные поражения. Микоплазменная пневмония нередко осложняется полиморфной экссудативной эритемой, гемолитической анемией , буллезно-геморрагическим мирингитом , энцефалитом и поперечным миелитом . 

        Болезнь легионеров нередко осложняется - нарушениями сознания , нарушениями функции почек , нарушениями функции печени и выраженной гипонатриемией . 

Острый легочной гистоплазмоз икокцидиоидоз - узловатой эритемой . Для пневмонии, вызванной Chlamydia pneumoniae, характерны боль в горле , охриплость и свистящее дыхание .

У ВИЧ-инфицированных атипичная пневмония, как правило, бывает обусловлена Pneumocystis carinii и нередко сочетается с туберкулезом легких, внелегочным туберкулезом, кандидозным стоматитом или обширными герпетическими язвами промежности.

Вирусные пневмонии тоже, как правило, протекают атипично - с ознобом, лихорадкой, сухим кашлем, нарушением общего состояния и скудными физикальными признаками.

 

 

1.5 Диагностика

 

В диагностике внебольничной пневмонии важное значение имеет выявление и оценка основных клинических симптомов заболевания, таких, как кашель с мокротой, лихорадка, боли в грудной клетке. При этом, диагноз должен быть подтверждён результатами доступного метода лучевой диагностики, обычно рентгенографии органов грудной клетки. Клиническая диагностика. К основным клиническим проявлениям и физикальным изменениям при внебольничной пневмонии относятся: кашель с выделением слизито-гнойной или слизистой скудной мокроты, иногда с прожилками крови; лихорадка; боли в грудной клетке, связанные с дыханием и кашлем; одышка; усиление голосового дрожания; укорочение перкуторного звука; влажные хрипы или крепитация. Однако, нередко симптоматика может отличаться от типичной или отсутствовать вовсе у пожилых больных, и не помогает принятию решения о диагнозе и методах лечения. В общем виде ключевые клинические признаки и симптомы внебольничной пневмониии могут быть

сформулированы следующим образом:  в большинстве случаев, основываясь на анализе клинической картины заболевания, не удается с определенностью высказаться о вероятной этиологии внебольничной пневмонии. В связи с этим разделение внебольничной пневмонии на «типичную» (например, пневмококковую) и «атипичную» (микоплазменную или хламидийную) лишено особого клинического значения.

Лучевое исследование больных пневмонией должно начинаться с обзорной

рентгенографии органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях. При неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в соответствующей боковой проекции. В практической работе полноформатная пленочная рентгенография часто заменяется крупнокадровой флюорографией или цифровой флюорографией, которая в этих случаях выполняется в аналогичных проекциях. Рентгеноскопия в настоящее время не является обязательной и, тем более, первичной методикой рентгенологического исследования больных пневмоний. Рентгенологическое исследование проводится в начале заболевания и не ранее чем через 14 дней после начала антибактериального лечения (11,12). Рентгенологическое исследование может быть выполнено и в более ранние сроки при возникновении осложнений или существенном изменении клинической картины заболевания. Выявление воспалительных изменений в легочной ткани зависит от вида используемой методики рентгеновского исследования и правильности ее выполнения. Так, в ряде случаев на рентгенограмме органов грудной клетки пневмоническая инфильтрация отсутствует, но выраженность интоксикационного синдрома заставляет подозревать нечто большее, чем банальный острый бронхит. Здесь следует иметь в виду, что компьютерная томография (КТ) более чувствительная, нежели рутинная рентгенография, в связи с этим показаниями к её применению являются: 1. У пациента с очевидной клинической симптоматикой пневмонии изменения в легких на рентгеновских снимках (флюорограммах) отсутствуют или имеют косвенный характер (например, изменение легочного рисунка). 2. При рентгенологическом исследовании больного с предполагаемой по клиническим данным пневмонией выявлены нетипичные для этого заболевания изменения. 3. а) Рецидивирующая пневмония, при которой инфильтративные изменения возникают в той же доле (сегменте), что и в предшествующем эпизоде заболевания, или б) затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает один месяц.

Основным рентгенологическим признаком пневмонии является локальное уплотнение (затемнение, инфильтрация) легочной ткани, на фоне клинических симптомов острого воспалительного заболевания легких. При отсутствии симптома уплотнения легочной ткани рентгенологическое заключение о наличии пневмонии является неправомерным. Изменения легочного рисунка без инфильтрации легочной ткани возникают при других заболеваниях, чаще в результате нарушений легочного кровообращения в ответ на интоксикацию и нарушение баланса внесосудистой жидкости в легком, но сами по себе не являются признаком пневмонии, в том числе и интерстициальной. Основными видами пневмонических изменений при рентгенологическом исследовании является наличие участков затемнения или инфильтрации лёгочной ткани или интерстиция с охватом сегмента, доли и всей лёгочной ткани. Рентгенологическая картина внебольничной пневмонии не имеет корреляции с этиологией пневмонии, степенью тяжести ее клинического течения или не позволяет определить прогноз заболевания. Частные особенности рентгеновской картины пневмонии не следует использовать для определения этиологии пневмонии. Наиболее частыми осложнениями пневмонии, выявляемыми при рентгеновском исследовании, являются экссудативный плеврит и абсцесс. В распознавании плеврального

выпота основное значение имеет полипозиционная рентгеноскопия и УЗИ. Для выявления признаков нагноения целесообразно применение КТ или рентгенографии в динамике. Длительность обратного развития пневмонии может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3-6 недель. Рентгенологические проявления разрешающейся пневмонии сохраняются более длительное время, чем клинические симптомы и не являются основанием для продолжения или прекращения лечения. Целью рентгенографии в этих случаях является выявление центрального рака и туберкулеза легких, протекающих под маской пневмонии.

 

1.6 Осложнения внебольничной пневмонии

 

        К числу осложнений пневмонии относятся: а).плевральный выпот (неосложненный и осложненный); б).эмпиема плевры; в) деструкция/ абсцедирование легочной ткани; г).острый респираторный дистресс-синдром; д).острая дыхательная недостаточность;е).инфекционно-токсический шок; ж) вторичная бактериемия, сепсис, гематогенный очаги отсева; з).перикардит, миокардит; и).нефрит и др. При этом особое значение (в том числе и с точки зрения планируемой антибактериальной терапии) имеют гнойно-деструктивные осложнения заболевания.

        Абсцесс легкого - патологический процесс, характеризующийся формированием ограниченной полости в легочной ткани в результате ее некроза и гнойного расплавления. Развитие абсцесса легкого связывается, прежде всего, с анаэробными возбудителями - Bactetroides spp., F.nucleatum, Peptostreptococcus spp. и др. - нередко в сочетании с энтеробактериями (вследствие аспирации содержимого ротоглотки) или S.aureus. Антибиотиками выбора являются амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или тикарциллин/клавуланат внутривенно; возможно применение цефоперазон/сульбактама внутривенно; бензилпенициллин + метронидазол внутривенно, затем амоксициллин + метронидазол внутрь (ступенчатая терапия). К альтернативным препаратам относятся: линкосамид + аминогликозиды или цефалоспорины III-IV поколений; фторхинолоны + метронидазол; карбапенемы. Длительность терапии определяется индивидуально, но, как правило, составляет 3-4 недели и более.

       Эмпиема плевры (гнойный плеврит1) - патологический процесс, характеризующийся скоплением гноя в плевральной полости. Основными возбудителями эмпиемы, ассоциируемой с пневмонией (с абсцессом легкого или без него) являются анаэробы (нередко в сочетание с аэробными грамотрицательными бактериями). В большинстве случаев удается осуществить целенаправленную антибактериальную терапию с учетом данных микробиологического исследования содержимого плевральной полости.

       Если гнойный выпот оказывается стерильным, следует назначать антибиотики или их комбинации, обладающие активностью в отношении вероятных возбудителей - в случаях так называемой острой постпневмонической эмпиемы плевры это, прежде всего, S.pneumoniae, S.pyogenes, S.aureus и H.influenzae. В данной клинической ситуации предпочтение следует отдавать цефалоспоринам II-IV поколения.

       Реже - при подостром/хроническом течение эмпиемы, - этиологическое значение приобретают анаэробные стрептококки, бактероиды и грамотрицательные энтеробактерии. В этой связи препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или тикарциллин/клавуланат, а к альтернативным антибиотиками относятся цефалоспорины III-IV поколений, карбапенемы, пиперациллин/тазобактам. Как правило, наряду с антибактериальной терапией приходится прибегать к торакотомическому дренированию, и в редких случаях - к торакоскопии и декортикации.

 

 

1.7 Лечение

В повседневной практике при лечении внебольничных пневмоний легкого и среднетяжелого течения по-прежнему широко используются фторхинолоны (ципрофлоксацин и офлоксацин), обладающие высокой эффективностью против гемофильной палочки, моракселлы, представителей семейства Enterobacteriaceae и легионеллы. В то же время они характеризуются существенно более сниженной, в сравнении с β-лактамами и макролидами, активностью в отношении преобладающего патогена – пневмококка. По этой причине их следует исключить из числа препаратов первого ряда в лечении внебольничных пневмоний. С другой стороны, препараты этой группы последних генераций – так как  респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, гемифлоксацин и моксифлоксацин) – имеют высокую антипневмококковую активность, что позволяет использовать их в некоторых клинических ситуациях. При этом следует помнить, что респираторные фторхинолоны являются главным резервом профилактики роста резистентности к фторхинолонам последних генераций и должны назначаться при неэффективности препаратов первой линии или при наличии сведений о том, что пациент незадолго до заболевания ВП уже получал β-лактамы или макролиды по какой-либо другой причине. 

       У больных пневмониями тяжелого течения следует назначать антибиотики широкого спектра действия, максимально перекрывающие как грамположительную, так и грамотрицательную предполагаемую флору: ингибиторзащищенные пенициллины (ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат), цефалоспорины III–IV поколений, фторхинолоны, карбапенемы, линенезолид. В ряде случаев используется комбинация аминогликозидов с цефалоспоринами (синергичное действие против синегнойной палочки), макролидами и рифампицином (при подозрении на легионеллезную пневмонию). Продолжительность антимикробной терапии до 14–20 дней.  
        Результаты последних исследований заставляют несколько пересмотреть устоявшееся отношение к аминогликозидам. Крайне высокий уровень резистентности пневмококка к гентамицину вынуждает полностью исключить этот препарат из практики лечения внебольничной пневмонии. Учитывая то, что аминогликозидные антибиотики обладают относительно небольшой способностью к пенетрации, их также никогда не следует использовать для монотерапии при лечении грамотрицательной легочной инфекции. При этом следует отдавать предпочтение препаратам последних генераций (амикацин, тобрамицин). В настоящее время большинство специалистов единодушно считают также, что монотерапия пневмоний котримоксазолом недопустима. Следует считаться с затратами на антибактериальную терапию, которые могут быть весьма значительными. Стоимость парентеральных антибиотиков значительно выше, чем таблетированных форм, и для их введения требуются расходуемые материалы (шприцы, иглы, капельницы и т. п.). В последние годы успешно применяется т. н. ступенчатая терапия. При использовании этой методики лечение начинается с внутривенного применения антибиотика. При достижении клинического эффекта (обычно через 2–3 суток), когда парентеральная антибактериальная терапия обеспечила улучшение состояния больного, сопровождающееся снижением или нормализацией температуры тела, уменьшением лейкоцитоза, возможен переход на пероральное применение антибиотиков, если предполагается хорошая всасываемость. На этом этапе предпочтительными являются препараты, показатели фармакокинетики которых позволяют применять антибиотик

1–2раза в сутки. 

       Лечение поражения легких при гриппе включает применение средств базисной противовирусной терапии и патогенетической терапии. К первой группе относятся: а).Тамифлю (осельтамивир) 150 мг (до 300–450 мг/сут).  
б)Реленза (занамивир) 5 мг (2 ингаляции в сутки). Препарат назначается беременным, но противопоказан при хроническом обструктивном болезней легких. в).Ингавирин (по 90 мг каждые 6 часов).  Патогенетическая терапия включает применение таких групп препаратов, как бронхолитики (фенотерол/ипратропий), кортикостероиды в/в, муколитики (амброксол, ацетилцистеин). б).Интенсивная терапия тяжелых форм внебольничной пневмонии:  

1).Оксигенотерапия. 

2)Вспомогательная  вентиляция. 

3).Иммунная поддержка (иммуноглобулины, активированный протеин.

4).Инфузионная терапия, нутритивная поддержка. 

5).Стабилизация артериального давления (допамин, преднизолон). 

6).Повышение сократительной способности миокарда (допамин, строфантин).

7).Ингибирование протеолитических ферментов (трасилол, контрикал). 

8).Коррекция микроциркуляции (гепарин, нардропарин, эноксипарин). 

9).Нормализация бронхиального дренажа (лечебная бронхоскопия). 

 

1.8 Профилактика 

В настоящее время с целью профилактики внебольничной пневмонии используются пневмококковая и гриппозная вакцины. Целесообразность использования пневмококковой вакцины объясняется прежде всего тем, что и сегодня S. pneumoniae остается ведущим возбудителем внебольничной пневмонии у взрослых и, несмотря на доступную эффективную антибактериальную терапию, обусловливает значительную заболеваемость и летальность. С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе и пневмококковой внебольничной нвмонии с вторичной бактериемией, применяют 23-валентную неконъюгированную вакцину, содержащую очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S. Pneumoniae. Поскольку пациентам, нуждающимся во введении пневмококковой вакцины, нередко требуется применение и гриппозной вакцины, следует помнить, что обе вакцины могут вводиться одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных явлений или снижения иммунного ответа. Согласно рекомендациям Комитета советников по иммунизационной практике (Advisory Committee on Immunization Practices – ACIP, 2001) выделяют следующие целевые группы для проведения вакцинации:  
а).Лица старше 50 лет. б).Лица, проживающие в домах длительного ухода для престарелых. в).Взрослые и дети, страдающие хроническими бронхолегочными (включая бронхиальную астму) и сердечно-сосудистыми заболеваниями. г).Взрослые и дети, подлежащие постоянному медицинскому наблюдению и находящиеся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатии, иммуносупрессии (включая медикаментозную и ВИЧ-инфекцию). д).Дети и подростки (от 6 месяцев до 18 лет), получающие длительную терапию аспирином и имеющие риск развития синдром Рея после перенесенного гриппа. е).Женщины, находящиеся во II–III триместре беременности.  
      Поскольку вакцинация медицинских работников уменьшает риск летального исход среди пациентов отделений сестринского ухода, показания к ее проведению расширяются за счет включения таких контингентов, как:  
а).врачи, медсестры и другой персонал больниц и амбулаторных учреждений, б).сотрудники отделений сестринского ухода, в).члены семей (включая и детей) лиц, входящих в группы риска, г).медицинские работники, осуществляющие уход на дому за лицами, входящими в группы риска.