Договор об оказании платных медицинских услуг

В качестве характерных признаков нематериальных услуг как предмета обязательства по оказанию услуг называются: во-первых, что деятельность услугодателя не воплощается в материальном результате, во-вторых, что услугодатель не гарантирует достижение предполагаемого результата. При оказании нематериальной услуги «оплата деятельности услугодателя не зависит от того, достигнут или нет результат полезного эффекта услуги – «оплачивается» услуга как таковая».  Специфика правового регулирования медицинской услуги определяется тем, какое правовое значение имеет достижение реального и полезного результата при оказании медицинской услуги.

А.Н.Савицкая подчеркивает, что «понятие надлежащего лечения нельзя непременно связывать с наличием такого положительного результата, как выздоровление больного. Лечебное учреждение берет на себя обязанность оказания медицинской услуги в форме лечения, а не излечения. Отсутствие полного выздоровления или улучшения здоровья больного после проведенного врачевания не делает его автоматически ненадлежащим и не влечет за собой обязанности лечебного учреждения возместить больному имущественный ущерб. Лечение, осуществленное в соответствии с существующими правилами, но не приведшее к выздоровлению больного, признается надлежащим». Аналогичного мнения придерживается Тихомиров А.В., который предполагает, что результат медицинской услуги «находится за пределами сделки», и что «врач не может нести правовую ответственность за ненаступление ожидаемого пациентом результата, если сделал все, что мог и должен был сделать. Услуга завершается в момент окончания действий по принятым обязательствам, а не в момент наступления результата»20.

Авторы А.Н.Савицкая и А.В.Тихомиров фактически подменяют проблему результата медицинской услуги на проблему основания ответственности медицинского учреждения. Нельзя абсолютизировать и такой признак услуги, как то, что ее результат не может быть гарантирован исполнителем.

Малеина М.Н., наиболее глубоко исследовавшая правовое регулирование здравоохранения, более осторожна в своих суждениях, она определяет услугу как «деятельность, которая в силу своих полезных свойств способна удовлетворять определенные потребности»21.

В обязательствах по оказанию медицинских услуг отсутствует материальный объект обязательства, оно имеет только юридически объект - определенное договором поведение сторон. Вместе с тем, медицинская деятельность направлена на фактически материальный объект - человеческий организм. Человеческий организм благодаря специфике своего юридического статуса  не признается вещью, но это ничего не меняет в материальной предметности медицинской помощи, в отличии, например, от услуг по обучению.

Отсутствие материального результата медицинской услуги не означает отсутствие результата вообще. Медицинская деятельность основывается на «объективной потребности людей в сохранении и воспроизводстве своего телесного существования»22. Следовательно, медицинская деятельность в конечном итоге направлена на достижение объективных результатов в виде динамики свойств человеческого организма. При исследовании медицинских услуг следует учитывать целенаправленный характер деятельности медицинского учреждения и необходимость достижения результата услуги.

Медицинская услуга может быть сопряжена с созданием материального компонента, однако, он не представляет самостоятельную ценность, а входит составной частью в способ лечения, реабилитации.

Медицинская наука в большей мере, чем юридическая нацеливает на достижение определенного результата медицинской услуги, делает попытки классифицировать результаты медицинского вмешательства, разрабатывает систему оценки качества медицинской услуги, составной частью которой служит оценка фактических ее результатов. Медицинская помощь определяется, например, как «комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов»23. Медицинская услуга определяется как «целенаправленное и непосредственное взаимодействие медицинского персонала с пациентами, результатом которого является нематериальный продукт, удовлетворяющий потребности человека в диагностической, лечебно-профилактической, консультативной помощи или облегчении его психофизического состояния»24.

В медицинской литературе высказано предложение устанавливать на результаты медицинских услуг гарантийный срок в соответствии с Законом РФ «О защите прав потребителей»25.

В научных исследованиях по организации здравоохранения предлагается, чтобы оценка системы оказания медицинской помощи производилась по ее конечному результату26.

В зависимости от особенностей организации оказания медицинской помощи, услуг и квалификации медицинских учреждений, ее оказывающих, медицинская помощь, услуги подразделяются на следующие виды: первая помощь, доврачебная   фельдшерская   помощь,   оказываемая   средним   медицинским работником фельдшером, первая врачебная помощь, включающая простейшие врачебные лечебно-профилактические и санитарно-гигиенические мероприятия, квалифицированная медицинская помощь, включающая сложные врачебные манипуляции терапевтического консервативного или хирургического профиля, осуществляемые врачом специалистом с применением соответствующего медицинского оснащения в условиях, позволяющих ее выполнить, специализированная  медицинская  помощь,  оказываемая  врачами – «узкими специалистами»   в   специально предназначенных для  этих   целей   лечебных учреждениях27.

По функциональному назначению медицинские услуги подразделяются на следующие виды: лечебно-диагностические, направленные на установление диагноза или лечение заболевания, включая оказание помощи при физиологических родах и в неонатологии при отсутствии патологии со стороны новорожденного; профилактические; восстановительно - реабилитационные, связанные с социальной и медицинской реабилитацией больных; транспортные.

Результат медицинской услуги следует рассматривать как составную часть качества медицинской услуги. Качество является основной характеристикой предмета договора на оказание медицинских услуг.

Под качеством услуги подразумевается «совокупность свойств и характеристик продукции или услуг, которые определяют их способность удовлетворять установленным или предполагаемым требованиям»28 или «совокупность характеристик услуги, определяющих меру ее полезности для потребителя»29.

Под высококачественной медицинской услугой понимается услуга, которая «соответствует   достижениям   современной   науки   и   передовой   практики, положительно влияет на здоровье пациента и удовлетворяет его потребности»30.

Результат медицинских услуг может выражаться в предотвращении той или иной болезни, либо в достижении терапевтического эффекта от лечебно-диагностической помощи в виде временного клинического благополучия пациента или полного выздоровления. Результатом может быть повышение качества жизни пациента. Под результативностью следует понимать изменение состояния здоровья пациента в желательном направлении. 

Результат предусматривается при определении предмета медицинской услуги. Более того, в интересах пациентов следует исходить из презумпции результативности медицинской услуги, если из содержания обязательства не вытекает иное. В договоре между пациентом и медицинским учреждением не всегда возможно ясное и точное формулирование результата медицинской услуги. Поэтому условие договора о результате медицинской услуги определяется путем толкования исходя из цели обращения пациента к врачу, характера заболевания, вида медицинской помощи и учреждения, а также других обстоятельств.

Условие договора может уточняться по мере его исполнения. Условие о предмете договора об оказании платных медицинских услуг является определимым, поскольку содержание договора и обстоятельства его заключения дают «тот или иной критерий, с помощью которого можно определить предмет обязательства»31.

Условием действительности договорного обязательства является возможность его исполнения. Поэтому результат медицинской услуги должен быть объективно достижимым исходя из профессиональных и технических возможностей медицины на современном уровне ее развития с учетом категории медицинского учреждения.

Характеристика предмета договора об оказании платных медицинских услуг будет неполной, если не принимать во внимание существенные риски, связанные с медицинским вмешательством. Под риском при оказании медицинской услуги следует понимать создание или допущение опасности жизни и здоровью пациента в целях достижения результата медицинской услуги, который не может быть получен обычными нерискованными средствами.

«Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» не предусматривают право пациентов на безопасное медицинское вмешательство. Применяемые в медицинской практике методы профилактики, диагностики, лечения, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства объективно не могут являться безопасными во всех случаях, возможность их практического применения определяется соотношением полезных и вредных свойств. Статья 31 Основ предусматривает право пациента на получение информации о методе лечения и связанном с ними риске. Риски при медицинском вмешательстве принято рассматривать в четырех аспектах: характер риска, его серьезность, вероятность наступления и внезапность наступления32. Пациент должен быть проинформирован медицинским учреждением в доступной форме о всех аспектах существенных рисков при проведении медицинского вмешательства и дать свое согласие на медицинское вмешательство с учетом этих рисков. Поэтому существенные риски, связанные с медицинским вмешательством, следует рассматривать как характеристику предмета договора.

Договоры об оказании платных медицинских услуг подразделяются на однократные и длящиеся с точки зрения того, состоит услуга из одного действия или представляет собой деятельность медицинского учреждения, совершаемую в течение определенного периода времени. С учетом этого медицинские услуги классифицируются на  простые, сложные и комплексные.

Простая медицинская услуга - неделимая услуга, выполняемая по формуле: «пациент» + «специалист» = «один элемент профилактики, диагностики или лечения». Сложная медицинская услуга - набор простых медицинских услуг, который требует для своей реализации определенного состава персонала, комплекс технологического оснащения, специальных помещений, отвечающий формуле: «пациент» + «комплекс простых услуг» = «этап профилактики, диагностики или лечения». Комплексная медицинская услуга - набор сложных и простых медицинских услуг, заканчивающихся либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения по формуле: «пациент» + «простые и комплексные услуги» = «проведение профилактики, установление диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения»33.

Для характеристики сложных и комплексных медицинских услуг применяется понятие объема медицинской услуги, под которым понимается совокупность диагностических, лечебно-профилактических и других процедур, последовательно проводимых медицинским учреждением при оказании медицинской услуги пациенту.

Характеристика объема медицинской услуги имеет важное значение при определении предмета договора, так как от объема услуги, в конечном итоге, зависит ее цена и сроки оказания. В медицинской литературе отмечается, что в «больничных учреждениях, финансируемых через оплату за фактически оказанные объемы медицинской помощи, проявился четкий интерес к их наращиванию, и в динамике отмечается рост как средней длительности пребывания в стационаре, так и среднего числа медицинских услуг на пролеченного больного, значительный рост числа консультаций, рост числа услуг, выполняемых больному без объективных на то показаний, рост кратности ряда медицинских услуг одного наименования, что в целом привело к росту стоимости лечения больного»34.

Договор об оказании платных медицинских услуг помимо осуществления медицинских мероприятий, как правило, предусматривает оказание дополнительных услуг, под которыми понимаются предоставление временного проживания, хранение имущества пациентов, предоставление доступа к средствам связи, предоставление питания, воспитательные услуги по отношению к детям. Такие условия договора иногда называют «сервисными атрибутами»35.

Поэтому исходя из особенностей своего предмета договор об оказании платных медицинских услуг в ряде случаев может быть отнесен к смешанным договорам. К правам и обязанностям сторон, возникающим по поводу оказания «дополнительных» услуг, применяются правила, регулирующие соответствующий тип обязательств.

Возникает вопрос, при каких условиях нарушение медицинским учреждением дополнительной обязанности может быть расценено как существенный недостаток медицинской услуги со всеми вытекающими из этого правовыми последствиями. Исходя из положении Федерального Закона РФ «О защите прав потребителей» под существенным недостатком услуги понимается такой недостаток, который делает невозможным или недопустимым использование медицинской услуги в соответствии с ее целевым назначением, либо который не может быть устранен, либо который проявляется вновь после устранения, либо для устранения которого требуются большие затраты, либо вследствие которого потребитель в значительной степени лишается того, на что он был вправе рассчитывать при заключении договора.

Дополнительные обязанности медицинского учреждения могут иметь различную степень связанности с медицинским вмешательством и значимости для его выполнения. Исходя из критерия обычно предъявляемых требований к условиям оказания медицинской помощи дополнительные обязанности могут заключаться в предоставлении дополнительных видов обслуживания либо в предоставлении более высокого качества общепринятых видов обслуживания.