Страхование как источник финансирования в здравоохранении: зарубежный и отечественный опыт

В проекте  Концепции предлагается оплачивать из средств ОМС первичную медико-санитарную помощь на основании дифференцированных тарифов за посещение (в целях  профилактики, лечения, активного или  пассивного патронажа) с последующим  переходом на подушевые нормативы на прикрепленное население. Предполагается устанавливать тарифы таким образом, чтобы на первом этапе стимулировать повышение профилактической направленности первичной медико-санитарной помощи.

Такой подход скорее всего будет неэффективным. Необходимо решительно отказаться от показателя посещений врача в качестве единицы оплаты амбулаторных услуг и перейти на метод подушевого финансирования на прикрепленное население. Использование подушевого метода сразу же стимулирует к повышению профилактической направленности первичной медико-санитарной помощи, что подтверждено опытом других стран и ряда российских регионов. Метод подушевого финансирования целесообразно сочетать с применением дополнительных механизмов стимулирования: стимулирующих доплат за достижение установленных показателей деятельности первичного звена, а также системы поликлиника-фондодержатель.

В целом можно  сделать следующее обобщающее заключение: разработанные в правительстве  концептуальные предложения по развитию здравоохранения пока носят слишком  общий характер и не содержан коренных реформ финансирования здравоохранения.

3.2. Направления  совершенствования финансового  обеспечения учреждений здравоохранения.

Реформа здравоохранения  должна включать два основных блока - модернизацию системы финансирования и оптимизацию структуры здравоохранения (медицинской помощи и сети учреждений). Успех реформы зависит от координации  шагов по этим двум направлениям. Реформа  должна проводиться поэтапно с обязательным соблюдением темпа реформирования и вовлеченности в процесс  реформирования всех субъектов системы, прежде всего, граждан и работников системы здравоохранения, включая  ассоциации специалистов, работодателей, и соответствовать социально-экономическим  преобразованиям в стране и ресурсным  возможностям государства.

На основании  исследованного материала следует  сделать вывод, что совершенствование  системы финансирования здравоохранения  лежит в контексте роста объемов  государственного финансирования в  совокупности с привлечением частных  средств при условии постановки зависимости объемов финансирования от качества оказываемых медицинских услуг.

Рассмотрим  основные антикризисные мероприятия, направленные на повышение эффективности  медицинского страхования в России.

Для обеспечения  сбалансированности государственных  гарантий и финансовых средств в системе ОМС необходимо увеличить размеры страховых взносов за работающих граждан (являющихся составной частью социального налога) и установить четкие требования к размеру взносов за неработающее население (уплачиваемых из региональных бюджетов).

Необходимо  пересмотреть роли и взаимоотношения  участников системы ОМС: страхователей  работающего и неработающего  населения, федерального и территориальных  фондов, страховых компаний, медицинских  организаций, застрахованных. Обновленная  система ОМС должна быть более  управляемой и более прозрачной. Права застрахованных должны быть расширены.

Правила работы страховщиков и оплаты ими работы медицинских организаций должны стимулировать и тех и других к более эффективному использованию  ресурсов. Лучший способ для этого - развивать конкурентную модель страхования - т.е. конкуренцию между страховщиками  и между медицинскими организациями  везде, где такая конкуренция  осмысленна. Но для того, чтобы этого  добиться, потребуется много усилий. Прежде всего, от государства. В мировой  практике пока доминирует модель "одного покупателя", в роли которого выступает  либо государственный, либо частный  страховщик. Эта модель проще, но и  потенциал роста эффективности  в такой модели меньше.

На какую  из моделей ориентироваться в  дальнейшем - зависит прежде всего от готовности государственных органов тратить больше или меньше политических и управленческих ресурсов для их внедрения, отладки, контроля. Пока наиболее реалистичным представляется выбор модели с одним покупателем для оплаты медицинской помощи, которая будет предусмотрена базовой программой ОМС, одинаковой для всех граждан. В тех же случаях, когда органы государственной власти, работодатели и граждане будут обращаться к дополнительным программам медицинского страхования, то их реализацию в комплексе с базовой программой ОМС уместнее предоставить частным страховщикам, конкурирующим друг с другом.

В финансировании медицинских организаций из государственных  источников должен быть реализован принцип "деньги следуют за пациентом". Это означает концентрацию 80-90% государственных  средств в системе ОМС и финансирование медицинских учреждений за результаты их работы. Из бюджета целесообразно финансировать лишь наиболее дорогостоящие высокотехнологичные виды помощи, а также часть социально значимых услуг (например, психиатрическую помощь в стационарных условиях).

С точки зрения пациента все эти изменения важны  только тогда, когда они реально  улучшают его положение в системе  ОМС: не нужно платить за то, что  финансирует государство, можно  положиться на страховщика в решении  любых проблем, возникающих с  медиками, страховщик предоставит нужную информацию и обеспечит высокое  качество медицинской помощи. С точки  зрения общества административные затраты  на ОМС станут окупаться, если эта  система будет вносить существенный вклад в повышение эффективности  функционирования здравоохранения. ²⁸

Необходимо  предложить населению более солидарные формы участия в покрытии расходов на медицинскую помощь. Это прежде всего форма страхового взноса гражданина в страховой фонд по дополнительным программам медицинского страхования. В отличие от традиционного коммерческого ДМС, доступного лишь наиболее обеспеченным категориям населения, дополнительные программы реализуются на тех же условиях, как и базовая программа ОМС (общая для всего населения страны), т.е. являются максимально солидарными и регулируемыми. Используемые в системе ОМС финансовые механизмы, прежде всего регулируемые цены на медицинские услуги, распространяются и на дополнительные программы, делая их более доступными для населения.

Привлекательность дополнительной программы для населения  зависит, во-первых, от четкости определения  пакета дополнительных услуг, во-вторых, от соотношения размера уплачиваемого  гражданином страхового взноса по этой программе и тех потенциальных  затрат, которые он понесет в случае отсутствия страховки, проще говоря, - тех сумм, которые он потратит на получение платных услуг и  приобретение лекарств в аптеке. Большое значение имеет также физическая доступность услуг, правом на которые обладает застрахованный.

Дополнительные  программы целесообразно формировать прежде всего по наиболее обременительным для семейных бюджетов видам медицинской помощи, например лекарственной и стоматологической. Не только льготник, но и обычный гражданин может присоединиться к действующей программе льготного лекарственного обеспечения. Если развивать это обеспечение действительно по страховому принципу и с большим кругом участников (например, миллион человек застрахованных), то население получит право на пакет лекарственных средств стоимостью как минимум в три-четыре раза выше, чем размер страхового взноса.

В нормативно-правовых актах РФ необходимо закрепить ряд  положений которые позволят:

обеспечить  сбалансированность доходов системы  ОМС и ее обязательств по предоставлению гарантированной медицинской помощи застрахованным гражданам в тех  субъектах Российской Федерации;

сформировать  законодательно закрепленные механизмы  предоставления гражданам медицинской  помощи в рамках Базовой программы  ОМС;

обеспечить  финансовую устойчивость системы ОМС  на основе привлечения дополнительных финансовых средств и повышения  уровня централизации средств ОМС;

повысить  управляемость системой ОМС на основе четкого разграничения полномочий субъектов ОМС и конкретизации  категорий застрахованных по ОМС;

оптимизировать  сеть лечебно-профилактических учреждений посредством экономического стимулирования реформ в здравоохранении;

обеспечить  равную доступность граждан к  получению медицинской помощи в  рамках базовой программы ОМС;

повысить  требования к организациям обязательного  медицинского страхования;

обеспечить  прозрачность финансовых потоков и  рациональное использование ресурсов системы ОМС;

повысить  доступность для населения информации о правах на медицинскую помощь, состоянии своего здоровья и сведений об объемах оказанной медицинской  помощи и финансовых расходах за медицинские  услуги в системе ОМС. ²⁹

Контроль  качества медицинской помощи в системе  обязательного медицинского страхования  должен будет проводиться организациями  обязательного медицинского страхования, территориальными фондами ОМС, органами управлением здравоохранения и  общественными организациями (Наблюдательным советом, профессиональными медицинскими ассоциациями) и осуществляться на основе стандартов медицинской помощи, разрабатываемых при участии  фондов обязательного медицинского страхования, профессиональных медицинских  ассоциаций, ассоциаций организаций  обязательного медицинского страхования  и утверждаемых в установленном  порядке федеральным органом  исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющими государственное управление здравоохранением.

Преобразование  значительной части медицинских  учреждений в государственные (муниципальные) некоммерческие организации, автономные некоммерческие организации позволит перейти от системы сметного финансирования ЛПУ к оплате за объемы медицинской  помощи конкретному больному.

Внедрение медико-экономических  стандартов медицинской помощи, определяющих социально приемлемый и технологически обоснованный минимум оказания медицинской  помощи по каждому заболеванию, позволит оптимизировать расходы на программу  ОМС, а также повысить эффективность  использования финансовых средств  системы ОМС.

Наряду с  предлагаемой реструктуризацией систем обязательного медицинского страхования  необходима реализация мер по стимулированию развития добровольного медицинского страхования как более солидарной формы оплаты дополнительных медицинских услуг по сравнению с их прямой оплатой. Несмотря на то, что законопроект не предусматривает возможности выхода застрахованных работающих граждан из общегосударственной системы обязательного медицинского страхования, при условии, что они, либо их работодатели, приобрели полис добровольного медицинского страхования, который соответствует определенным требованиям, данная проблема по-прежнему остается актуальной. ³⁰

Следует также  усовершенствовать систему финансового  контроля и упорядочить систему  отчетности. Наконец, следует создать  механизмы арбитража и посредничества для разрешения конфликтных ситуаций между застрахованными гражданами, организациями обязательного медицинского страхования и поставщиками медицинских  услуг. ³¹ Необходимый импульс для ускоренного развития системы взаимного некоммерческого страхования в здравоохранении могут придать профсоюзы и работодатели, если возьмут на себя полную или частичную компенсацию затрат работника на оплату им членских взносов в ОВС. При этом личные затраты гражданина на некоммерческое страхование здоровья станут незначительными, а сумма страхового возмещения будет достаточной для поддержания, укрепления и восстановления здоровья.

Исследование  организационного построения системы  медицинского страхования, порядка  формирования, распределения и использования  финансовых ресурсов обязательного  медицинского страхования позволяет  отметить следующее.

Система обязательного  медицинского страхования в субъектах  Российской Федерации демонстрирует  сегодня разнообразные модели её организации. Так, определенная законом  модель организации ОМС, включающая фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские  организации и лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), на сегодняшний день функционирует лишь в трети субъектов  РФ, в остальных действуют альтернативные варианты. Как свидетельствует практика, территориальные фонды ОМС широко используют создание своих филиалов, которые занимаются выдачей полисов  и финансированием медицинских  учреждений. По расчетам специалистов, более чем в половине субъектов  Российской Федерации такие организации  действуют наравне со страховыми медицинскими компаниями, а в 20-ти субъектах  РФ вообще отсутствуют.

В настоящее  время Россия является единственной страной, где ресурсы, предназначенные  для финансового обеспечения  здравоохранения, проходят сначала  через фонды обязательного медицинского страхования, а затем через страховые  организации.

Следовательно, движение финансовых ресурсов в системе  обязательного медицинского страхования  проходит цикл перераспределения, в  частности и через систему  посредников, что приводит не только к отвлечению средств, но и к несвоевременному поступлению их в лечебно-профилактические учреждения, с задержкой, и исключает  прозрачность финансовых потоков, затрудняя  контроль за их распределением и использованием.

Заключение.

Несмотря  на многообразие форм организации медицинской  помощи, в настоящее время, по-видимому, нет ни одной страны, которая была бы полностью удовлетворена собственным  здравоохранением.

Проанализировав ситуацию сложившеюся в сфере  здравоохранения в мире можно  сделать вывод, что в большинстве  стран в качестве основного инструмента  финансирования используют страхование.

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии получения медицинской помощи при  возникновении страхового случая за счёт накопленных средств.

В настоящее  время система российского здравоохранения находится в глубочайшем кризисе. Проблемы в этой сфере обусловлены в основном недофинансированием из бюджета, нерациональным использованием ресурсов, устаревшей материально-технической базой, низкой заработной платой, структурными диспропорциями, устаревшие методами управления лечебными учреждениями.