Страхование как источник финансирования в здравоохранении: зарубежный и отечественный опыт

Прежде всего  для успешного функционирования здравоохранения и возможности  выполнения задач, возложенных на отрасль, необходимо решить вопрос, связанный  с оценкой характера затрат на здравоохранение. Несмотря на предпринятые попытки осуществить экономическую  реформу в отрасли, теоретические  подходы к оценке роли и места  здравоохранения в системе общественного  воспроизводства во многом остались прежними. Не произошло переоценки роли и места здравоохранения  в экономической системе. Это  находит свое проявление главным  образом в общем размере финансовых ресурсов, направляемых в сферу здравоохранения.

В России расходы  на здравоохранение остаются по-прежнему не связанными с объективными потребностями  воспроизводства населения. Подтверждением этого служит тот факт, что общая  величина расходов на здравоохранение  по отношению к валовому внутреннему  продукту находится ниже необходимого уровня для оказания медицинской  помощи в современных условиях. По оценкам Всемирной организации  здравоохранения для нормального  обеспечения воспроизводства рабочей  силы на цели здравоохранения в современных  условиях необходимо выделять не менее 6-8% валового внутреннего продукта. Минимальная величина средств, направляемых в отрасль, определяется условиями простого воспроизводства. Размер финансовых ресурсов, поступающих в сферу здравоохранения, должен обеспечить покрытие затрат, связанных с сохранением здоровья трудовых ресурсов как важного фактора производственного процесса. Таким образом, количественные параметры инвестирования средств в сферу здравоохранения объективно детерминированы. Поэтому общество не свободно в выборе масштабов вложений финансовых ресурсов в здравоохранение.

В ведущих  зарубежных странах расходы на здравоохранение, независимо от применяемой модели финансового  обеспечения отрасли, достигают  большего удельного веса в ВВП, чем  в Российской Федерации.

В этой связи  дальнейшее проведение экономической  реформы в здравоохранении, прежде всего, должно осуществляться в направлении  теоретического переосмысления места  и роли отрасли в экономической  системе, а это, в свою очередь, должно повлиять на размер финансовых ресурсов, направляемых в отрасль.

В 2008 г., как  и в 2009, сохранялся высокий темп прироста финансирования здравоохранения из федерального бюджета: в номинальном выражении расходы выросли на 36% - со 169,8 млрд до 231,4 млрд руб. (в 2007 г. - на 33%). В реальном выражении увеличение составило 14,5%. Начавшийся финансовый кризис не сказался на размерах затрат на здравоохранение из федерального бюджета в 2008 г¹⁵.

Утвержденный  бюджет на 2009 г. отразил достаточно оптимистичную позицию государства: ассигнования на здравоохранение запланированы  в размере 272,2 млрд руб., что означает практически сохранение прошлогоднего уровня затрат в реальном выражении. А при утверждении в декабре 2008 г. Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи на 2009 г.57 правительство продемонстрировало совершенно неоправданный оптимизм в отношении возможностей финансирования этой Программы за счет средств региональных бюджетов и платежей работодателей на обязательное медицинское страхование. Подушевой норматив затрат на предоставление бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 человека в год был увеличен в 1,7 раза - с 4,5 тыс. руб. в 2008 г. до 7,6 тыс. руб. в 2009 г. Такого роста затрат за 1 год трудно было бы ожидать даже при благоприятной экономической ситуации. В сложившейся бюджетной системе формальное увеличение данного норматива вряд ли оказало бы серьезное влияние на органы власти субъектов РФ, побуждая их к пересмотру бюджетных приоритетов в пользу здравоохранения. А в условиях вызванного кризисом сокращения доходов региональных бюджетов в 2009 г. такое решение девальвирует значимость проблемы финансовой необеспеченности государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. В 2008 году основными доминантами изменений в системе здравоохранения были реализация Национального проекта "Здоровье", завершение пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, а также разработка новой концепции развития здравоохранения.

Национальный  проект "Здоровье", первоначально  рассчитанный на 2 года - 2006- 2007 гг., был  продолжен в 2008 г. Но внимание к нему средств массовой информации резко  ослабло после проведения президентских  выборов. Размеры финансирования проекта  из федерального бюджета уменьшились  со 116,0 млрд руб. в 2007 г. до 100,2 млрд руб. в 2008 г. С учетом затрат из средств Федерального фонда ОМС и Фонда социального страхования общие расходы на проект составили 118,8 млрд руб. в 2008 г. по сравнению со 139,5 млрд руб. в 2007 г.¹⁶ Все это подтверждает, что проект преследовал прежде всего краткосрочные политические цели.

Таблица 4.

Нормативы финансовых затрат на единицу медицинской помощи, предусмотренные программами государственных  гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, руб. ¹⁷

В 2008 г. были практически  прекращены закупки диагностического оборудования для амбулаторно-поликлинических  учреждений муниципальных образований  и автомобилей скорой медицинской  помощи, уменьшены расходы на иммунизацию  населения. В итоге доля финансирования мероприятий в рамках приоритета "Развитие первичной медицинской  помощи" резко уменьшилась - с 48,0 до 34,9%. Зато в 2008 г.6,5% бюджета проекта  составили затраты на развитие новых  высоких медицинских технологий, которые раньше в Национальный проект не включались, а финансировались  по другим статьям федерального бюджета. Возросли расходы и на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, их доля увеличилась с 12,5 до 20,2%. В целом с учетом новых мероприятий в структуре Национального проекта заметно выросла доля расходов на развитие стационарной помощи - с 33,2 до 42,8%. В 2008 г. усилилось отставание темпов строительства новых центров высоких медицинских технологий от первоначальных планов.

Вместе с  тем анализ содержания и реализации Национального проекта в прошедшем  году позволяет констатировать: этот проект не в состоянии обеспечить существенное продвижение в решении  коренных проблем российской системы  здравоохранения. Плохие показатели здоровья населения, плохая защита населения  от рисков затрат на лечение в случае заболеваний, неравенство в распределении  бремени таких расходов и неравенство  в доступности медицинской помощи между различными социальными и  территориальными группами, низкая эффективность  системы здравоохранения - решение  этих проблем невозможно без масштабных преобразований в организации и  финансировании здравоохранения. В  Национальном проекте для этого  недостаточно финансовых ресурсов и  не предусматривается каких-либо крупных  институциональных изменений.

В 2008 г. был  завершен федеральный пилотный проект, проводившийся с июля 2007 г. в 19 субъектах РФ.

Пилотный проект включал в себя 5 основных направлений:

1. переход к одноканальному финансированию - апробируется в 12 регионах из 19. В шести регионах апробируется использование "расширенных" тарифов оплаты медицинской помощи в системе ОМС. Если по общему правилу тарифы в действующей системе ОМС возмещают пять видов затрат ЛПУ - заработная плата, начисления на заработную плату, приобретение медикаментов, мягкого инвентаря и расходы на питание пациентов, то "расширенные" тарифы - дополнительно и другие виды затрат;
2. внедрение федеральных стандартов медицинской помощи в механизмы финансирования ЛПУ апробировалось в 13 регионах;
3. новые механизмы финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений апробировались в 10 регионах. В восьми из них - разные варианты организации внутрихозяйственных расчетов между отделениями внутри амбулаторно-поликлинических учреждений. Участковые врачи экономически стимулировались к увеличению объемов и качества оказываемой ими медицинской помощи и снижению направлений пациентов к узким специалистам и на госпитализацию. В Калужской области и в Хабаровском крае апробировались механизмы стимулирования амбулаторно-поликлинических учреждений к повышению эффективности лечения приписанного к ним населения и снижения обращения за оказанием амбулаторных услуг в других учреждениях;
4. реформирование систем оплаты труда проводилось в 13 регионах;
5. внедрение систем персонифицированного учета объемов оказанной медицинской помощи проводилось в 18 регионах.

Ход пилотного проекта подтвердил правильность выбора направлений апробации новых механизмов финансирования здравоохранения. Проект стимулировал субъектов РФ к выдвижению и апробации инициативных инноваций в механизмах финансирования здравоохранения. Проект продемонстрировал, что регионы могут самостоятельно разрабатывать и проводить институциональные преобразования по этим направлениям. В этом состоят несомненные позитивные результаты его реализации. Вместе с тем организация эксперимента имела существенные изъяны. Не было четкой постановки вопросов, на которые должен дать ответ эксперимент, не были сформированы альтернативные решения, которые в эксперименте должны были апробироваться. Фактически в ходе эксперимента проверялись возможности реализации предложенных самими регионами вариантов организации одноканального финансирования, построения тарифов в системе ОМС, финансирования первичного звена оказания медицинской помощи, систем оплаты труда медицинских работников, выяснялось, какие при этом возникают препятствия. Направления реформирования, выбранные в пилотном проекте, требуют значительно большего срока для их реализации. Результаты эксперимента недостаточны для решения задачи формирования более эффективной системы ОМС. Для этого требуются значительно более масштабные преобразования - повышение роли и расширение функций страховщиков, превращение их в реальных носителей финансовых рисков, кардинальное изменение механизмов оплаты медицинской помощи, преобразование системы договорных отношений с медицинскими организациями, формирование реальных оснований для конкуренции страховщиков и медицинских организаций и др.

2.2. Принципы  финансирования здравоохранения  в Российской Федерации: добровольное  и обязательное страхование.

Рассмотрим  основные принципы в соответствии с которыми финансируется здравоохранение в России. В настоящее время для финансирования здравоохранения используются три основных модели:

1. Бюджетно-страховая модель. В рамках ее здравоохранение финансируется из целевых взносов работодателей, работников и бюджетных средств. Это наиболее распространенная модель. Она используется большинством развитых стран (Германия, Франция, Швеция, Италия и др.).
2. Бюджетная модель. Финансирование осуществляется главным образом за счет бюджетных средств (Великобритания).
3. Предпринимательская модель, в рамках которой финансовое обеспечение осуществляется за счет продаж населению медицинскими учреждениями медицинских услуг и за счет средств фондов добровольного медицинского страхования (США).

До 1991 г. в  России в финансировании здравоохранения  действовала бюджетная модель.

С введением  обязательного медицинского страхования (ОМС) в финансировании здравоохранения  в России появились новые источники. Таким образом, источниками финансовых ресурсов стали:

• бюджетные средства;
• взносы работодателей на ОМС;
• средства населения;
• средства ведомств и предприятий на содержание ведомственных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).

Система финансового  обеспечения здравоохранения, источники  и направления их использования  представлены в следующей схеме (рис.2).

Государственное финансирование здравоохранения обеспечивается за счет бюджетных средств и средств  ОМС. Средства бюджетной системы: расходы  на здравоохранение осуществляются из всех звеньев бюджетной системы. За счет федерального бюджета финансируются крупнейшие медицинские центры, клиники, больницы федерального значения, научные учреждения, ведомственные медицинские учреждения. Из региональных бюджетов финансируются республиканские, краевые, областные медицинские учреждения, противоэпидемиологические мероприятия и др.

Главным, наиболее весомым источником бюджетного финансирования здравоохранения являются местные  бюджеты. По каналам этих бюджетов финансируется  массовая сеть лечебно-профилактических учреждений - больниц, поликлиник, амбулаторий  и т.д. Именно от состояния доходной базы местных бюджетов зависит уровень  финансового обеспечения и состояния  медицинского обслуживания населения.¹⁸