Острая лучевая болезнь

Введение

Острая лучевая болезнь - развивается в результате гибели преимущественно делящихся клеток организма под влиянием кратковременного воздействия на значительные области тела ионизирующей радиации. Атомной радиацией, или ионизирующим излучением, называют потоки частиц и электромагнитных квантов, образующихся при ядерных превращениях, то есть в результате ядерных реакций или радиоактивного распада. При прохождении этих частиц или квантов через вещество атомы и молекулы, из которых оно состоит, возбуждаются, как бы распухают, и если они входят в состав какого-либо биологически важного соединения в живом организме, то функции этого соединения могут оказаться нарушенными. Если же проходящая через биологическую ткань ядерная частица или квант вызывает не возбуждение, а ионизацию атомов, то соответствующая живая клетка оказывается дефектной. На население земного шара постоянно воздействует природный радиационный фон. Это космическая радиация, излучение естественных радиоактивных веществ, присутствующих в почве, и излучение тех радиоактивных веществ, которые попадают в организм человека с воздухом, пищей, водой.

Суммарная доза, создаваемая естественным излучением, сильно варьируется в различных районах Земли. В Европейской части России она колеблется от 70 до 200 мбэр/год. Естественный фон дает примерно одну треть так называемой популяционной дозы общего фона. Еще треть человек получает при медицинских диагностических процедурах - рентгеновских снимках, флюорографии, просвечивании и т.д. Остальную часть популяционной дозы дает пребывание человека в современных зданиях. Вклад в усиление радиационного фона вносят и тепловые электростанции, работающие на угле, поскольку уголь содержит рассеянные радиоактивные элементы. При полетах на самолетах человек также получает небольшую дозу ионизирующего облучения. Но все это очень малые величины, не оказывающие вредного влияния на здоровье человека. Большая часть знаний об острой лучевой болезни получена при наблюдении за людьми, выжившими после бомбардировок Хиросимы и Нагасаки, жителями Маршалловых островов, на которые в 1954 г. выпали радиоактивные осадки, а также за жертвами Чернобыльской аварии.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Острая лучевая болезнь (ОЛБ) — заболевание, возникающее при внешнем, относительно равномерном облучении в дозе более 1 Гр(100 рад) в течение короткого промежутка времени. Острая лучевая болезнь (ОЛБ) представляет собой одномоментную травму всех органов и систем организма, но прежде всего — острое повреждение наследственных структур делящихся клеток, преимущественно кроветворных клеток костного мозга, лимфатической системы, эпителии желудочно кишечного тракта и кожи, клеток печени, легких и других органов в результате воздействия ионизирующей радиации. Характеризуется стадийностью и полисиндромными проявлениями.

Выделяют 5 клинических форм ОЛБ в зависимости от дозы облучения:

 1.костномозговая (1-10 Гр) Дозы свыше 100 р вызывают костно-мозговую форму ОЛБ разной тяжести, при который основные проявления и исход Л. б. зависят главным образом от степени поражения органов кроветворения.

 2.кишечная (10-20 Гр) При общем облучении в дозах от 1000 до 5000 р развивается кишечная форма Л. б., характеризующаяся преимущественно поражением кишечника, ведущим к нарушению водно-солевого обмена (от обильных поносов), и нарушением кровообращения.

 3.токсемическая (20-80 Гр) В ее основе лежит массовая гибель клеток гемопоэтической ткани, кишечника, кожи, внутренних органов, а при наибольших уровнях доз - и мышечной ткани.

 4.церебральная (80-120 Гр) После общего облучения в дозах свыше 5000 р смерть наступает через 1-3 сут или даже в момент самого облучения от повреждения тканей головного мозга (эта форма л. б. называется церебральной). Больные погибают при явлениях мозговой комы в первые часы после облучения.

 5.смерть под лучом (более 120 Гр)

Периоды течения острой лучевой болезни:

-начальный — период общей первичной реакции;

-скрытый — период относительного клинического благополучия;

-период разгара;

-период восстановления.

1.Период общей первичной реакции

Первый период острой  лучевой болезни развивается в ответ на радиационное воздействие. Время появления отдельных симптомов, их выраженность, длительность сохранения зависит от степени тяжести лучевого поражения.

Основные проявления общей первичной реакции:

- диспепсический синдром (тошнота, рвота, возникающая  внезапно);

- изменения со стороны  ЦНС (головная боль, головокружение, возбуждение  или  адинамия,  сонливость,  потеря  сознания,  гипертермия,  гипергидроз, нарушение координации движений, мышечный тремор, общая слабость, повышение сухожильных и периостальных рефлексов, менингеальный синдром);

- изменения со стороны  сердечно-сосудистой системы (сердцебиение, боли в области сердца, артериальная гипертония,  затем гипотония, в тяжелых случаях  — острая сердечно-сосудистая недостаточность, коллапс);

- нейтрофильный лейкоцитоз.

Наличие и время появления симптомов первичной реакции позволяют оценить тяжесть острой лучевой болезни.

Скрытый период (относительного клинического благополучия)

Общее самочувствие улучшается. Симптомы рефлекторного происхождения  исчезают: нормализуется температура, исчезает головная боль, тошнота, улучшается  аппетит.  Сохраняются  признаки  астенизации  и  вегетативно-сосудистой дисфункции: утомляемость, потливость, неустойчивость настроения, расстройство сна, снижение аппетита, тахикардия, гипотония.

В конце этого периода отмечается выпадение волос на участках кожи, которые получили облучение в дозе более 3 грея.

Длительность скрытого периода при III степени тяжести  — до 2 недель, при IV степени — до 1 недели  может отсутствовать.

При крайне тяжелых формах поражения симптомы первичной реакции наслаиваются на симптомы разгара болезни.

Период разгара

Клиническая картина этого периода в основном является следствием депрессии костномозгового кроветворения.

Панцитопения приводит к резкому снижению защитных сил организма.

Вследствие этого развиваются инфекционные осложнения: некротические ангина, стоматит, пневмония, энтероколит и в тяжелых случаях — сепсис. Геморрагический синдром — следствие тромбоцитопении, снижения резистентности сосудистой стенки: кровоизлияния на слизистых полости рта, коже, носовые, кишечные кровотечения, гематурия.

Резкое снижение аппетита, рвота, диарея, лихорадка ведут к обезвоживанию, нарушению обмена веществ.

Характерны резкая слабость, адинамия, головные боли, головокружение.

При неврологическом обследовании выявляются симптомы раздражения мозговых оболочек.

Биохимический  анализ  крови:  гипопротеинемия  за  счет  гипоальбуминемии.

Период восстановления

Начинается с признаков восстановления кроветворения – появления в периферической крови незрелых клеток (миелобласты, промиелоциты, миелоциты, ретикулоциты). В течение нескольких дней увеличивается количество лейкоцитов.

Клиническая картина: критическое падение температуры тела, улучшение общего самочувствия, исчезновение признаков кровоточивости. Восстанавливается двигательная активность и аппетит.

Длительное время сохраняется астенизация, вегето-сосудистая дисфункция, неустойчивость гематологических показателей, трофические и обменные расстройства, вестибулярные нарушения, диэнцефальный синдром. Период восстановления продолжается от нескольких месяцев до года.

На протяжении многих лет выявляются остаточные явления или отдаленные соматические и генетические последствия.

Период отдаленных последствий

К отдаленным последствиям относятся неврологические синдромы (астеновегетативный, диэнцефальный, радиационный энцефаломиелоз), сокращение продолжительности жизни, развитие катаракты, возникновение лейкозов и новообразований. Выраженность последствий увеличивается по мере возрастания дозы радиационного поражения.

Степени тяжести

1) легкая (доза до 100-200 рентген) - в течении 2-4 часов наблюдается  первичная реакция, состояние улучшается  и остаётся таким до конца  болезни;

2) средняя (200-400) – первичная  реакция возникает сразу, длиться  от 2 часов до нескольких суток, второй период длиться 2-3 недели, выздоравление полное, при отсутствии помощи – смертность 20%;

3) тяжёлая (400-600) – первичная  реакция длиться 2-3 дня, возникает  сразу, второй период – 10-16 дней, смертность 50% сразу, 75% - в последующие 10 лет;

4) крайне тяжёлая (более 600) – первичная – сразу, длиться 4 суток, второго периода нет, смертность 100%.

Будучи травмой, лучевое повреждение биологических структур имеет строго количественный характер, т.е. малые воздействия могут оказаться незаметными, большие могут вызвать гибельные поражения.

Непосредственно после облучения человека клиническая картина оказывается скудной, иногда симптоматика вообще отсутствует. Именно поэтому знание дозы облучения человека играет решающую роль в диагностике и раннем прогнозировании течения острой лучевой болезни, в определении терапевтической тактики до развития основных симптомов заболевания.

Само по себе разделение больных по степеням тяжести весьма условно и преследует конкретные цели сортировки больных и проведения в отношении их конкретных организационно-терапевтических мероприятий.

Диагностика

 Диагностика острой лучевой  болезни основана прежде всего на учете самого факта облучения. Дозу радиации, полученную человеком, определяют по показаниям датчиков излучения — дозиметрам, которыми снабжены все работающие с радиоактивными источниками. Эту дозу уточняют с помощью некоторых биологических показателей-— времени и кратности рвоты, уровня лейкоцитов в крови, а также подсчета числа клеток костного мозга пораженных радиацией.

Для этого через 24 часа после облучения пунктируют грудину, а также подвздошные кости пострадавшего спереди и сзади, после чего изучают хромосомы костномозговых клеток. Количество и характер повреждений хромосом позволяют с высокой точностью определить дозу радиации в диапазоне 0,5—4 Гр. С несколько меньшей точностью поглощенную дозу радиации можно оценить по хромосомным поломкам и в более поздние сроки — спустя месяцы и годы после облучения.

Кроме того, по срокам появления и выраженности местных изменений (например, гиперемия кожи) можно уточнить и положение человека в момент облучения (обычно пострадавший не помнит своей позы). Все это важно для диагностики степени тяжести лучевой болезни и составления плана поэтапной терапии.

В связи с этим задачей является экстренная, в течение первых часов госпитализация всех пострадавших от радиации в терапевтический стационар, откуда они будут переправлены в специализированные клиники. При запоздалой госпитализации дозы радиации, полученные больными, могут быть определены уже с меньшей точностью (а ведь они определяют прогноз). При невозможности ранней госпитализации ее обязательно проводят с момента начала агранулоцитоза .

Симптоматика

Острая лучевая болезнь тяжелой (III) степени наблюдается при. воздействии ионизирующего излучения в дозе 4 — 10 Гр. Первичная реакция возникает через 30 — 60 мин и резко выражена (повторная рвота, повышение температуры тела, головная боль, эритема кожи). Число лимфоцитов в первые сутки составляет 300 — 100, лейкоцитов с 9—17-го дня — менее 500, тромбоцитов — менее 20 000 в 1 мкл крови. Длительность скрытой фазы не превышает 10 —15 дней. В разгаре болезни отмечаются выраженная лихорадка, поражения слизистой оболочки рта и носоглотки, инфекционные осложнения различной этиологии (бактериальной, вирусной, грибковой) и локализации (легкие, кишечник и др.), умеренная кровоточивость. Возрастает частота летальных исходов (в первые 4 — 6 нед).

Острая лучевая болезнь крайне тяжелой (IV) степени возникает при воздействии ионизирующего излучения в дозе более 10 Гр. Симптоматика обусловлена глубоким поражением кроветворения, характеризующимся ранней стойкой лимфопенией — менее 100 клеток в 1 мкл крови (0,1 • 109/л), агранулоцитозом, начиная с 8-х суток тромбоцитопенией — менее 20 000 в 1 мкл крови (20 • 109/л), а затем анемией. С увеличением дозы утяжеляются все проявления, сокращается продолжительность скрытой фазы, приобретают первостепенное значение поражения других органов (кишечника, кожи, головного мозга) и общая интоксикация. Летальные исходы практически неизбежны.

При острой лучевой болезни тяжелой степени рвота возникает через 30 мин - 1 ч после облучения и прекращается через 6-12 ч; заканчивается первичная реакция через 6-12 ч. При крайне тяжелой степени лучевой болезни первичная реакция начинается рано: рвота возникает через 30 мин после облучения, носит мучительный, неукротимый характер. IV степень - крайне тяжелая степень острой лучевой болезни - в зависимости от уровня доз проявляется в нескольких клинических формах: костномозговой, кишечной, сосудисто-токсемической, церебральной.

IV степень костно-мозговой формы: в основе ее механизма развития лежит депрессия кроветворения, однако в клинической картине существенное место занимают признаки поражения кишечника; первичная реакция длится 3-4 дня (возможно развитие эритемы, жидкий стул), с 6-8-го дня могут выявляться энтероколит, энтерит, лихорадка. Общее течение заболевания тяжелое, выздоровление возможно лишь при своевременном лечении.

Лучевая болезнь III степени развивается после облучения в дозе 4--6 Гр. Для нее характерна бурная первичная реакция, которая начинается через 0,5--1 ч после воздействия радиации и продолжается до 3 сут. Первичная реакция проявляется тошнотой и многократной рвотой, головной болью, головокружением, резкой слабостью, кратковременным возбуждением с последующей заторможенностью. Наблюдается преходящая гиперемия кожи, инъекция склер, повышение температуры тела. Обнаруживается лабильность пульса и артериального давления, могут возникать нарушения сердечного ритма. При облучении в дозе более 5 Гр может развиться менингеальный синдром, проявляющийся сильной головной болью, светобоязнью, гиперестезией кожи, симптомами раздражения оболочек головного мозга. В периферической крови в первые сутки отмечается выраженный нейтрофильный лейкоцитоз и относительная лимфопения, но уже к 3-м суткам уровень лейкоцитов снижается до исходного или даже ниже его, нарастает и становится абсолютной лимфопения (0,4-0,1 х 109/л). Полностью исчезают молодые формы клеток. Скрытый период укорочен до 1--2 нед. В это время субъективно отмечается улучшение общего самочувствия, однако пострадавшие отмечают повышенную утомляемость, слабость, нарушение сна, снижение аппетита, периодически возникающую головную боль, сохраняется лабильность гемодинамических показателей, прогрессируют нарушения функций ЦНС.