Работа в условиях повышенного давление

Течение церебральной барогипертензии может быть достаточно бурным, с быстрым нарастанием симптомов сдавления головного мозга и декомпенсации сердечной деятельности. Таких пострадавших следует рассматривать как тяжелобольных.

При дифференциальной диагностике  барогипертензии следует иметь в виду прежде всего баротравму легких. Отсутствие крови в мокроте легких позволяет исключить баротравму легких при возникновении сосудистой барогипертензии. Следует также учитывать характерные признаки баротравмы легких, такие как очень острое начало заболевания на фоне нормального состояния, наличие признаков поступления газа в сосудистую систему, средостение и другие участки тела, неуклонное прогрессирование симптомов после выключения из аппарата.

5. Обжатие грудной клетки

Обжатие грудной клетки - это патологические состояние, появляющееся вследствие уменьшения объема газа в легких менее остаточного объема и присасывающего эффекта грудной полости под воздействием гидростатического давления, которое чаще возникает при нырянии на глубину без использования дыхательного аппарата и характеризуется переполнением кровью сосудов малого круга кровообращения.

Проявления обжатия легких зависят  от степени уменьшения объема газа в легких и сжатия грудной клетки. Различают легкую и тяжелую степени заболевания.

При легкой степени появляются общая  слабость, небольшая одышка, чувство  стеснения в груди и незначительные боли, следы крови в мокроте. При  объективном обследовании может  определяться напряженный пульс, несколько  повышенное артериальное давление, рассеянные хрипы в легких.

При тяжелой степени заболевания  эти признаки становятся более отчетливыми. Отмечаются бледность или синюшность кожных покровов, резкая одышка, клокочущее дыхание, заметная примесь крови  в мокроте. В легких выслушиваются  обильные разнокалиберные влажные хрипы, может определяться укорочение перкуторного звука в легких, особенно в нижних отделах. При газовой эмболии возникают симптомы, характерные для баротравмы легких.

Дифференциальная диагностика  обжатия грудной клетки от баротравмы легких, барогипертензионного синдрома и обжима водолаза основывается на правильно собранном анамнезе, направленном на выяснение непосредственных причин и обстоятельств возникновения патологии, а также на клинических проявлениях и тяжести симптомов.

6. Обжим водолаза

Под обжимом водолаза понимается патологическое состояние, возникающее в результате уменьшения объема воздушной подушки  в водолазной рубахе или в других случаях неравенства давлений с  обеих сторон жестких узлов водолазного  снаряжения или оборудования, соприкасающихся с частями тела водолаза. В водолазной практике обжим может произойти при спуске в любом виде водолазного снаряжения и в барокамере.

В легких случаях общего обжима у  пострадавших появляются затрудненный вдох, прилив крови к голове, шум в ушах, мелькание перед глазами, легкое головокружение. У пострадавшего отмечаются нарушение деятельности кардиореспираторной системы, кровоснабжения мозга, ухудшение самочувствия и снижение работоспособности.

В тяжелых случаях обжима у пострадавшего наступает переполнение кровеносных сосудов головы и шеи, повышение венозного и артериального давления, множественные кровоизлияния в ткани, кровотечения из верхних дыхательных путей, носа и ушей. При осмотре пострадавшего отмечаются большая отечность и багрово-синюшный цвет лица. Определяются недостаточность и перенапряжение правого желудочка сердца, аритмия пульса, картина ЭКГ, напоминающая инфаркт. Следствиями обжима могут быть отек легких и мозга, а также шок.

В случае большой разницы между  давлением внутри шлема и наружным давлением, возникающим при падении на грунт водолаза в вентилируемом снаряжении без подачи воздуха, происходит вдавливание внешним давлением верхней части тела в полость шлема, в результате чего могут возникать переломы шейного отдела позвоночника, ключиц, костей черепа, деформация грудной клетки, разрывы спинного мозга, значительное увеличение объема головы. Подобные травматические повреждения приводят к смертельному исходу. Летальный исход вследствие переломов ребер и позвоночника, а также разрывов внутренних органов возможен также при общем обжиме водолаза в случае втягивания тела водолаза в медицинский шлюз барокамеры.

Местный обжим характеризуется  болями в области глаз, кровоизлияниями  в оболочки глазных яблок, локальной  гиперемией и отечностью лица. Иногда отмечаются кровотечения из носа и верхних дыхательных путей.

7. Баротравма уха и придаточных  пазух носа

Под баротравмой уха понимается перерастяжение или разрыв барабанной перепонки вследствие разности давления газовой смеси на нее со стороны наружного слухового прохода и изнутри барабанной полости.

Баротравма придаточных пазух  носа возникает при повреждении  слизистой оболочки каналов гайморовой и лобной пазух, а также ячеек  решетчатой кости вследствие разности давления со стороны входного отверстия канала и изнутри полости.

Баротравма уха и придаточных  пазух носа может возникать как  в процессе погружения (при повышении  окружающего давления), так и при  подъеме с глубины на поверхность (при снижении окружающего давления).

В клинической картине выделяют три степени тяжести баротравмы среднего уха: легкую, среднюю и тяжелую.

При легкой степени заболевания  у пострадавшего появляются заложенность в ушах, неприятные ощущения "надавливания" на барабанную перепонку, потеря остроты  слуха.

Баротравма уха средней степени  тяжести характеризуется острой, иногда сильной болью в ухе, которая  может иррадиировать в височную область или в околоушную железу. У пострадавшего резко снижаются  звукопроведение и звуковосприятие, появляется посторонний шум в ушах.

При тяжелой форме баротравмы уха  наступает разрыв барабанной перепонки, давление внутри полости среднего уха  выравнивается с окружающим, после  чего острая боль стихает и появляется ощущение тепла в пораженном ухе  вследствие наступившего кровоизлияния. В наружном слуховом проходе обнаруживается небольшое количество крови.

Отоскопически различают 4 степени  баротравмы уха:

I степень - втянутость барабанной  перепонки, гиперемия по ее  периферии и вдоль рукоятки  молоточка;

II степень - разлитая гиперемия барабанной перепонки;

III степень - наличие выпота или  крови в барабанной полости,  мелкоочаговые кровоизлияния в  барабанной перепонке;

IV степень - перфорация барабанной  перепонки с кровотечением из  наружного слухового прохода,  иногда бывает отрыв барабанной перепонки от места ее прикрепления, чаще в передненижнем отделе.

Баротравма внутреннего уха  характеризуется развитием меньероподобного синдрома, наступающего вследствие раздражения  лабиринтного аппарата. Появляются сильное  головокружение, тошнота и рвота, шум в ушах и нарушение равновесия. Наблюдаются также ухудшение слуха, выраженные вегетативные реакции (сильное потоотделение, побледнение кожных покровов и др.), нистагм глазных яблок. Дифференциальная диагностика меньероподобного синдрома при баротравме уха от подобного синдрома при декомпрессионной болезни проводится исходя из условий спуска (при баротравме уха он возникает при компрессии и чаще на малых глубинах, а при декомпрессионной болезни - в процессе декомпрессии).

Баротравма лобной, гайморовой пазух и ячеек решетчатой кости сопровождается сильными локальными болями. Боли из области надбровий могут иррадиировать в височные и лобные области. При нарушении проходимости канала гайморовой пазухи иногда возникают сильные зубные боли на соответствующей стороне верхней челюсти.

8. Травма подводной взрывной  волной

Травма подводной взрывной волной - это патологическое состояние, возникшее  вследствие воздействия на водолаза подводного взрыва.

Клиническая картина травмы подводной  взрывной волной зависит от степени ее тяжести.

При легкой степени поражения взрывной волной пострадавшие предъявляют жалобы на общую оглушенность, головную боль, шум, звон и боль в ушах. У пострадавших определяются понижение остроты  слуха, носовое кровотечение.

В тяжелых случаях повреждения происходят травмы органов головного мозга, грудной клетки, брюшной полости и переломы костей.

При повреждениях легких отмечаются боли в груди, частое поверхностное  дыхание с резко затрудненным выдохом, кашель с пенистой кровянистой  мокротой, частый слабый пульс, падение артериального давления. Возможна остановка дыхания продолжительностью от нескольких секунд до минуты в результате раздражения блуждающего нерва.

При повреждении кишечника имеются  сильные боли в животе, тошнота, бледность  кожных покровов, сухость языка, частый пульс, низкое артериальное давление, напряжение брюшной стенки, болезненность при прощупывании живота, вздутие тонкого кишечника и отсутствие его перистальтики.

При переломах костей конечностей, позвоночника и таза отмечаются характерный болевой синдром, деформации и кровоизлияния в области поражения. Возможно развитие травматического шока и парезов или параличей.

В очень тяжелых случаях дыхание  не восстанавливается и наступает  смерть от удушья. При этом нарушения  деятельности сердечно-сосудистой и центральной нервной систем носят вторичный характер и обусловлены повреждением легких и газовой эмболией.

Циркуляторные нарушения проявляются  брадикардией вплоть до временной остановки  сердца. Расстройства центральной нервной  системы проявляются головной болью, заторможенностью, нарушением деятельности анализаторов. Они вызываются расстройством кровообращения и эмболией мозговых сосудов.

Гибель пострадавшего может  быть следствием остановки дыхания, но в большинстве случаев является результатом циркуляторных нарушений, артериальной газовой эмболии или развившейся как осложнение бронхопневмонии.

9. Наркотическое действие индифферентных  газов (азотный наркоз)

Под наркотическим действием индифферентных газов понимается патологическая реакция организма на воздействие повышенных парциальных давлений индифферентных газов (азота, аргона, водорода и неона) в газовой среде или дыхательной газовой смеси, характеризующаяся изменением функций ЦНС. Наиболее изучено биологическое действие на организм азота при использовании для спусков под воду и в барокамере сжатого воздуха.

Биологическое действие повышенных парциальных  давлений индифферентных газов обычно квалифицируется как наркотическое, поскольку не происходит изменений  не только химической структуры газов, но и химической структуры подвергающихся их действию тканей, а при снижении давления этот эффект является обратимым. С учетом особенностей некоторых патогенетических звеньев биологического действия индифферентных газов ряд исследователей определяет его как токсическое, что вряд ли целесообразно с точки зрения как науки, так и практики.

Выраженное наркотическое действие азота в водолазной практике встречается  при использовании для дыхания  сжатого воздуха на глубинах более 60 м или кислородно-азотно-гелиевых смесей с парциальным давлением азота более 5 кгс/кв. см.

Первые клинические проявления азотного наркоза обнаруживаются при  давлении воздуха около 4 кгс/кв. см (глубине спуска 40 м) и выражаются в появлении у человека состояния, сходного с легким алкогольным опьянением (приподнятое настроение, беспричинная веселость, излишняя болтливость, неуверенность в движениях и т.д.). При психологических исследованиях уже при 2 кгс/кв. см несколько уменьшается скрытый период реакции на световой и звуковой сигналы, а при 4 кгс/кв. см незначительно уменьшается время простоя сенсомоторной реакции. Электроэнцефалограмма до 2 кгс/кв. см не изменяется, а до 4 кгс/кв. см изменяется незначительно. На электромиограмме при 4 кгс/кв. см отмечается увеличение амплитуды мышечных потенциалов и длительности реакций.

При окружающем давлении воздуха 6 кгс/кв. см эти явления становятся более  отчетливыми, но большинство водолазов  еще продолжают сохранять общее  хорошее самочувствие и почти  нормальную работоспособность.

При давлениях воздуха порядка 8 кгс/кв. см чувство опьянения становится весьма сильным: появляется отчетливое нарушение координации движений (движения становятся неточными, неуверенными). Нарушается общая ориентировка, снижается сообразительность и сознательный контроль за своими действиями. Некоторые водолазы при этом давлении воздуха под водой становятся практически неработоспособными - неточно выполняют задания, а иногда и вовсе не осознают, что они делают. В ряде случаев водолаз перестает правильно выполнять действия по использованию водолазного снаряжения, в результате чего с ним может произойти авария (запутывание, выбрасывание на поверхность и т.п.).

При давлении воздуха 10 кгс/кв. см наркотическое  действие азота становится настолько  сильным, что большинство водолазов не в состоянии выполнять целенаправленную работу под водой. Как правило, у нетренированных к воздействию повышенного давления азота людей на глубине 100 м развивается глубокое расстройство координации движений, полностью нарушается ориентировка по месту и времени, утрачивается сообразительность, появляются зрительные и слуховые галлюцинации.

При давлении воздуха более 10 кгс/кв. см азотный наркоз проявляется потерей  сознания и глубоким сном.

По мере повышения давления воздуха  от 6 до 10 кгс/кв. см отмечается прогрессивное ухудшение показателей кратковременной, долговременной и оперативной памяти, умственной работоспособности и координации движений. На ЭЭГ при увеличении давления от 4 до 8 кгс/кв. см отмечается снижение индекса и амплитуды альфа-волн с постепенным замещением их бета-колебаниями, а при давлении 10 кгс/кв. см наступают депрессия основного ритма ЭЭГ и замещение его низкоамплитудными медленными колебаниями.