Медициналық мекемелердегі құжаттардың жіктемесі

3) тұтынушы қажетті құжаттарды  алу кезіндегі мемлекеттік қызмет  көрсету мерзімі 30-минут;

8. Көрсетілетін мемлекеттік  қызмет тегін жүргізіледі. 

9. Мемлекеттік қызмет  көрсету стандарты «Тарбағатай»  газетінде жарияланады, Ақсуат  ауылы, Абылайхан көшесі 16 үйде  орналасқан «Аудандық жұмыспен  қамту және әлеуметтік бағдарламалар  бөлімі» мемлекеттік мекемесі  стендінде орналастырылды.

10. Жұмыс кестесі:  дүйсенбі-жұма  күндері сағат 9.00-ден 17.00-ге  дейін, үзіліс 12.30-ден 14.00-ге дейін.

11. Кезек  күтушілерге   арналған  құжат  толтыратын  үстел, арыз үлгілері ілінген  стендтер бар. 

 

2. Мемлекеттік қызмет  көрсету тәртібі

 

12. Мемлекеттік қызмет  алу үшін қажетті құжаттар  тізімі:

   1) Өтініш 

   2) жеке куәлiгi (төлқұжаты), Бұл құжатты (жоқ болған жағдайда) халыққа қызмет көрсету орталығынан  алуға болады. Мекен-жайы Ақсуат  ауылы, Қабанбай көшесі №5, телефон: 2-24-96.  Ақжар ауылы  Дәулетбай  көшесі № 68, телефон: 20-122

   3) медициналық сараптамалар  бар карта жергілікті емханадан  беріледі.

   4) амбулаториялық  картадан үзінді жанұялық амбулаториядан  беріледі.

   5) салық төлеуші  куәлігі, «Тарбағатай аудандық  салық комитеті» Абылайхан көшесі  №9, Жұмыс кестесі: дүйсенбі-жұма 9.00-ден 18.00 ге дейін, телефон  2-19-10

  6) мүгедектік мәртебесін  растайтын куәлік көшірмесі  (ҰОС  қатысушылар, мүгедектері және  оған теңестірілгендер үшін);

13. Мемлекеттік қызметті  алу үшін бланк, өтініштерді,нысандарды:  Ақсуат ауылы, Аблайхан көшесі 16 үй мекен жайындағы әлеуметтік  көмек бөлімінің мамандарының  кабинетінде беріледі.

14. Қажетті бланкілерді,  нысандарды, өтініштерді және басқа  да құжаттарды Ақсуат ауылы,  Абылайхан көшесі 16 үй мекен жайындағы  әлеуметтік көмек бөлімінің мамандарына  тапсырылады. 

15. Арыз   тапсырғанда   құжаттардың   қабылданғаны   туралы   талон   беріліп,  журналға тіркеледі. 

16. Тұтынушы  қызмет көрсету   нәтижесінде  әлеуметтік қызмет  көрсету келісім-шартын жеке бару  арқылы алады.

17. Қажетті құжаттардың  толық тізбесін көрсетпеу мемлекеттік  қызмет көрсетуді тоқтату немесе  мемлекеттік қызмет көрсетуде  бас тарту негізі болып табылады.

 

 

 

3. Жұмыс қағидаттары

 

18. Бөлімнің басшылыққа  алатын принциптары.

1) Сыпайылық, 

2) мәдениетті және шапшаң  қызмет көрсету

3) ұстамдылық

4) көрсетілетін мемлекеттік  қызмет жөніндегі толық ақпарат.

5) құжаттарының құпиялылығын  қамтамасыз ету

 

 

4. Жұмыс нәтижелері

19. Тұтынушыларға мемлекеттік  қызмет көрсету нәтижесі осы  стандарттағы қосымшаға сәйкес  сапа және қол жеткізу көрсеткіштерімен  өлшенеді.

20. Мемлекеттік қызметке  қол жеткізу және сапалық көрсеткіштерінің  мақсатты маңызын мемлекеттік  қызмет көрсететін мемлекеттік  мекеменің жұмысын бағалайтын  арнайы құрылған жұмысшы тобы  жыл сайын бекітеді.

 

5. Шағымдану тәртібі

 

21. Уәкілетті лауазымды  адамдардың әрекетіне(әрекетсіздігіне)  шағымдану тәртібін түсіндіру  және шағым дайындауға жәрдем  көрсету Ақсуат ауылы, Абылайхан  көшесі 16, «Аудандық жұмыспен қамту  және әлеуметтік бағдарламалар  бөлімі» мемлекеттік мекемесі  ғимаратында жүргізіледі.

22.Шағым Ақсуат ауылы,  Абылайхан көшесі 16 үйде орналасқан  «Аудандық жұмыспен қамту және  әлеуметтік бағдарламалар бөлімі»  мемлекеттік мекемесінің бастығына  беріледі.

23. Талон,  шағымның  кіріс   журналына  тіркеліп, қаралу  уақыты  белгіленгендігі туралы құжат  болып табылады. Берілген шағымға  берілетін жауаптың қарастыру  жолдарын, уақыты мен орнын регистрация  жасалған келесі  жерлерден білуге  болады: «Аудандық жұмыспен қамту  және әлеуметтік бағдарламалар  бөлімі» мемлекеттік мекемесіне  беріледі, Ақсуат ауылы, Абылайхан  көшесі 16, бөлімнің мамандарынан,                   телефон 2-11-03, 2-23-71

 

6. Байланыс мәліметтері

 

24. Мемлекеттік  қызметті  ұсынушы мемлекеттік   орган  басшысы. Ақсуат ауылы, Абылайхан  көшесі 16 үйде орналасқан «Аудандық  жұмыспен қамту және әлеуметтік  бағдарламалар бөлімі» мемлекеттік  мекемесі телефоны 2-18-19. 

 

25. Тұтынушы  үшін  басқа   да  пайдалы  ақпаратты  2-18-19,2-11-03телефондары  бойынша алуға болады.

 

 

 

 

 

 

Мемлекеттік қызмет көрсетудің

«Медико-әлеуметтік мемлекеттік 

және мемлекеттік емес

мекемелерге әлеуметтік

қамтуға құжаттар рәсімдеу» 

стандартына қосымша

 

Кесте. Сапа және қол жеткізу  көрсеткіштерінің мәні

 

Сапа және қол жеткізу  көрсеткіштері	Көрсеткіштердің нормативтік  мәні	Жыл сайынғы көрсеткіштің мақсатты мәні	есеп беру жылдағы көрсеткіштердің  ағымдағы мәні
1	2	3	4
1. Уақтылығы
1.1. құжат өткізген күннен бастап белгіленген уақытта қызмет көрсетудің % (үлесі)	95 %
1.2. Қызметті алуға кезекті 40 минуттан артық күтушілердің, тұтынушылардың % (үлесі)	90 %
2.Сапасы
2.1. Қызметті ұсыну үрдісінің сапасына қанағаттанатын тұтынушылар % (үлесі)	90 %
2.2. Лауазымды тұлғамен құжаттың дұрыс рәсімделу (есептеулер, аударулар жүргізу) жағдайлары % (үлесі)	95 %
3.Қол жетімділік
3.1. Қызметті ұсыну тәртібі туралы ақпаратқа және сапасына қанағаттанатын тұтынушылардың % (үлесі)	80 %
3.2. Тұтынушылардың бірінші рет ұсынған және  құжаттарының дұрыс толтырылу жағдайлары % (үлесі)	80 %
3.3. Интернет арқылы қол жеткізуге болатын ақпараттар қызметінің  % (үлесі)	50 %
4.Арыздану үрдісі
4.1. Аталған қызмет түрі бойынша қызмет көрсетілгендердің жалпы санынан дәлелденген арыздар % (үлесі)	0,1 %
4.2. Белгіленген уақытта қанағаттандырылып, қаралған және дәлелденген арыздар % (үлесі)	95 %
4.3.Арыздану тәртібімен қанағаттандырылған тұтынушылар  % (үлесі)	95 %
4.4.Арыздану мерзімімен қанағаттандырылған тұтынушылар % (үлесі)	90 %
5.Сыпайылық
5.1. Қызметкерлердің сыпайылығына қанағаттанған тұтынушылар % (үлесі)	90 %

 

 

 

 

 

 

 

 

Медициналық қызметке лицензия және қосымша алу үшін қажетті  құжаттар туралы ақпарат

Медициналық қызметке лицензия және қосымша алу үшін лицензияға мынандай құжаттар қажет: 
 Жеке тұлғаларға – ЖК: 
 1) бекітілген үлгідегі өтініш (нысаны қоса беріледі); 
  2) жеке басын куәландыратын құжаттың көшірмесі;   
 3) жеке кәсіпкер ретінде мемлекеттік тіркеу туралы нотариат куәландырған көшірмесі; 
4) СНТ нотариаты куәландырылған көшірмесі; 
5) жекеленген қызмет түрлерімен айналысу құқығы үшін бюджетке лицензиялық алымды төлеу туралы түбіртек – түпнұсқасы; 
6) біліктілік талаптарына сәйкес мәліметтер мен құжаттар. 
Заңды тұлғаларға: 
  1) бекітілген үлгідегі өтініш (нысаны қоса беріледі); 
  2) Жарғының және өтініш берушінің заңды тұлға ретінде мемлекеттік тіркеу туралы куәлігінің нотариат куәландырған көшірмесі;   
 3) СНТ нотариаты куәландырылған көшірмесі; 
4) жекеленген қызмет түрлерімен айналысу құқығы үшін бюджетке лицензиялық алымды төлеу туралы түбіртек – түпнұсқасы; 
5) біліктілік талаптарына сәйкес мәліметтер мен құжаттар. 
 
5,6-тармақтарға сәйкес медициналық қызметті лицензиялау кезінде қойылатын біліктілік талаптарына сәйкес қажетті құжаттар 
1) меншік құқығындағы үй жайдың құжаттың немесе меншік құқығын куәландыратын жалдау шартының нотариат куәландырған көшірмелері; 
- көрсетілген үй жайдың, яғни техникалық пасторттың қабаттық жоспарының нотариат куәландырған құжаттың көшірмесі; 
2) мәлімделетін медициналық қызметтің кіші түрлеріне сәйкес медициналық және арнайы жабдықтар, аппаратуралар мен құрал-саймандар, аспаптар, жиһаздар, мүкәммал, көлік және басқа құралдардың тізбесі; 
3) №1-қосымшаға сәйкес медицина қызметкерлері туралы мәлімет және ұйымдардың штаттық кестесі; 
4) медициналық білімі; 
5) маманның тиісті сертификаты мәлімделетін медициналық қызметтің кіші түрлері бойынша соңғы 5 жылда мамандануы немесе біліктілігін арттырудың басқа түрлері; 
6) медқызметкерлерде – мәлімделетін медициналық қызметтің кіші түрлері бойынша мамандығы бойынша кемінде 5 жыл жұмыс өтілі – еңбек кітапшасының көшірмесі. 
 
  
    
 
Медициналық қызметті лицензиялау кезінде  
қойылатын білікілік талаптарына  
№ 1-қосымша   
 
 
   
Медициналық қызметкерлері туралы мәліметтер 
 
______________________________________________ 
(денсаулық сақтау субъектісінің атауы) 
( 2009 жылғы «___» _____________ жағдай бойынша) 
  
Р/с 
№ 
 Тегі, аты, әкесінің аты Атқарып отырған лауазымы Білімі Мамандығы бойынша өтілі Соңғы бес жылдың ішінде біліктілігін арттыру туралы құжаты Біліктілік санаты берілмеген және біліктілік санаты берілген маман сертификатының болуы 
1 2 3 4 5 6 7 
  
Басшы _______________________________________ 
  (қолы, Т.А.Ә.) 
М.О. 
Кадр бөлімінің бастығы (кадр жөніндегі маман) _____________________ 
  (қолы, Т.А.Ә.) 
 
Лицензиясы бар медициналық қызметке лицензияға қосымша алу үшін мынандай құжаттар қажет: 

1) бекітілген үлгідегі  өтініш (нысаны қоса беріледі); 
2) лицензияның нотариат куәландырған көшірмесі; 
 3) медициналық қызметке қойылатын біліктілік талаптарына сәйкес мәліметтер мен құжаттар. 
 
  
  
 
 
  «Павлодар облысының денсаулық сақтау басқармасы» ММ 
_________________________________________________________ 
(органды лицензиялаудың толық атауы) 
____________________________________________________________________ 
 
кімнен______________________________________________________________________ 
(жеке тұлғаның толық тегі, аты, әкесінің аты) 
 
ӨТІНІШ 
 
  
______________________________________________________________________  
  (қызмет түрін көрсету керек)   
________________________________ аумағында қызметін 
  (Қазақстан Республикасы немесе облыс) 
 
 
жүзеге асыруға лицензия және оған қосымша беруді сұраймын. 
 
  
Жеке тұлға туралы мәлімет: 
1. Туған жылы_____________________________________ 
2. Паспортты деректер_______________________________ 
  (серия, №, кіммен және қашан берілді) 
3. Білімі_______________________________________ 
  (диплом бойынша мамандығы, дипломның №,  
____________________________________________________________________ 
оқу орнының атауы, аяқтаған жылы) 
 4. Шарушылық субъектіні туркеу туралы куәлік (қажет болған жағдайда)_____________________________________ 
  (№, кіммен және қашан берілді) 
 5. Үй мекенжайы____________________________________ 
(индекс, қала, аудан, облыс, көшесі, үй №, телефон, факс) 
6. Жұмыс орны______________________________________ 
7. Есептік шоты (егер бар болса)________________________ 
  (шоттың №, банктың атауы және орналасқан жері) 
8. Қоса берілетін құжаттар: тізімдеме қоса беріледі  
 
 
  (қолы) (тегі, аты, әкесінің аты) 
200___ж. «_____»________________ 
 
Өтініш қарауға 200__ж. «_____»_____________ қабылданды.   
___________________________________________________________ 
(қолы, лицензия берілетін органның жауапты тұлғасының тегі, аты, әкесінің аты) 
 
«Павлодар облысының денсаулық сақтау басқармасы» ММ 
_________________________________________________________ 
(органды лицензиялаудың толық атауы) 
____________________________________________________________________ 
 
кімнен______________________________________________________________________ 
(заңды тұлғаның толық тегі, аты, әкесінің аты) 
 
ӨТІНІШ 
  
______________________________________________________________________  
  (қызмет түрін көрсету керек)   
________________________________ аумағында қызметін 
  (Қазақстан Республикасы немесе облыс) 
 
 
жүзеге асыруға лицензия және оған қосымша беруді сұраймын. 
   
Ұйым туралы мәлімет: 
2. Меншік нысаны_____________________________________ 
2. Құрылған жылы_______________________________ 
  
4. Тіркеу туралы мәлімет_______________________________________ 
  (№, берілген күні, кіммен берілді)  
  
 4. Шарушылық субъектіні туркеу туралы куәлік (қажет болған жағдайда)_____________________________________ 
  (№, кіммен және қашан берілді) 
 5. Үй мекенжайы____________________________________ 
(индекс, қала, аудан, облыс, көшесі, үй №, телефон, факс) 
6. Есептік шоты (егер бар болса)________________________ 
  (шоттың №, банктың атауы және орналасқан жері) 
  
  7.Өкілеттіктің филиалы __________________________________ 
 
8. Қоса берілетін құжаттар: тізімдеме қоса беріледі  
 
 
  (қолы) (тегі, аты, әкесінің аты) 
200___ж. «_____»________________ 
 
Өтініш қарауға 200__ж. «_____»_____________ қабылданды.   
___________________________________________________________ 
(қолы, лицензия берілетін органның жауапты тұлғасының тегі, аты, әкесінің аты) 
  
    
 Фармацевтикалық қызметке лицензия және қосымша алу үшін қажетті құжаттар туралы ақпарат 
 
  Фармацевтикалық қызметке лицензия және қосымша алу үшін лицензияға мынандай құжаттар қажет: 
 Жеке тұлғаларға – ЖК: 
 1) бекітілген үлгідегі өтініш (нысаны қоса беріледі); 
  2) жеке басын куәландыратын құжаттың көшірмесі;   
 3) жеке кәсіпкер ретінде мемлекеттік тіркеу туралы нотариат куәландырған көшірмесі; 
4) СНТ нотариаты куәландырылған көшірмесі; 
5) жекеленген қызмет түрлерімен айналысу құқығы үшін бюджетке лицензиялық алымды төлеу туралы түбіртек – түпнұсқасы; 
6) біліктілік талаптарына сәйкес мәліметтер мен құжаттар. 
 Заңды тұлға құрамай фармацевтикалық қызметпен айналасуға үміткер жеке тұлғаларда жоғары немесе орта фармацевтикалық білімі және мамандығы бойынша кемінде үш жыл жұмыс өтілі болуы қажет. 
  Заңды тұлғаларға: 
  1) бекітілген үлгідегі өтініш (нысаны қоса беріледі); 
  2) Жарғының және өтініш берушінің заңды тұлға ретінде мемлекеттік тіркеу туралы куәлігінің нотариат куәландырған көшірмесі;   
 3) СНТ нотариаты куәландырылған көшірмесі; 
4) жекеленген қызмет түрлерімен айналысу құқығы үшін бюджетке лицензиялық алымды төлеу туралы түбіртек – түпнұсқасы; 
5) біліктілік талаптарына сәйкес мәліметтер мен құжаттар. 
5,6-тармақтарға сәйкес фармацевтикалық қызметті лицензиялау кезінде қойылатын біліктілік талаптарына сәйкес қажетті құжаттар 
1) меншік құқығындағы үй жайдың құжаттың немесе меншік құқығын куәландыратын жалдау шартының нотариат куәландырған көшірмелері; 
- көрсетілген үй жайдың, яғни техникалық пасторттың қабаттық жоспарының нотариат куәландырған құжаттың көшірмесі; 
2) санитарлық-гигиеналық киім, өртке қарсы мүкәммал және персоналды қауіпсіздік техникасы мен өрт қауіпсіздігіне оқыту жөніндегі нұсқаулықтар; 
3. дәрілік заттардың айналасы саласындағы нормативтік құжаттарға сәйкес дәрілік заттардың сапасын бақылауды және өндіру, дайындау, сақтау және өткізу шарттарын сақтауды қамтамасыз етуге арналған жабдық пен жиһаз, мүкәммал, аспаптар мен аппаратура тізімі; 
 4. дәріхананың көзге салынатын және көру қабілетін түзейтін линзаларды өткізуді жүзеге асыру үшін сауда залында көзге салынатын және көруді түзейтін линзаларды, медициналық мақсаттағы бұйымдарды өткізуге арналған жеке сөре; 
 5. жеке және заңды тұлғалардың штаттық кестесі; 
 6. тиісті білімі және (немесе) жұмыс өтілі бар дәріханада дәрілік заттарды дайындауды жүзеге асыратын мамандар: 
дәрілік препараттарды дайындауды жүзеге асыратын дәріхананың және оның өндірістік бөлімдерінің басшыларында, сондай-ақ дәрілік препартарттардың және медициналық мақсаттағы бұйымдардың сапасын бақылауды жүзеге асытартын қызметкерлерде жоғары фармацевтикалық білімі және мамандығы бойынша кемінде үш жыл жұмыс өтілі; 
дәрілік препаттарды тікелей дайындауды және дайындалған дәрілік препараттарды жіберуді жүзеге асыратын қызметкерлерде жоғары және орта фармацевтикалық білімі; 
аудан орталығында және ауылдық жерде жоғары фармацевтикалық білімі бар маман болған жағдайда дәріхананың және оның өндірістік бөлімдерінің басшыларында орта фармацевтикалық білімі және кемінде үш жыл жұмыс өтілі; 
 дәріханалар үшін:  
  дәріхананың немесе оның бөлімдерінің басшысында жоғары фармацевтикалық білімі және мамандығы бойынша кемінде үш жыл жұмыс өтілі; 
аудан орталығында және ауылдық жерде жоғары фармацевтикалық білімі бар маман болған жағдайда дәріхананың басшысында орта фармацевтикалық білімі және мамандығы бойынша кемінде үш жыл жұмыс өтілі; 
дәрілік заттарды және медициналық мақсаттағы бұйымдарды өткізуді жүзеге асыратын мамандарда жоғары немесе орта фармацевтикалық білімі; 
  алғашқы медициналық-санитарлық, консультациялық-диагностикалық көмек көрсететін денсаулық сақтау ұйымдарындағы дәріхана пункті (бұдан әрі – дәріхана пункті) және дәріхана жоқ шалғай ауылдық жерлерге арналған жылжымалы дәріхана пункті ( бұдан әрі – жылжымалы дәріхана пункті) үшін: 
  дәріхана пункті және жылжымалы дәріхана пунктінің меңгерушісінде, сондай-ақ дәрілік заттарды және медициналық мақсаттағы бұйымдарды өткізуді жүзеге асыратын қызметкерлерде жоғары немесе орта фармацевтикалық білімі. 
Фармацевтикалық білімі бар мамандар болмаған жағдайда дәріхана пунктері мен жылжымалы дәріхана пунктерінде дәрілік заттарды және медициналық мақсаттағы бұйымдарды өткізуді денсаулық сақтау саласындағы уәкілетті орган айқындаған тәртіппен аттесталанған, медициналық білімі бар маман жүзеге асырады. 
  медициналық техника мен медициналық мақсаттағы бұйымдар дүкені үшін: 
 медициналық мақсаттағы бұйымдарды өткізуді жүзеге асыратын қызметкерлерде жоғары немесе орта фармацевтикалық білімі; 
медициналық техника өткізуді жүзеге асыратын қызметкерлерде жоғары немесе орта фармацевтикалық, медициналық немесе техникалық білімі; 
оптика дүкені үшін: 
оптика дүкені меңгерушісінде және көзге салынатын және көру қабілетін түзейтін линзаларды өткізетін қызметкерлерде жоғары немесе орта фармацевтикалық немесе медициналық білімі; 
  
 Лицензиясы бар фармацевтикалық қызметке лицензияға қосымша алу үшін мынандай құжаттар қажет: 
  1) бекітілген үлгідегі өтініш (нысаны қоса беріледі); 
2) лицензияның нотариат куәландырған көшірмесі; 
 3) фармацевтикалық қызметке қойылатын біліктілік талаптарына сәйкес мәліметтер мен құжаттар.

 

 

 

 

 
 
  «Павлодар облысының денсаулық  сақтау басқармасы» ММ 
_________________________________________________________ 
(органды лицензиялаудың толық атауы) 
____________________________________________________________________ 
 
кімнен______________________________________________________________________ 
(жеке тұлғаның толық тегі, аты, әкесінің аты) 
 
ӨТІНІШ 
 
  
______________________________________________________________________  
  (қызмет түрін көрсету керек)   
________________________________ аумағында қызметін 
  (Қазақстан Республикасы немесе облыс) 
 
 
жүзеге асыруға лицензия және оған қосымша беруді сұраймын. 
 
  
Жеке тұлға туралы мәлімет: 
3. Туған жылы_____________________________________ 
2. Паспортты деректер_______________________________ 
  (серия, №, кіммен және қашан берілді) 
5. Білімі_______________________________________ 
  (диплом бойынша мамандығы, дипломның №,  
____________________________________________________________________ 
оқу орнының атауы, аяқтаған жылы) 
 4. Шарушылық субъектіні тіркеу туралы куәлік (қажет болған жағдайда)_____________________________________ 
  (№, кіммен және қашан берілді) 
 5. Үй мекенжайы____________________________________ 
(индекс, қала, аудан, облыс, көшесі, үй №, телефон, факс) 
6. Жұмыс орны______________________________________ 
8. Есептік шоты (егер бар болса)________________________ 
  (шоттың №, банктың атауы және орналасқан жері) 
8. Қоса берілетін құжаттар: тізімдеме қоса беріледі  
 
 
  (қолы) (тегі, аты, әкесінің аты) 
200___ж. «_____»________________ 
 
Өтініш қарауға 200__ж. «_____»_____________ қабылданды.   
___________________________________________________________ 
(қолы, лицензия берілетін органның жауапты тұлғасының тегі, аты, әкесінің аты) 
  
 «Павлодар облысының денсаулық сақтау басқармасы» ММ 
_________________________________________________________ 
(органды лицензиялаудың толық атауы) 
____________________________________________________________________ 
 
кімнен______________________________________________________________________ 
(заңды тұлғаның толық тегі, аты, әкесінің аты) 
 
ӨТІНІШ 
  
______________________________________________________________________  
  (қызмет түрін көрсету керек)   
________________________________ аумағында қызметін 
  (Қазақстан Республикасы немесе облыс) 
 
 
жүзеге асыруға лицензия және оған қосымша беруді сұраймын. 
   
Ұйым туралы мәлімет: 
4. Меншік нысаны_____________________________________ 
2. Құрылған жылы_______________________________ 
  
6. Тіркеу туралы мәлімет_______________________________________ 
  (№, берілген күні, кіммен берілді)  
  
 4. Шарушылық субъектіні туркеу туралы куәлік (қажет болған жағдайда)_____________________________________ 
  (№, кіммен және қашан берілді) 
 5. Үй мекенжайы____________________________________ 
(индекс, қала, аудан, облыс, көшесі, үй №, телефон, факс) 
6. Есептік шоты (егер бар болса)________________________ 
  (шоттың №, банктың атауы және орналасқан жері) 
  
  7.Өкілеттіктің филиалы __________________________________ 
 
8. Қоса берілетін құжаттар: тізімдеме қоса беріледі  
 
 
  (қолы) (тегі, аты, әкесінің аты) 
200___ж. «_____»________________ 
 
Өтініш қарауға 200__ж. «_____»_____________ қабылданды.   
___________________________________________________________ 
(қолы, лицензия берілетін органның жауапты тұлғасының тегі, аты, әкесінің аты)