Страховой пул: определение, специфика формирования

   Все многообразие последствий несчастного случая можно свести к трем видам: смерть, временная нетрудоспособность, постоянная полная или частичная нетрудоспособность (инвалидность).

   Первый вид последствий несчастного случая не требует каких-либо пояснений. Временная нетрудоспособность означает, что в результате несчастного случая произошли такие патологические изменения, нарушения функций организма, которые не позволяют человеку продолжать трудовую деятельность в течение относительно непродолжительного времени. По истечении этого периода трудоспособность пострадавшего может полностью восстановиться. Постоянная нетрудоспособность, или инвалидность, имеет место только тогда, когда несчастный случай причинил пострадавшему повреждения, остающиеся в течение всей жизни, например потеря зрения или какого-нибудь органа. Инвалидность может иметь разные степени в зависимости от уровня снижения трудоспособности человека. Очевидно, что при потере одного пальца руки или ноги трудоспособность снижается незначительно, в то время как при потере зрения на оба глаза, обеих рук и ног наступает полная инвалидность.

   По условиям договора все перечисленные последствия несчастного случая могут быть включены в объем страховой ответственности вместе или в различных комбинациях.

   Задача страхования вообще заключается в возмещении материального ущерба, который понес страхователь в силу разных обстоятельств, приведших к повреждению или гибели.

   Специфика страхования от несчастных случаев такова, что объект страхования стоимости не имеет. Средства, выплачиваемые в виде страховых сумм, не всегда могут быть использованы для устранения непосредственных последствий несчастного случая в прямом смысле. С их помощью невозможно также восстановить утраченный в результате потери трудоспособности или смерти доход.

   Эту функцию выполняют средства, выделяемые из фонда социального страхования и обеспечения. Однако выплаты по страхованию от несчастных случаев позволяют преодолеть нередко серьезные материальные затруднения, возникшие в семье в случае потери кормильца или утраты им трудоспособности, и покрыть дополнительные затраты на лечение и питание. Таким образом, при страховании от несчастных случаев практически проводится страхование риска утраты трудоспособности или смерти в результате несчастного случая. Максимальная стоимость этого риска определяется самим страхователем. Размер премий как своеобразная плата за услуги, предоставляемые договором страхования, зависит от этой стоимости и от вероятности несчастного случая для данного страхователя.

   Выплата по договорам страхования от несчастных случаев, играющая роль материальной помощи, может производиться в виде:

• страховой суммы, указанной в договоре;
• части страховой суммы, указанной в договоре;
• пенсии;
• страхового пособия;
• суточного вознаграждения.

   Форма выплаты определяется условиями договора и характером последствия несчастного случая.

   Страховыми являются следующие события, имеющие место в период действия договора страхования, подтвержденные справкой лечебно-профилактического учреждения и предусмотренные "Таблицей размеров страховых сумм, подлежащих выплате в связи со страховыми событиями":

• травма, полученная страхователем в результате несчастного случая;
• случайное острое отравление ядовитыми растениями, химическими веществами (промышленными или бытовыми), недоброкачественными пищевыми продуктами, за исключением токсикоинфекции (сальмонеллеза, дизентерии и др.), лекарствами;
• заболевание клещевым энцефалитом (энцефаломиелитом) или полиомиелитом;
• патологические роды или внематочная беременность, приведшие к удалению органов (матки, обеих или единственной трубы, яичников);
• случайные переломы, вывихи костей, повреждения зубов, ожоги, разрывы (ранения) органов или их удаление в результате неправильных медицинских манипуляций;
• смерть страхователя в период действия договора страхования от перечисленных выше причин, или в течение года со дня этого события, случайного попадания в дыхательные пути инородного тела, утопления, анафилактического шока, переохлаждения организма (за исключением смерти от простудного заболевания).

Не относятся к страховым  событиям:

• травмы, полученные страхователем в связи с совершением им действий, в которых следственными органами или судом установлены признаки умышленного преступления;
• травмы, полученные страхователем в связи с управлением им в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения любым самоходным средством, имеющим двигатель внутреннего сгорания или электродвигатель (автомашиной, мотоциклом, мотороллером, мопедом, велосипедом с мотором, трактором, комбайном, троллейбусом, трамваем и т.д.), катером или моторной лодкой, а также в связи с передачей управления ими лицу, находящемуся в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
• травмы или отравление в результате покушения страхователя на самоубийство;
• умышленное причинение страхователем себе телесных повреждений;
• смерть в результате перечисленных выше причин;
• неблагоприятные последствия диагностических, лечебных и профилактических мероприятий (включая инъекции лекарств), если они не были связаны с лечением, проводившимся по поводу страхового события, происшедшего в период действия договора страхования.

   Если несчастный случай, происшедший в период действия договора страхования, привел к событиям, за последствия которых по условиям договора предусмотрена выплата, размер подлежащей выплаты страховой суммы определяется по "Таблице размеров страховых сумм, подлежащих выплате в связи со страховыми событиями" на основании справки лечебно-профилактического учреждения без освидетельствования страхователя.

   Действие договора страхования от несчастных случаев прекращается: по истечении срока страхования в день, предшествующий тому, в который договор вступил в силу; в случае выплаты страховщиком полной страховой суммы, указанной в страховом свидетельстве; в случае смерти страхователя. Страхование от несчастного случая осуществляется в добровольной и обязательной формах. Обязательному государственному страхованию подлежат: сотрудники милиции, военнослужащие внутренних войск, военнослужащие и граждане, призванные на военные сборы, судьи и некоторые другие категории работников, находящихся на государственной службе.

3. Медицинское страхование

   Медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и представляет собой форму социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Медицинское страхование может выступать в форме обязательного и добровольного страхования.

   Обязательное медицинское страхование, осуществляемое в РФ на основании принятого 28 июня 1991 г. закона "О медицинском страховании граждан в РСФСР", призвано гарантировать гражданам РФ минимум медицинских услуг, оказываемых в каждом случае по соответствующим программам медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование имеет целью обеспечить оказание медицинской помощи сверх социально гарантированного объема медицинских услуг, определяемого программами обязательного страхования.

   В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

   По обязательному медицинскому страхованию страхователями, которые уплачивают страховые взносы, являются:

• для неработающих граждан - органы государственного управления республик, краев и областей, местная администрация;
• для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью и лица свободных профессий.

   В качестве страховщиков выступают страховые медицинские организации, имеющие лицензии на право заниматься медицинским страхованием.

   Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие в установленном порядке медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

   Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

   Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования, которые выполняют свои обязательства по заключенному договору согласно действующему законодательству. Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества и иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

   Программы обязательного медицинского страхования определяют минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому гражданину, имеющему соответствующий страховой полис, право на пользование этими услугами. Указанный перечень охватывает оказание гражданам конкретной первичной и стационарной помощи. Услуги, которые не предусматриваются программами обязательного, входят в программы добровольного медицинского страхования.

   Объектом добровольного медицинского страхования должен быть определенный уровень среднедневных затрат на лечение, приходящихся на одного больного. Поэтому размер страховой суммы определяется, исходя из указанной выше среднедневной стоимости и средней продолжительности лечения застрахованного. В случае потери здоровья застрахованным в связи с заболеванием или несчастным случаем страховая организация оплачивает счета лечебного учреждения, исходя из фактического количества дней лечения застрахованного по установленным в договоре среднедневным нормативам стоимости лечения.

   Заинтересованные предприятия или страховые организации могут заключать договоры с больницами и поликлиниками о выделении отдельных больничных палат или отдельного приема врачами поликлиник тех больных, которые застрахованы по договорам медицинского страхования.

   Договоры по обязательному медицинскому страхованию заключаются страхователями в обязательном порядке с одной из медицинских страховых организаций.

   При заключении договора страховщик обязан выдать страхователю страховой договор, а застрахованному - страховой полис, имеющий силу договора. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил этот договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис, который должен находиться на руках у застрахованного. Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждаются Правительством РФ.

. 

2. Страховой пул: определение, специфика формирования

   Страховые пулы как форма объединения страховщиков существуют в России с момента принятия Закона о страховом деле. Однако законодательную регламентацию они получили лишь в декабре 2003 г., когда Закон о страховом деле был дополнен ст. 14.1, определяющий правовое положение страховых пулов.

   Согласно указанной норме закона на основании договора простого товарищества (договора о совместной деятельности) страховщики могут совместно действовать без образования юридического лица в целях обеспечения финансовой устойчивости страховых операций по отдельным видам страхования (страховые и перестраховочные пулы).Страховщики могут создавать союзы, ассоциации и другие объединения для координации своей деятельности, защиты интересов своих членов и осуществления совместных программ, если их создание не противоречит требованиям законодательства РФ. Эти объединения не имеют права непосредственно заниматься страховой деятельностью.

   Такие объединения действуют на основании устава и приобретают права юридического лица после государственной регистрации в Федеральной службе России по надзору за страховой деятельностью (Росстрахнадзор).

   Страховые общества могут создавать страховые пулы (англ. pool - общий котел).Одной из форм сотрудничества страховых компаний является сострахование (совместное страхование) на долевых началах крупных объектов или опасных рисков. Такое сотрудничество приводит к созданию пулов, страховых ассоциаций (союзов), концернов, консорциумов и т. п. Они создаются на добровольной основе для координации деятельности страховщиков, защиты интересов своих членов и осуществления совместных программ. Объединения страховых компаний представляют собой саморегулирующие организации, объединяющие профессиональных участников страхового рынка. При этом интересы страховщиков все более соединяются с интересами государства, так как недобросовестная конкуренция отдельных страховых компаний наносит вред, всем участникам страхового рынка, снижая доверие к страхованию в целом. В связи с этим во многих странах действуют саморегулирующиеся организации страховщиков, которые, с одной стороны, защищают интересы участников страхового рынка, а с другой - устанавливают и контролируют определенные правила, требования.