Обязательное медицинское страхование и ДМС

Часто развитию ДМС препятствуют и сами лечебные учреждения. Низкая конкуренция на рынке приводит к росту цен на медицинское обслуживание, при этом медучреждений, способных полноценно обслуживать такого рода программы, постоянно не хватает. Во многих, даже больших, городах существуют лишь несколько больниц или поликлиник, с которыми страховщики могли бы работать. Важной проблемой остается и распространенность«серой» медицины, препятствующей повышению культуры получения платных медицинских услуг. 

Наконец, ограничивает масштабы сотрудничества страховых компаний и лечебных учреждений и конфликт интересов, связанный со стремлением медиков завысить стоимость и количество оказанных услуг. Страховщики отмечают, что медицинские учреждения иногда повышают цены несколько разв год, из-за чего страховые компании вынуждены брать на себя дополнительные расходы, так как договоры со страхователями заключаются без учета повышения цен. При этом, по свидетельству многих страховщиков, качество лечения не улучшается, а иногда даже, наоборот, наблюдается явный регресс. Более того, желающих застраховаться по ДМС стало так много, что ряд клиник отказывается работать со страховыми компаниями, предпочитая осуществлять расчеты с пациентами напрямую, считая, видимо, контроль со стороны страховщиков слишком обременительным. 

Наиболее критичный среди  факторов, тормозящих развитие рынка  добровольного медицинского страхования — фактор легитимности, иными словами, проблемы с налоговым законодательством в этой сфере. По закону отчисления на ДМС, которые можно относить на себестоимость, не должны превышать 3% от фонда оплаты труда предприятия. При этом в социальных пакетах крупных зарубежных компаний до 40% затрат на персонал относится к непрямым денежным выплатам, включающим  и медицинское  страхование,  и пенсионный план,  и страхование жизни.

Одним из наиболее действенных механизмов стимулирования развития ДМС могло бы стать увеличение размера вычета из налогооблагаемой базы при расчете налога на прибыль на сумму страховых взносов, уплаченных по договорам ДМС. Также среди перспективных инструментов налогового стимулирования специалисты отмечают освобождение от налогообложения средств, направляемых страховыми организациями на формирование резерва предупредительных мероприятий по ДМС, и освобождение от налогообложения доходов, полученных гражданами в виде оплаты страховой компанией санаторно-курортных путевок. В то время как решение многих проблем, сдерживающих развитие ДМС,— вопрос длительного времени, приведение налогового законодательства  в сфере медицинского страхования в соответствие с современными потребностями экономики позволило бы дать значительный импульс развитию ДМС  в очень  короткие сроки. 

Типы ДМС

 

  Индивидуальное ДМС (для физических лиц). Это добровольное медицинское страхование детей, взрослых, будущих мам и пожилых. Оформляется в индивидуальном порядке отдельно для каждого обратившегося в страховую компанию человека; 

 Корпоративное ДМС (для юридических лиц). Это медицинское страхование работников организаций. Обычно входит в состав социального пакета работника и служит одним из самых эффективных методов мотивации персонала в компании.

Виды программ ДМС

Основные программы:

• амбулаторно-поликлиническое обслуживание
• медицинское обслуживание в условиях стационара
• услуги семейного (личного) врача
• скорая (неотложная) помощь

Специальные программы:

• санаторно-курортное лечение
• специализированная стоматологическая помощь
• медицинское обслуживание в регионах РФ и в странах СНГ
• ведение беременности и родовспоможение

Правовые и  организационные особенности ДМС

В отличие от обязательного, добровольное медицинское страхование  основано на принципе свободы договора, означающего добровольное принятие решения страхователем о заключении договора, отсутствие законодательно закрепленного размера страховых  взносов и т.п. В ряде случаев  страховые полисы добровольного  медицинского страхования продаются  гражданам в медицинских учреждениях  в день обращения граждан за медицинской  помощью, однако это не изменяет его  добровольного характера.

Особенностью такого договора, является обязанность медицинского учреждения предоставлять застрахованному  контингенту качественную медицинскую  помощь в объеме, определяемом программой добровольного медицинского страхования, а страховой медицинской организации – оплачивать стоимость оказанной медицинской помощи.

Добровольное медицинское  страхование представляет собой  совокупность видов страхования, предусматривающих  обязанности страховщика по страховым  выплатам в размере частичной  или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванного его обращением в медицинское  учреждение за медицинскими услугами, включенными в определенную программу  медицинского страхования. В системе  добровольного медицинского страхования  взаимоотношения между страховщиком и медицинским учреждением складываются на основе соответствующего договора, в котором стороны самостоятельно определяют порядок взаиморасчетов за оказанные медицинские услуги.

Дополнительные медицинские  и иные услуги (сверх социально  гарантированного объема, определяемого  базовой программой и составленными  на ее основе территориальными программами  государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской  помощи) предоставляются гражданам  на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств  предприятий, учреждений и организаций, личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством  Российской Федерации (ст. 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1)11. Это позволяет удовлетворять индивидуальные потребности граждан в медицинских услугах в той части, которые превышают минимально необходимые потребности, признанные обществом и государством самостоятельно, в расчете на более высокую квалификацию врачей. Таким образом, оказание медицинской помощи на платной основе не противоречит действующему законодательству.

Добровольное медицинское  страхование может быть коллективным и индивидуальным. Следует отметить, что на российском страховом рынке  доминирует практика заключения коллективных договоров. Это вызвано, прежде всего, такими факторами, как низкая платежеспособность потенциальных индивидуальных страхователей, невысокая страховая культура потенциального индивидуального потребителя. При заключении коллективных договоров медицинского страхования индивидуальные полисы обычно выдаются каждому застрахованному лицу, однако это не значит, что с ними заключают отдельные договоры страхования. Такие полисы следует рассматривать как документы, удостоверяющие право пользования соответствующим медицинским учреждением.

Договор добровольного медицинского страхования является смешанным, поскольку  помимо собственно страховых услуг  он включает также условие об оказании других видов услуг, в частности, осуществление контроля за объемом, сроками и качеством медицинского обслуживания, обоснованности оказанного лечения и т.д.

По своей правовой природе - это всегда возмездная сделка. Однако его возмездность заключается в обязанности страхователя вносить страховые взносы, а не в обязанности оплачивать медицинские услуги. Договор добровольного медицинского страхования часто заключается в форме коллективного страхования, где в качестве страхователя выступают предприятия и организации, заключающие договор со страховщиком о страховании своих работников или иных физических лиц (например, членов семей работников). Ставки страховых взносов по коллективному страхованию обычно ниже, чем по индивидуальному.

Добровольно медицинское  страхование (ДМС), гарантирует его обладателю получение медицинских услуг сверх объёма услуг по ОМС гарантированных государством.

 

 

 

Примеры договоров

 

 

 

ДОГОВОР ДОБРОВОЛЬНОГО  МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ №  № ______________________  

 

г. Москва

"__" ________ 201_ г..

 

 

ОАО "ДМС. Страхование  персонала" , именуемое в дальнейшем “СТРАХОВЩИК”, в лице  ____________________________________________________________________, действующей на основании ______________________________________..,  с одной стороны, и ____________________, именуемое в дальнейшем  “СТРАХОВАТЕЛЬ”, в лице__________________________________________________________________, действующего на основании ___________________________________________________ , с другой стороны, вместе и по отдельности именуемые "СТОРОНЫ", заключили настоящий Договор о нижеследующем

1. ПРЕДМЕТ  ДОГОВОРА 

 

1.1. Страховщик обязуется за установленную договором плату (страховую премию) организовать и оплатить медицинские и иные услуги, оказываемые Застрахованным лицам при наступлении страховых случаев.

1.2. Страховым случаем по настоящему Договору является обращение Застрахованного лица в медицинское учреждение для получения медицинских и иных услуг. Перечень лечебных учреждений, а также объем и порядок предоставления медицинской помощи указаны в Программе Страхования (Приложение №1 к настоящему Договору). Программа Страхования является неотъемлемой частью Договора. 

 

 

 

2. ДАННЫЕ  О ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦАХ 

 

2.1. Застрахованными лицами (далее Застрахованными) по настоящему Договору являются лица, указанные в Списке (Приложение №2). Список Застрахованных является неотъемлемой частью договора.

2.2. Список Застрахованных составляется отдельно по каждой страховой программе с обязательным указанием для каждого Застрахованного: фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса фактического проживания (с указанием подъезда, этажа и кода), номеров контактных телефонов.

2.3. Общее количество Застрахованных на момент заключения Договора составляет ___ (_________ ) человек .

2.4.  При включении новых лиц в Список Застрахованных в течение срока действия Договора, Страхователь подает не позднее, чем за 10 (десять) рабочих дней до предполагаемой даты внесения изменений в Список Застрахованных данные о новых Застрахованных (в письменной форме), соответствующие п.2.2. настоящего Договора..

2.5.  При исключении лиц из Списка Застрахованных в течение срока действия Договора, Страхователь письменно сообщает об этом Страховщику не позднее, чем за 10 (десять) рабочих дней до предполагаемой даты исключения, индивидуально определяя каждого исключаемого.

2.6. Внесение изменений в Список Застрахованных прекращается за 1 (Один) месяц до даты истечения срока действия настоящего Договора.

2.7. На страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологическом, психоневрологическом, противотуберкулезном, кожно-венерологическом, онкологическом и других диспансерах, центрах по профилактике и борьбе со СПИДом, а также лица имеющие инвалидность I – II группы. 

 

 

 

3. СТРАХОВАЯ СУММА,  СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ И ПОРЯДОК  ЕЕ ВНЕСЕНИЯ. 

 

3.1. Страховой суммой является предельный размер страховой выплаты, в пределах которого Страховщик несет свои обязательства по оплате медицинских услуг. Страховая сумма по Договору определяется в целом и составляет_________(_________________________________________________ ) рублей 00 копеек

3.2.  Страховая премия по всем Застрахованным ________ (__________________________ ) рублей 00 копеек.

3.3.  Страховые премии по каждому Застрахованному определяются по таблице:

Программа страхования	Количество Застрахованных по программе	Индивидуальная страховая  премия  (руб.)	Тарификационный номер Медицинской  программы

3.4.  При любом изменении размера страховой премии Стороны оформляют дополнительное соглашение к Договору, содержащее новый размер страховой премии по Договору в целом. При увеличении размера страховой премии в соглашении указывается порядок и сроки ее оплаты, при уменьшении – порядок распоряжения высвободившейся суммой (возврат Страхователю, если на момент соглашения вся страховая премия была оплачена или порядок учета этой суммы при дальнейших взаиморасчетах Сторон).

3.5. Размер дополнительной страховой премии при увеличении количества застрахованных рассчитывается пропорционально сроку страхования. Размер высвободившейся премии при уменьшении численности, подлежащей учету при дальнейших взаиморасчетах, рассчитывается пропорционально оставшемуся оплаченному периоду. Размер высвободившейся премии при уменьшении численности, подлежащей возврату Страхователю, рассчитывается как 80% от оплаченной страховой премии за неистекший период

3.6. В случае если Страховщик произвел выплату страхового обеспечения в размере, предусмотренном пунктом 3.1., обязанности Страховщика считаются выполненными в полном объеме. Для возобновления ответственности Страховщика, Страхователь обязан уплатить дополнительную страховую премию в размере, установленном дополнительным соглашением Сторон.

3.7. В случае если Страховщик произвел выплату страхового обеспечения, превышающую размеры, предусмотренные пунктом 3.1., Страховщик извещает об этом Страхователя и выставляет ему счет на оплату такого превышения