Обязательное медицинское страхование и ДМС

Оглавление

Введение 3

Обязательное медицинское страхование 5

Основные понятия ОМС 6

Основные принципы осуществления ОМС 8

Застрахованные лица 9

Страхователи 10

Страховщик 11

Организация и финансирование обязательного медицинского страхования 12

Добровольное медицинское страхование 14

Типы ДМС 19

Виды программ ДМС 20

Правовые и организационные особенности ДМС 20

Примеры договоров 22

Заключение 30

Список  литературы 32

 

 

Введение

 

Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств.

Медицинское страхование  позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого  объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд.

В России с 1993 года медицинское страхование существует в двух формах: обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование свойственно странам с социально ориентированной рыночной экономикой и является частью системы социального страхования государства. Добровольное представляет собой самостоятельный вид медицинского страхования, служащий дополнением к обязательному.

Правовой базой охраны здоровья населения и медицинского страхования в России является, в первую очередь, Конституция РФ, декларирующая право каждого гражданина на медицинскую помощь (статья 41). Помимо этого существует ряд законов, направленных на охрану здоровья населения, а именно:

- Закон о медицинском страховании граждан в РФ, принятый в 1991 году (с дополнениями в 1993 году);

- Закон о психиатрической  помощи населению и правах  граждан при ее проведении (1992 год);

- Основы законодательства  об охране здоровья населения  (1993 год);

- О мерах по предупреждению  распространения заболеваний, вызванных  ВИЧ (1995 год).

В этом же правовом поле действует  и принятый в 1995 году Указ Президента России «О гарантиях прав на охрану здоровья при распространении рекламы».

Услуги по страхованию  в России развиваются поступательными  темпами. Большинство россиян уже  знают, что такое обязательное медицинское страхование (ОМС), и даже являются владельцами полиса. При этом далеко не все располагают полной информацией о добровольном медицинском страховании и его преимуществах. Оба эти вида при кажущемся сходстве имеют массу различий.

Обязательное медицинское  страхование – это гарантированный государством комплекс мер материального обеспечения граждан и членов их семей при болезни, потере трудоспособности, в старости; охраны здоровья матерей с детьми и пр.

Добровольное медицинское  страхование проводится на базе договора, порядок заключения которого и общие условия устанавливаются страховой компанией самостоятельно, - но в рамках положений Закона «О страховании». Следует иметь в виду, что отдельные нюансы договоров у различных страховщиков могут быть разными.

Добровольное медицинское страхование обеспечивает оплату медицинских услуг, имеющих отношение непосредственно к лечению. Причем, программы страхователю предлагаются самые разные – на выбор. Некоторые из них предполагают медицинское страхование на случай стойкой и временной нетрудоспособности или необходимости реабилитации; а отдельные предложения могут включать даже такие элементы, как оплата спортивно-оздоровительных услуг и приобщение к здоровому образу жизни.

 

Обязательное  медицинское страхование

 

Обязательное медицинское  страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхованияСистема обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.

Медицинское страхование  является формой социальной защиты интересов  населения в охране здоровья.

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское  страхование является Закон Российской Федерации «Об обязательном  медицинском страховании  в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 года (далее - Закон).

Закон установливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы  системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.

Обязательное медицинское  страхование является составной  частью государственного социального  страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов медицинского страхования Законом определены гражданин, страхователь, страховая  медицинская организация, медицинское  учреждение.

В настоящее время в  Российской Федерации созданы как  самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные  учреждения Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования и 84 территориальных  фондов обязательного медицинского страхования для реализации государственной  политики в области обязательного  медицинского страхования как составной  части государственного социального  страхования.

Основные понятия  ОМС

В соответствии со Статьей 3 Федерального закона Российской Федерации  от 29ноября 2010 года №326-ФЗ используются следующие понятия:

1) обязательное медицинское  страхование - вид обязательного  социального страхования, представляющий  собой систему создаваемых государством  правовых, экономических и организационных  мер, направленных на обеспечение  при наступлении страхового случая  гарантий бесплатного оказания  застрахованному лицу медицинской  помощи за счет средств обязательного  медицинского страхования в пределах  территориальной программы обязательного  медицинского страхования и в  установленных настоящим Федеральным  законом случаях в пределах  базовой программы обязательного  медицинского страхования;

2) объект обязательного  медицинского страхования - страховой  риск, связанный с возникновением  страхового случая;

3) страховой риск - предполагаемое  событие, при наступлении которого  возникает необходимость осуществления  расходов на оплату оказываемой  застрахованному лицу медицинской  помощи;

4) страховой случай - совершившееся  событие (заболевание, травма, иное  состояние здоровья застрахованного  лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному  лицу предоставляется страховое  обеспечение по обязательному  медицинскому страхованию;

5) страховое обеспечение  по обязательному медицинскому  страхованию (далее - страховое  обеспечение) - исполнение обязательств  по предоставлению застрахованному  лицу необходимой медицинской  помощи при наступлении страхового  случая и по ее оплате медицинской  организации;

6) страховые взносы на  обязательное медицинское страхование  - обязательные платежи, которые  уплачиваются страхователями, обладают  обезличенным характером и целевым  назначением которых является  обеспечение прав застрахованного  лица на получение страхового  обеспечения;

7) застрахованное лицо - физическое  лицо, на которое распространяется  обязательное медицинское страхование  в соответствии с настоящим  Федеральным законом;

8) базовая программа обязательного  медицинского страхования - составная  часть программы государственных  гарантий бесплатного оказания  гражданам медицинской помощи, определяющая  права застрахованных лиц на  бесплатное оказание им за  счет средств обязательного медицинского  страхования на всей территории  Российской Федерации медицинской  помощи и устанавливающая единые  требования к территориальным  программам обязательного медицинского  страхования;

9) территориальная программа  обязательного медицинского страхования  - составная часть территориальной  программы государственных гарантий  бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления ОМС

Основными принципами осуществления  обязательного медицинского страхования  являются:

1) обеспечение за счет  средств обязательного медицинского  страхования гарантий бесплатного  оказания застрахованному лицу  медицинской помощи при наступлении  страхового случая в рамках  территориальной программы обязательного  медицинского страхования и базовой  программы обязательного медицинского  страхования (далее также - программы  обязательного медицинского страхования);

2) устойчивость финансовой  системы обязательного медицинского  страхования, обеспечиваемая на  основе эквивалентности страхового  обеспечения средствам обязательного  медицинского страхования;

3) обязательность уплаты  страхователями страховых взносов  на обязательное медицинское  страхование в размерах, установленных  федеральными законами;

4) государственная гарантия  соблюдения прав застрахованных  лиц на исполнение обязательств  по обязательному медицинскому  страхованию в рамках базовой  программы обязательного медицинского  страхования независимо от финансового  положения страховщика;

5) создание условий для  обеспечения доступности и качества  медицинской помощи, оказываемой  в рамках программ обязательного  медицинского страхования;

6) паритетность представительства  субъектов обязательного медицинского  страхования и участников обязательного  медицинского страхования в органах  управления обязательного медицинского  страхования.

Субъекты обязательного  медицинского страхования и участники  обязательного медицинского страхования

1. Субъектами обязательного  медицинского страхования являются:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд.

2. Участниками обязательного  медицинского страхования являются:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские  организации;

3) медицинские организации.

Застрахованные  лица

Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно  или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением  высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении  иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие  право на медицинскую помощь в  соответствии с Федеральным законом "О беженцах":

1) работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;

2) самостоятельно обеспечивающие  себя работой (индивидуальные  предприниматели, занимающиеся частной  практикой нотариусы, адвокаты);

3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных  народов Севера, Сибири и Дальнего  Востока Российской Федерации,  проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока  Российской Федерации, занимающихся  традиционными отраслями хозяйствования;

5) неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся  по очной форме в образовательных  учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего  профессионального образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому  договору и не указанные в подпунктах "а" - "е" настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и  приравненных к ним в организации  оказания медицинской помощи лиц.

Страхователи

1. Страхователями для работающих  граждан, указанных в пунктах  1 - 4 статьи 10 настоящего Федерального  закона, являются: