Медицинское страхование в России

публично-правового  учреждения,  то  есть  руководство  деятельностью  фонда

осуществляется  правлением  и  его  постоянно   действующим   исполнительным

органом - исполнительной дирекцией.

      Состав  правления  Федерального   фонда   ОМС   утверждается   органом

законодательной власти Российской Федерации.

      Состав  правления  территориального  фонда  ОМС  утверждается  органом

представительной власти территории.

      Председатель  правления  избирается  членами  правления   Федерального

(территориальных) фонда обязательного медицинского страхования.

      В составе  правления Федерального (территориальных) фонда обязательного

медицинского   страхования   предусмотрено   участие   двух   представителей

страхователей.

      Правление  фонда обязательного  медицинского  страхования  работает  на

общественных началах. Страхователи в составе  правления  фонда  участвуют  в

определении направлений развития обязательного медицинского  страхования  на

территории субъекта РФ и  контролируют  правильность  использования  средств

ОМС.

      Договор  медицинского страхования  заключается  между  страхователем  и

страховой медицинской организацией (страховщиком).

      Договор  составляется  на  основе  типового   договора   обязательного

медицинского страхования и утверждается органом государственного  управления

территории.

      Договор   заключается   в   интересах   граждан   и    предусматривает

обязательства   страховой   медицинской   организации    (страховщика)    по

организации и финансированию медицинского помощи. Виды и  объем  медицинской

помощи,  за  организацию  и  финансирование  которой  несет  ответственность

страховщик,   определяются    территориальной    программой    обязательного

медицинского страхования.

      Договор  ОМС  дает  возможность  страхователю  эффективно  влиять   на

страховую  медицинскую  организацию  и  медицинское  учреждение   в   случае

невыполнения или  плохого  выполнения  ими  обязательств  по  организации  и

оказанию медицинской помощи.

      Страхователь  обязан  заключить  договор  обязательного   медицинского

страхования  в  пользу  конкретного  работающего  гражданина   сразу   после

подписания с ним трудового соглашения.

В последнее десятилетие стал очевидным глубочайший кризис  российского

здравоохранения. Ограничение финансовых возможностей государства,  вызванное

общим замедлением  темпов  роста  производства,  при  нарастании  бюджетного

дефицита   сделало   невозможным   обеспечение   необходимых   расходов   на

здравоохранение  только  за  счет  государственных  фондов.  Стал   насущным

переход к новой системе организации  здравоохранения.  Более  того,  назрела

необходимость радикальных качественных перемен в рамках самой этой  системы.

Это вызвано острым кризисом  традиционных  и  отсутствием  новых  источников

развития отрасли.

      Система  здравоохранения   в   России   нуждалась   прежде   всего   в

антимонопольных  мерах,  децентрализации  и  разгосударствлении.   Все   это

заставило приступить к кардинальным  преобразованиям  отрасли;  в  противном

случае нарастала социальная напряженность так как медицинские учреждения  не

удовлетворяли потребности населения. На основе мирового опыта  была  выбрана

идея перехода к медицинскому  страхованию  и  принят  Закон  “О  медицинском

страховании граждан в Российской Федерации”.

      Согласно  заложенным  в  Законе  принципам,  новая  бюджетно-страховая

система  финансирования  здравоохранения   предполагает,   что   медицинское

страхование должно осуществляться на многоуровневой  основе  и  использовать

для этого:

      • прежние каналы бюджетных ассигнований (для обязательного страхования

наименее защищенных  групп  населения  и  для  выполнения  части  социальных

программ на республиканском и местном уровнях);

      • специальные внебюджетные фонды, (федеральный и территориальные фонды

обязательного   медицинского    страхования,    формируемые    из    взносов

предпринимателей  и  самодеятельных  граждан  на  обязательное   медицинское

страхование);

      • средства  государственных и общественных  организаций  (объединений),

предприятий и других хозяйствующих субъектов;

      • личные  средства граждан;

      • безвозмездные  и (или) благотворительные взносы  или пожертвования;

      • кредиты  банков и других кредиторов;

      • иные  источники не запрещенные законодательством .

      Кроме обязательного  (социального)  медицинского  страхования  законом

вводится  добровольное   медицинское   страхование,   которое   обеспечивает

гражданам получение дополнительных  медицинских  услуг  сверх  установленных

базовыми программами медицинского страхования.

      Законодательно   определены   субъекты    медицинского    страхования:

гражданин; страхователь;  страховая  медицинская  организация  (страховщик);

медицинское учреждение.

      Вся система  медицинского страхования создается  ради  основной  цели  -

гарантировать  гражданам  при  возникновении  страхового  случая   получение

медицинской   помощи   за   счет   накопленных   средств   и   финансировать

профилактические  мероприятия.  В   современных   страхоных   системах   под

профилактикой понимаются меры по  снижению  частоты  страховых  случаев,  но

отнюдь не  ответственность  страховой  системы  за  профилактику  в  широком

понимании,  которая  остается  на  ответственности  государственной  системы

здравоохранения.

      Страхователями определены все  работодатели,  (включая  самодеятельную

часть  населения),  а  также  бюджетные  организации.   Внебюджетные   фонды

обязательного  медицинского  страхования  также   являются   страхователями,

призванными не только аккумулировать средства первичных страхователей, но  и

организовать  систему  учета,  поступления   и   расходования   средств   на

обязательное медицинское страхование.

      Страховые  организации  -  это  именно  те  новые  структуры,  которые

появились на рынке медицинских услуг и стали своеобразной, но  очень  важной

финансовой  надстройкой,  выполняющей  посреднические  функции.  Главное   -

воплотить  в  жизнь  основной  принцип  страхования  :  "  Деньги  идут   за

пациентом". Для пациента это означает, что страховая  компании  экономически

заинтересована в  том,  чтобы  выбрать  для  него  лучшего  врача  и  лучшее

лечебное учреждение, для медиков - что они  перестают  получать  деньги  "по

потребности",  их  приходится  зарабатывать.  Таким   образом,   медицинское

страхование гарантирует и делает доступными  высококачественные  медицинские

услуги, а во-вторых, помогает решению  проблемы  привлечения  дополнительных

финансовых ресурсов в сферу здравоохранения.

      Лечебно-профилактические  учреждения (ЛПУ), в  которых  производятся  и

предоставляются медицинские услуги, выступают  на  рынке  продажи  страховых

услуг     как     самостоятельно     хозяйствующие     субъекты,     несущие

"предпринимательский  риск"  в  конкурентной  борьбе  за  право   заключения

договоров со страховыми  компаниями,  располагающими  платежными  средствами

застрахованного населения.

      Главная  цель введения . медицинского страхования  -  создать  рыночную

среду для работы учреждений здравоохранения, что  в  свою  очередь  позволит

мобилизовать  дополнительные  денежные  ресурсы  со  стороны  предприятий  и

населения путем дополнительного  страхования.  Создается  рынок  медицинских

услуг, который превращает руководителей лечебно-профилактических  учреждений

в продавцов этих услуг.

  Список используемой  литературы

 

 

1. Конституция Российской  Федерации. М., 1993.

2. Закон РФ от 29  июня  1991  года  №  1499-1  «О  медицинском  страховании

   граждан  в  Российской   Федерации»   (с   последующими   изменениями   и

   дополнениями). М., 1999.

3. Проект Федерального  Закона «О здравоохранении  в  Российской  Федерации».

   М., 2002.

4.  Ахмедов  С.А.,  Рахманов   Ф.П.   Оценка   качества   услуг   учреждений

   здравоохранения в  условиях страховой медицины //М.:ИСЭПН  РАН, 1997.

5. Гришин В.В., Семенов В.Ю. и  др.  Обязательное  медицинское  страхование:

   организация и финансирование. М., 1995.

6.  Материалы  по  обобщению  арбитражной  практики  по  делам  с   участием

   территориальных фондов  обязательного  медицинского  страхования.  -  М.:

   «Федеральный фонд  ОМС». - М., 1997.

7. Финансово-экономические  аспекты  деятельности  работодателей  в  условиях

   обязательного медицинского  страхования.  Под  ред.  В.В.  Гришина.  Г.В.,

   Гуцаленко. Учебно-методическое  пособие. - М., 1998.

8. Что должен знать страхователь  об обязательном медицинском  страховании.  /

   Под ред. проф. И.В. Полякова и канд. мед. наук В.В. Гришина. М., 1996.

9. Буклан С. Медицинское страхование необходимо не только на озере Чад, но

   и в Рязани // Туризм  № 6, 1999. С. 38-39.

10. Полезный опыт // Страховое  ревю № 4-5, 1999. С. 5-30.

11. Решетников А. От стратегических  планов  -  к  практическим  успехам  //

   Медицинская газета  № 45, 16.09.99. С.4-5.

12. Система ОМС противостоит  кризису // Медицинская газета №  49,  30.06.99.

   С. 5.

13. Современное состояние  и проблемы обязательного медицинского  страхования

   // Финансовый бизнес  № 5, 1999. С. 2-6.

14. Таранов А. Сохраним  систему ОМС -  сохраним  российское  здравоохранение

   // Проблемы социальной  гигиены, здравоохранения и истории  медицины  №  2,

   1999. С. 35-37.

15. Шолпо Л.,  Фотаки  М.  Сочетание  общественного  и  частного  в  решении

   основных проблем  медицинского страхования // Здравоохранение  №  6,  1999.

   С. 45-52.

Медицинское страхование: Плюсы и Минусы

 

Обязательное медицинское страхование обладает рядом положительных моментов для граждан, таких как:

 

- возможность получения  медицинской помощи не только  в месте постоянного жительства, но и на всей территории  России;

- работающие граждане  считаются обеспеченными полисом  обязательного медицинского страхования  с момента подписания с ними  трудового договора. И это не  просто слова, а правовая норма, гарантированная Правительством, которую  проводят в жизнь органы государственного  управления, общественные организации, местная администрация, профкомы  предприятий.

 

Недостатком обязательного медицинского страхования является то, что оно покрывает далеко не все виды терапевтических и профилактических медицинских услуг, в которых может возникнуть необходимость у гражданина.

 

Добровольное медицинское страхование также имеет свои плюсы. Один из самых приятных из них – это свобода выбора. Страхователь самостоятельно составляет страховую программу и выбирает медицинские учреждения из предложенных. При этом страховщик консультирует его по всем вопросам, но последнее слово в выборе остается все же за страхователем.

 

Немаловажным нюансом можно считать и экономию времени, которую обеспечивает добровольное медицинское страхование. Нет нужды искать достойное медучреждение или толкаться в очередях под дверью врачебного кабинета. Держателю полиса открыты двери самых рейтинговых медицинских клиник, включенных в конкретную программу страхования.

 

Добровольное медицинское страхование предполагает и существенную денежную экономию: владельцу полиса не назначат ненужного лечения и не станут вытягивать из него дополнительных денег. Страхователь, оплативший полис на весь срок его действия, застрахован от повышения тарифов на медицинские услуги.

 

Другим позитивным моментом является высокое качество услуг при добровольном медицинском страховании, которое непрерывно курируется экспертами компании-страховщика. А если спорные моменты все же возникают – страховая компания всегда стоит на страже Ваших интересов.