Медицинское страхование в России

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующим программам обязательного медицинского страхования. 1В Законе о медицинском страховании принципом установления размера страховых взносов является не вероятность риска, а имущественное благополучие ( заработок). Чтобы перераспределить собранные за работающее и достаточно здоровое население страховые взносы в пользу неработающего и часто болеющего, используется особый организационно-экономический механизм : все взносы перечисляются специальному субъекту обязательного медицинского страхования - фонду обязательного медицинского страхования, который является юридическим лицом. Из этих средств страховые организации и оплачивают медицинским учреждениям оказанные застрахованным гражданам медицинские услуги. Так осуществляется принцип социальной справедливости (богатый платит за бедного, здоровый за больного), что вообще характерно преимущественно для страхования социального характера. 11

    По утвержденному  российским парламентом в 1993 году  Положению, для реализации государственной  политики в области обязательного  медицинского страхования создаются  Федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Фонды предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование и обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС . Важными направлениеми в работе фондов обязательного медицинского страхования являются поиск оптимальных вариантов взаиморасчетов территориальных фондов за медицинскую помощь, оказанную гражданам вне постоянного места проживания, защита прав застрахованных , решение правовых и финансовых проблем по материальному возмещению за моральный ущерб и вред, причиненный здоровью гражданина по вине медицинского работника и/или медицинского учреждения, разработка критериев надзора за страховой деятельностью и механизма ответственности за нарушения. 10

      Основные  задачи Федерального фонда обязательного  медицинского страхования  - осуществлять  обеспечение предусмотренных законодательством  прав граждан в системе ОМС, участвовать в разработке и  осуществвлении государственной финансовой политики в области обязательного медицинского страхования, разрабатывать и осуществлять комплекс мероприятий по обеспечению финансовой  устойчивости системы обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд :  осуществляет выравнивание условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования , проводит финансирование целевых программ, осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств, финансово-кредитную деятельность в системе обязательного медицинского страхования, ведет работу по подготовке специалистов и научного сопровождения, созданию единой компьютерно-информационной сети и др. 11  Федеральный фонд регулирует финансовые потоки, активно влияет на решения территориальных органов : им направляются целевые субсидии для повышения уровня медицинской помощи в экономически слабых регионах , с высоким уровнем смертности и заболеваемости населения. При распределении этиз денег федеральный фонд использует определенные критерии : стоимость  согласованных с администрацией территорий и органами управления здравоохранением территориальных программ ОМС, обеспеченность ее источниками финансирования, численность населения, комплексные показатели здоровья населения данного региона и ряд других. Так, в 1995 году на финансирование медицинской помощи за счет средств ОМС в Республике Алтай ушло 4100 млн. рублей (82%), в Республике Тыва - 1100 млн. рублей ,  в Чукотском АО - 1000 млн. рублей.

   В территориальные  фонды поступает основная часть  страховых взносов работодателей. Основные их задачи - обеспечение  прав граждан и всеобщности  обязательного медицинского страхования , достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в данной системе , обеспечение ее финансовой устойчивости. Территориальные фонды аккумулируют финансовые средства, осуществляют финансирование обязательного медицинского страхования , а также финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы и выравнивания финансовых ресурсов городов и районов, накопление финансовых резервов, разработку правил обязательного медицинского страхования на соответствующей территории и т.д., способствуют созданию экономического равновесия на рынке медицинских услуг и контролируют деятельность лечебных учреждений и страховых организаций. Территориальный фонд должен следить за соблюдением всех условий договоров, заключенных страховщиками, вести учет движения страховых медицинских полисов, реестр застрахованных граждан по категориям (работающие и не работающие) и половозрастным группам, контролировать ход и сроки рассмотрения обращений граждан в компании по поводу некачественного лечения. 11

   Страховыми медицинскими  организациями ( СМО) выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с действующим законодательством. СМО не входят в систему здравоохранения. 1

 Если в других сферах экономической структуры компании могут производить отбор рисков, а экономическим обоснованием из деятельности является получение максимальной прибыли, то в системе ОМС главная задача - обеспечение оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованному населению в ЛПУ в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования  и договорами, осуществления контроля за объемом и качеством медицинских услуг, осуществление контроля качества, сроков и объемов лечения, защита интересов застрахованных граждан. Одним из приоритетов в деятельности страховых компаний является обеспечение доступности высококачественной медицинской помощи независимо от социального положения больного. Обязанностью СМО является не просто оплата, но и организация предоставления медицинской и иной помощи,  - можно говорить о том, что страховая выплата должна совершаться в натуральной форме услуг - а также защита прав пациентов, что достигается путем контроля экспертами объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи в соответствии с условиями договора.

  В настоящее время  СМО являются полноправными субъектами  системы обязательного медицинского  страхования и выступают в  качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями  и финансовыми организациями - территориальными  фондами ОМС, которые обеспечивают  реализацию государственной политики  в области обязательного медицинского  страхования . 7 Если в моделях  обязательного медицинского страхования , используемых , например, в Германии и Франции фонд напрямую оплачивает оказанные страхователю медицинские услуги, то российский Закон , вводя в систему такое звено, как СМО, проводит попытку создать конкурентную среду в области обязательного медицинского страхования , что должно способствовать уменьшению расходов на организацию обязательного медицинского страхования и благоприятно влиять на качество медицинских услуг. Вместе с тем, сбор страховых платежей, их аккумуляцию и передачу страховым медицинским организациям необходимых средств осуществляют фонды обязательного медицинского страхования, что позволяет дифференцировать СМО по группам риска застрахованных ими граждан и избежать необоснованных затрат одних и неоправданной экономии других. Отношения по уплате страховых взносов основаны не на равенстве сторон, т.к. фонд осуществляет властные функции по отношению к страхователю. Обязанность по уплате страховых взносов является публично-правовой обязанностью независимо от заключения договора обязательного медицинского страхования. Установление размеров страховых взносов и ответственности за  нарушение установленной обязанности по уплате взносов осуществляется не по соглашению сторон, а определяется законодательно.11 Эта система является наиболее прогрессивной на сегодняшний день, позволяет обеспечить реализацию принципа социальной справедливости, предотвращает отбор рисков, защищает средства ОМС от нецелевого использования.

 Медицинское страхование  осуществляется в форме системы  договоров, заключаемых страховыми  медицинскими организациями с  другими субъектами страхования :

1) договор с работодателями  и индивидуальными гражданами, а  также местными администрациями, т.е. плательщиками взносов ;

2) договор с территориальным  фондом на финансирование обязательного  медицинского страхования населения  в соответствии с количеством  выданных полисов и категориями  застрахованных;

3) договор с медицинским  учреждением на окозание помощи населению. 7

    Территориальный  фонд или его филиалы финансируют  СМО на основании договоров  о финансировании обязательного  медицинского страхования по  дифференцированным подушевым нормативам, размеры которых определяются совместно территориальным фондом, страховыми компаниями и медицинскими учреждениями с учетом равных возможностей застрахованных в получении медицинской помощи, независимо от состояния здоровья, уровня оходов и материального положения.7

 Среднедушевой норматив  финансирования территориальной  программы обязательного медицинского  страхования определяется по  формуле:

                    Нср =   Рвп - Рп - Рдф

                                Чн

где Рвп - полученные за месяц страховых взносов и платежей на обязательное медицинское страхование, Рдф - расходы на осуществление текущей деятельности Территориального фонда и его филиалов по нормативу ,Чн - численность наличного населения территорий.

    Дифференцированные  среднедушевые нормативы для  филиалов территориального фонда :

                     Нфд = Кпз * Нсу,

где Кпз - коэффициент предыдущих затрат, определяемый в относительных единицах на основе анализа финансовых отчетов об исполнении бюджетов здравоохранения территории за последние три года.

Дифференцированные среднедушевые нормативы , по которым финансируются СМО с использованием коэффициентов половозрастных затрат

                       Нсд = Кпв * Нфд,

 где Кпв - коэффициент половозрастных затрат, определяемый с использованием коэффициентов для каждой половозрастной группы и численности застрахованных в этой группе.

   Средства, выделяемые  территориальными фондами, должны  направляться на оплату медицинской  помощи гражданам в соответствии  с территориальной программой  ОМС, а также на проведение  мероприятий по защите прав  пациентов, в т.ч. на экспертизу качества медицинской помощи. При недостатке у страховой организации средств для оплаты медицинской помощи она имеет право обратиться в фонд за субвенциями, что обеспечивает государственный социальный статус страховцика. Экспертами фонда проверяется обоснованность получения страховой компанией данных средств. Если устанавливается, что они выплачены необоснованно, на СМО начисляется штраф. Если же причина имеет объективный характер ( резкое повышение уровня заболеваемости населения, осложнение экологической обстановки, неточности в расчете дифференцированных нормативов) , то территориальный фонд выплачивает страховщику субвенцию в размере, возмещающем недостаток средств. Если страховые взносы поступали несвоевременно, не в полном объеме или не поступали вообще, фонд обязан изучить причину неуплаты и своевременно информировать об этом страховщика. Для этой цели территориальный фонд формирует финансовые резервы в размере, способном удовлетворить потребности страховщика по оплаченной им медицинской помощи на срок не менее 2 месяцев. По истечении этого времени и непоступлении средств страховая организация должна оплачивать медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет средств финансового резерва, полученного от территориального фонда  или за счет инвестирования временно свободных средств. При этом СМО вправе досрочно расторгнуть договор страхования. В этой ситуации она должна оплатить экстренную и неотложную помощь гражданам, застрахованным данным страхователем вплоть до заключения ми нового договора. 7

   Страховая организация  получает средства от территориального  фонда только при наличии у  нее государственной лицензии  на права проведения ОМС и 3х  видов договоров. Для осуществления  обязательного медицинского страхования  СМО должна обладать уставным  капиталом, равным не менее чем 1200-кратному размеру установленной  законодательством Российской Федерации  минимальной оплаты труда. При  обнаружении нарушений  в расходовании  и использовании страховыми компаниями  средств ОМС территориальный  фонд имеет право расторгнуть  с ней договор и обратиться  в соответствующие органы с  ходатайством о временном приостановлении  действия ее лицензии на проведение  обязательного медицинского страхования , может привлечь для проведения обязательного медицинского страхования свои филиалы или других страховщиков. Страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования, за необоснованный отказ в заключении договора, несвоевременность внесения платежей медицинским учреждениям в пределах сумм страховых взносов по ОМС, полученных по договору от территориальных фондов и сформированных резервов. 3

    Третьим участником  системы обязательного медицинского  страхования является медицинское  учреждение. Отношения между ними  и страховщиком также строятся  на добровольной основе, результатом  которых является заключение  договора на предоставление лечебно-профилактической  помощи по ОМС. Взаимоотношения  между СМО и лечебно-профилактическими  учреждениями регулируются договором, в котором определяется их  ответственность за выполнение  объема и обеспечение качества  медицинской помощи, с одной стороны, и за определение стоимости  и последующей оплаты проведенных  лечебно-диагностических мероприятий , с другой стороны. Порядок оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования определяется Положением, которое разрабатывается и утверждается территориальным фондом и органом управления здравоохранением субъекта федерации. по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией, ассоциацией  СМО, профсоюзом медицинских работников данной территории. В сферу деятельности лечебного учреждения входит учет услуг, оказанных застрахованному, и предоставление фонду и страховым компаниям сведений по установленной форме отчетности. Если медицинская организация не может оказать больному помощь в необходимом объеме, она обязана беспечить ее за свой счет в другом учерждении. В случае необходимости предоставления пациенту медицинских услуг, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать его перевод за счет средств страховщика в медицинское учреждение,  имеющее соответствующую лицензию. 7