Остатки средств
составили 1050 млрд. рублей (6,9% с учетом
переходящего остатка). Кроме того,
системе ОМС удалось также
сформировать нормативный страховой
запас на 1996 год в объеме 1,05 трлн.
рублей. Из них около 600 млн. рублей
составляют аванс на январь 1996
г. Таким образом, в условиях дефицита
финансирования здравоохранения
из бюджета общество взяло
на себя часть финансовых гарантий
по обеспечению населения медицинской
помощью определенного объема
и качества в рамках программ
обязательного медицинского страхования
. Организация и становление системы обязательного
медицинского страхования не привели
к дополнительным затратам общества, что
свидетельствует о самоокупаемости системы.
12
4.Проблемы медицинского
страхования .
Меньше чем
трехлетний опыт внедрения системы
ОМС в России показал, что, с
одной стороны, заложены реальные
механизмы реформирования и государственного
регулирования здравоохранения
в условиях перехода к рынку,
с учетом интересов всего населения
и работников отрасли, а с другой
стороны,на всех уровнях управления обнаружились
явные проблемы и недостатки законодательного,организационного,
технического и психологического характера,
тормозящие ход реформ, усиливающие социальное
напряжение и требующие безотлагательного
решения. Развитие системы сдерживают
: установленный тариф страхового взноса
в размере 3,6 % по отношению к оплате труда,
не позволяющий обеспечить оплату медицинской
помощи по программам обязательного медицинского
страхования ; нерегулярность и недостаточность
поступления платежей на неработающее
население; отсутствие единой методики
расчета тарифа платежей на неработающее
население, что не позволяет гарантировать
предоставление медицинской помощи гражданам
в полном объеме; нецелевое использование
средств обязательного медицинского страхования
администрациями ряда субъектов РФ ; медленные
темпы проведения лицензирования и аккредитации
медицинских учреждений и др.
В развитии
системы обязательного медицинского
страхования большое значение
имеет согласованная политика
фондов обязательного медицинского
страхования и органов управления
здравоохранением. 9 Сфера ответственности
фондов ОМС, круг их полномочий,
процедура контроля за их деятельностью
не была в свое время четко определена
ни федеральными, ни местными органами
власти. Региональные программы ОМС, как
правило, содержали много общих положений
и не определяли однозначно направления
расходования средств, накопленных в фондах.
В управлении системой здравоохранения
появились элементы двоевластия между
новыми субъектами и органами управления..
В результате политика фондов входила
в противоречие с представлением медицинских
работников о целесообразности направлений
использования средств ОМС. Фондам,например,
выгодно не тратить сразу же поступающие
взносы, а иметь больше денег в качестве
свободного остатка, который мог бы быть
использован для коммерческих операций,
увеличивающих активы фондов и доходы
работников. В середине 1994 года в среднем
только 70% средств , аккумулируемых фондами,
тратилось на финансирование здравоохранения,
остальные 30% (на конец 1994 года - 15% )лежали
на счетах и использовались для коммерческих
операций. Доходы от депозитов увеличили
средства фондов на 4,4%. Суммы, направленные
на финансирование здравоохранения составили
в результате 96% суммы страховых взносов
и платежей из бюджета, что, учитывая большие
затраты на организацию и ведение дела
на первых порах, формировало негативное
отношение к фондам. 17
По расчетной научно
обоснованной модели финансирования
, через систему ОМС (включая платежи администрации
за неработающее население) должно было
проходить около 70% на оказание медицинских
услуг населению и 30% - через органы здравоохранения.
При этом следует учесть , что в это число
не вошли оптимальные расходы здравоохранения
на науку, подготовку медицинских кадров,
приобретение оборудования, капиталовложения,
мероприятия по целевым программам и медицинской
помощи по линии МЧС и др. В 1994 году Минздрав
контролировал 78,7% средств, а система ОМС
- 21,3 %. Сегодня по-прежнему отсутствуют
нормативные акты о величине и механизме
этих отчислений. Органы управления здравоохранением
по-прежнему контролируют около 70% финансовых
средств, а претензии к системе ОМС по
части охвата населения, своевременности
и качеству оказания медицинской помощи
возрастают. 14 Не прекращаются посягательства
со стороны государственных органов на
средства ОМС для уменьшения дефицита
бюджета. Органы исполнительной власти
уклоняются от уплаты платежей на медицинское
страхование неработающего населения.
Решение вопроса
о достаточном финансовом покрытии
базовой программы - основная задача
системы обязательного медицинского
страхования на современном этапе.
Финансовое обеспечение системы
ОМС продолжает оставаться крайне
низким. В результате острой нехватки
средств в 1995 году фактическое
финансирование территориальных
программ ОМС составило 57,2 % от
утвержденных сумм. За период
с 1993 по 1995 год территориальные фонды
дополнительно направили в медицинские
учреждения более триллиона рублей,
полученных от размещения временно
свободных средств в банковские депозиты
и государственные ценные бумаги, около
500 млрд. рублей были дополнительно взысканы
со страхователей в виде штрафных санкций.
Размеры резервов должны быть не меньше
месячного объема средств на финансирования
территориальных программ (около 1 трлн.
рублей) , однако реальная сумма страховых
резервных фондов составила всего около
40 млрд. рублей. В результате уже сейчас
некоторые территориальные фонды ( Вологодская
, Кемеровская области, Краснодарский
край) вынуждены брать кредит в банке,
чтобы оплатить помощь пациентам в рамках
ОМС. Система ОМС пытается максимально
использовать все предоставленные законом
возможности для увеличения поступлений
средств на нужды здравоохранения. За
3 года существования системы ОМС она направила
в отрасль 21 трлн. рублей, которые пошли
главным образом на финансирование медицинской
помощи гражданам и оплату труда медицинского
персонала. Тем не менее, этих средств
катастрофически не хватает.
Ставка страховых
взносов на уровне 3,6 % от фонда
оплаты труда не позволяет
полностью профинансировать территориальные
базисные программы ОМС, по которым
гражданам должна обеспечиваться
бесплатная и квалифицированная
медицинская помощь. Средства системы
ОМС составляют лишь треть
от требуемого объема финансирования
здравоохранения. В условиях нестабильной
экономики, при продолжающейся инфляции
идет постоянное удорожание стоимости
медицинских услуг, лечебные учреждения
с трудом изыскивают средства
для закупки медикаментов, оплаты
коммунальных услуг, ремонта и
замены зданий, оборудования и
техники. Сегодня всем ясно, что
действующая в настоящий момент
ставка тарифа страховых взносов
явно недостаточна для полноценной
реализации государственной программы
обязательного медицинского страхования
. Бюджет территориальных фондов на 1996
год рассчитан и утвержден в уставном
порядке исходя из действующего размера
тарифных ставок. Недостаток финансовых
средств на обеспечение территориальных
программ ОМС в 1994 году составил 14,68 трлн.
рублей, в 1995 - 12,60 трлн., в 1996 - 29 трлн. Для
нормального финансирования больниц и
поликлиник необходимо дополнительное
выделение средств из бюджета или повышение
тарифа страховых взносов предприятий,
учреждений и организаций. Федеральный
фонд неоднократно представлял экономически
обоснованные предложения в Правительство
Российской Федерации о повышении тарифов
страховых взносов до 7- 8%. Сохранение процентной
ставки на прежнем уровне еще более повысит
разницу между финансовыми потребностями
отрасли и имеющимися ресурсами, что сделает
практически невозможным выполнение программ
ОМС на всей территории России и может
привести к ограничению доступности, понижению
объемов и качества бесплатного медицинского
обслуживания населения, приведет к росту
платных услуг, что является нарушением
социальных прав граждан, пострадают наименее
социально защищенные группы населения,
что вызовет нарастание напряжения в обществе.
В ближайшее время в Государственной Думе
состоится слушание по внесению изменений
в действующий Закон о медицинском страховании
граждан.
Ситуацию усугубляет
то, что в условиях экономического
кризиса многие предприятия оказались
неплатежеспособными. За 1995 год задолженность
органам исполнительной власти
по платежам на обязательное
медицинское страхование неработающего
населения составила 1,5 трлн. рублей,
а за 6 месяцев 1996 года - еще 1,4 трлн. 8
По-прежнему многие плательщики страховых
взносов имеют нестабильное финансовое
положение, остается низким тариф взносов.
Работники предприятий, длительное время
не получающие зарплату, но не зарегистрированные
как безработные, имеют неопределенный
правовой статус. Не может решиться проблема
сокрытия доходов юридических и физических
лиц, что ведет к недобору взносов на медицинское
страхование. Кроме того, существует недоимка
страховых взносов , обусловленная повсеместно
нарастающей задолженностью по выплате
зарплаты в народном хозяйстве и отсутствием
решений Госналогслужбы России об обязательном
представлении налоговыми органами в
фонды данных о доходах предпринимателей
без образования юридического лица. 10
Остается актуальной
проблема недоплаты за неработающих
граждан из бюджетных средств.
По данным за 9 месяцев 1995 года, платежи
из бюджета за неработающего
гражданина в 3 раза меньше, чем
взносы работодателя, в расчете
на день в среднем по РФ
они составляют 63,6 тыс. рублей, в
т.ч. на 1 работающего — 95,3 тыс. рублей и
на 1 неработающего - 31,9 тыс. рублей. В то
же время индекс потребления медицинской
помощи у этой категории населения в 1,5
- 2 раза выше даже средних показателей.
Колебания сумм взносов в расчете на 1
работающего составляют от 16,3 тыс. рублей
в Республике Марий Эл и 31 тыс. рублей в
Мордовии до 249,7 тыс. рублей в Тюменской
области и 352 тыс. рублей в Ямало-Ненецком
автономном округе. 14 Хотя в 1996 году в
целом по России объем платежей на неработающих
граждан возрос более чем в 3 раза, относительный
показатель в расчете на 1 неработающего
(50,7 тыс. рублей) намного ниже, чем на одного
работающего
( 140,6 тыс. рублей), по территориям различия
больше. 12 Главы администраций Амурской,
Белгородской, Брянской, Новгородской,
Смоленской, Тюменской, Костромской, Омской,
Московской областей, Республик Карачаево-Черкессия,
Марий Эл, Татарстан, Ханты-Мансийского
и Ямало-Ненецкого автономных округов
изымали эти средства и использовали не
по назначению. В 25 субъектах федерации
платежи вообще не перечислены, во многих
регионах органы исполнительной власти
осуществляли их формально. Фонды обязательного
медицинского страхования вынуждены оплачивать
сложную, дорогостоящую и необходимую
медицинскую помощь неработающему населению
за счет использования финансовых средств,
поступающих за работающих. 8
Важной задачей системы
ОМС является организация учета
страховых взносов
(платежей) и контроля за их полным и
своевременным перечислением плательщиками.
Этот контроль в 83 субъектах РФ выполняется
территориальными фондами, а в 6 субъектах
- органами Госналогслужбы России. Невозможно
осуществление функций контроля за перечислением
страховых взносов на обязательное медицинское
страхование в учреждениях банков в связи
с отсутствиями необходимых разъяснений
Центрального Банка. Предоставление органами
исполнительной власти всех уровней плательщикам
страховых взносов дополнительных льгот
по их уплате также препятствует развитию
системы медицинского страхования. Для
повышения эффективности сбора страховых
взносов необходимо исключить возможность
предоставления плательщикам необоснованных
льгот по уплате страховых взносов и штрафным
санкциям, признать нецелесообразным
передачу функций по учету средств и контролю
за полным и своевременным их перечислением
органам Госналогслужбы РФ. 10
Серьезным моментом,
задерживающим развитие ОМС, является
отсутствие достаточной нормативно-правовой
базы , например,перечня видов и объемов
медицинской помощи, входящих в базовую
программу ОМС. Нет механизмов контроля
использования средств системы ОМС в медицинских
учреждениях, не определен порядок оказания
и оплаты медицинской помощи в учреждениях
федерального уровня, из-за чего эти учреждения
постоянно предъявляют счета пациентам,
территориальным фондам ОМС, территориальным
органам управления здравоохранением,
предприятиям. Нет федеральных стандартов
медицинской помощи, федерального классификатора
медицинских услуг, программы развития
материально-технической базы сети учреждений
здравоохранения, программы обеспечения
и размещения дорогостоящего медицинского
оборудования, в результате чего расходование
средств проводится бессистемно, нет анализа
эффективности использования средств.
Отсутствует развитая система обоснованных
и детализированных нормативов издержек
оказания различных медицинских услуг
- медицинские стандарты, основа для определения
тарифов, что порождает конфликты учреждений
здравоохранения с фондами обязательного
медицинского страхования и СМО по вопросам
оплаты услуг. Не была вовремя разработана
система межрегиональных взаиморасчетов
за оказание услуг в рамках ОМС. Во многом
это обусловлено и тем, что до настоящего
времени нет научно обоснованной концепции
развития здравоохранения в современных
условиях.
Относительно невысокий
уровень обеспеченности населения
полисами связан с медленным
процессом обязательного медицинского
страхования неработающих граждан.
Это негативно отражается на
формировании мнения населения
о системе ОМС, осложняет получение
медицинской помощи и затрудняет
финансовое взаимодействие территориальных
фондов между собой и с органами
здравоохранения исполнительной
власти субъектов Федерации. 9
Главная цель ОМС
в период социально-экономического
кризиса - сохранение возможности
обеспечить медицинскую помощь
на дореформенном уровне и
собственное становление в интересах
дальнейшего развития отечественного
здравоохранения. В этих условиях
система ОМС должна находиться
под государственным контролем
и функционировать в форме
государственного медицинского
страхования. Практическое введение
системы ОМС с начала 1994 года
позволяет сгладить острые проявления
кризиса в здравоохранении и
в основном сохранить привычные
для населения объемы и доступность
медицинской помощи. Деятельность
системы обязательного медицинского
страхования находится под пристальным
вниманием государственных органов
управления всех уровней, органов
управления здравоохранением, финансовых
органов, практических врачей, а
также прессы. Этот интерес связан,
в основном, с финансовыми средствами,
которые аккумулируются в фондах
обязательного медицинского страхования.
Для более эффективной работы системы
ОМС создается единая компьютерно-информационная
сеть, которая свяжет федеральный и территориальный
фонды, страховые медицинские организации,
территориальные органы управления здравоохранением,
поликлиники и стационары. Она позволит
следить за финансовыми потоками и материально-техническим
обеспечением лечебных учреждений, оценивать
реальные затраты на здравоохранение,
находить дополнительные возможности
экономии финансовых средств.16 Учитывая
важность решения проблемы качества предоставляемого
лечения, при Фонде обязательного медицинского
страхования был сформирован Межрегиональный
координационный совет. Его основной задачей
является научно-методическое руководство
формированием системы вневедомственного
контроля качества медицинской помощи.
Проводится работа по организации обучения
специалистов территориальных фондов
обязательного медицинского страхования
, СМО, организации управления здравоохранением
и лечебно-профилактическими учреждениями
на базе ПВИО "Центр качества и квалификации".
Для организации и руководства работой
по стандартизации медицинской помощи,
а также в здравоохранении в целом совместно
с Минздравмедпромом и Росстрахнадзором
был сформирован Межведомственный межрегиональный
координационный комитет по вопросам
стандартизации и сертификации в сфере
медицинской деятельности. Для осуществления
контроля за рациональным использованием
финансовых средств системы ОМС в федеральном
фонде создан самостоятельный Контрольно-ревизионный
отдел.10