3. Пути развития медицинского
страхования в современной России.
На рубеже девяностых
годов бюджетные возможности
государства стали сокращаться,
усилилась борьба за дележку
бюджетного " пирога". Чтобы защитить
свои интересы, органы управления
здравоохранением начали выступать
за более кардинальное реформирование
системы финансирования и организации
здравоохранения. Выбор был сделан в пользу
введения медицинского страхования как
наиболее адекватной рыночной экономике
системы здравоохранения. Предполагалось,
что она позволит решить проблему расширения
источников и увеличения объемов финансирования
здравоохранения, улучшить качество медицинских
услуг, эффективность использования ресурсов.
В июне 1991 года был принят закон " О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации".
Изменения в финансировании здравоохранения
состояли в следующем :
- организации перечисляют
страховые взносы на обязательное
медицинское страхование работающих,
которые носят налоговый характер;
- страховые взносы за
неработающее население производятся
органами государственного управления
за счет бюджетных средств;
- объемы и условия оказания
бесплатной медицинской помощи
в рамках медицинского страхования,
размеры страховых взносов определяются
базовой программой обязательное
медицинское страхование , утвержденной
правительством, и территориальными программами,
принимаемыми на основе базовой местными
органами власти;
- помимо обязательного ,
может осуществляться и добровольное
медицинское страхование за счет средств
организаций и личных средств граждан.
Первоначально предполагалось
осуществить переход к страховой
медицине в течение 1992-1993 года. Впоследствии
сроки введения системы ОМС
во всех регионах были перенесены
на 1994 г.
В процессе подготовки
к повсеместному введению ОМС
были внесены серьезные коррективы
во внедряемую модель. В 1993 году
было принято положение о федеральном
и территориальных фондах ОМС,
т.к.процесс создания и включения в систему
здравоохранения СМО шел медленно и неравномерно.
Руководители территориальных органов
здравоохранения поддерживали введение
обязательного медицинского страхования
лишь в части, касающейся финансовых потоков
в здравоохранении, но не торопились с
внутренними преобразованиями сложившейся
системы государственного управления
здравоохранением. Принятые в 1993 году
поправки к закону " О медицинском страховании
граждан в Российской Федерации"
открывают путь к радикальному реформированию
системы здравоохранения в России, появлению
реальной возможности для улучшения качества
медицинской помощи и формированию принципиально
новой целостной системы взглядов на охрану
здоровья общества.Создание фондов ОМС
означало появление в системе здравоохранения
новых субъектов, выполняющих функции
финансирования не только СМО, но и непосредственно
медицинских учреждений, и поэтому обладающих
определенными возможностями контроля
и управления их деятельностью. За органами
управления здравоохранением остались
функции финансирования развития материально-технической
базы здравоохранения, подготовки кадров,
деятельности специализированных учреждений
(психиатрические больницы, туберкулезные
диспансеры и т.п.), мероприятий по предотвращению
эпидемий и других услуг, имеющих характер
общественных благ, за счет бюджетных
ассигнований. Но в федеральном законодательстве
не было проведено четкого разграничения
функций и полномочий между государственными
органами управления здравоохранением
и фондами ОМС, принятие решений о перераспределении
прав и ответственности было фактически
полностью делегировано региональным
властям.
Со второй половины
1993 года предприятия и учреждения
в обязательном порядке отчисляют
на медицинское страхование своих
работников 3,6 % фонда заработной
платы. Проведение реформы после
этого было фактически пущено
на самотек.Минздравмедпром перестал
заниматься вопросами развития нормативно-правовой
базы ОМС.
Сразу же обнаружились
существенные региональные различия
в темпах и глубине преобразований.
По данным Минздравмедпрома РФ, в
18% регионов из фондов ОМС финансировалась
только стационарная медицинская помощь,
а в ряде других - только амбулаторно-поликлиническая.
К концу 1994 года всего 22% населения было
обеспечено страховыми полисами. По данным
Федерального фонда обязательного медицинского
страхования , в 20 из 89 субъектов Российской
Федерации посредниками между страхователями
и медицинскими учреждениями стали СМО,
в остальных функции страхователя полностью
или частично выполняли территориальные
фонды. Только в 40 регионах бюджетные средства
направлялись в фонды ОМС за неработающее
население. В большинстве регионов бюджетные
средства остаются в распоряжении органов
управления здравоохранением , а средства,
аккумулируемые в фондах ОМС, направлялись
на приобретение медикаментов, медицинской
техники, служили источником дополнительного
финансирования расходов на оплату труда
медицинских работников. С введением обязательного
медицинского страхования местные власти
стали сразу сокращать затраты на здравоохранение
из своих бюджетов. В 1993 году доля вышеуказанных
затрат составила 17,5% общей суммы расходов
местных бюджетов, в 1994 году - 15,7%, по отношению
к федеральному фонду эти показатели составили
1,7 и 1,6 %. Ассигнования из государственного
бюджета за это время снизились на 19,7 %,
с 3,3 до 3,1% к ВВП. Взносы предприятий по
обязательному страхованию составили
в 1994 году 0,7% ВВП, 21,3% бюджетных ассигнований
на здравоохранение.
По данным Госкомстата
России, платежи из бюджета составили
31% сумм страховых взносов предприятий,
а численность неработающего
населения равна 108% численности
занятых. В результате проведенных
преобразований объем финансирования
здравоохранения за счет бюджета
и взносов предприятий снизился
за год всего на 2 % ( ВВП - на
15%, финансирование образования - на 14%).
Однако принципиально важным для судьбы
реформ стало падение размера средств,
которые находились в непосредственном
распоряжении медицинских чиновников
(в 1993 году они составили 74% объемов ассигнований
из местных бюджетов). Средства, аккумулируемые
территориальными фондами, составили
в 1994 году 35% по отношению к расходам на
здравоохранение местных бюджетов. Негативное
отношение к реформе среди медицинских
работников усиливалось. Она не добавила
дополнительных заработков вместо невысокого,
но стабильного дохода медработников
(а также уменьшила возможности получения
теневых доходов), но добавила хлопот и
врачам, и руководителям. Поддержка введения
страховой медицины продолжалась там,
где размеры финансирования здравоохранения
из бюджета не сократились.17
Практическое внедрение
обязательного медицинского страхования
в субъектах федерации происходит
неравномерно. Главным образом это
связано с различиями в экономическом
развитии регионов, особенностями
их территориального расположения,
демографической ситуации, субъективного
отношения некоторых глав администрации
к введению системы ОМС, нежеланием
и неумением работать в новых
условиях. В зависимости от степени
готовности медицинских учреждений к
работе в системе ОМС, ее финансовой обеспеченности
средствами и бюджета здравоохранения,
а также ответственности местных органов
власти и управлением здравоохранением
за выполнением Закона Российской Федерации
" О медицинском страховании"
наблюдается большой разброс субъектов
федерации по показателям, характеризующим
степень включенности территории в процесс
реформирования здравоохранения. Так,
если в 1994 году было 48 субъектов Российской
Федерации, в которых главы местной администрации
игнорировали Закон о медицинском страховании
и не осуществляли платежи на страхование
неработающих граждан своей территории,
то в 1995 году их число несколько уменьшилось
и составило 24 , а по состоянию на 01.04.96
г. - 29 субъектов федерации ( Новосибирская,
Кировская, Смоленская, Ивановская, Читинская,
Омская, Саратовская, Ульяновская, Брянская,
Белгородская, Оренбургская, Магаданская
и Курганская области, Республики Карелия,
Алтай, Саха, Северная Осетия, Карачаево-Черкессия,
Чечня, Удмуртия, Калмыкия, Адыгея, Коми-Пермяцкий,
Таймырский, Эвенкийский, Корякский и
Агинско-Бурятский автономные округа).
Рациональное формирование и использование
всего дохода системы ОМС позволило 37
субъектам федерации, где активно внедряется
Закон о медицинском страховании, превысить
объем финансовых средств, направленных
в лечебно-профилактические учреждения,
по сравнению с собственными взносами
и платежами ( от 100% в Ростовской области
до 124,3 % в Мордовии). 12 Более 50% субъектов
федерации, дотируемые из федерального
бюджета, отягощают выравнивание в медицинском
страховании по линии федерального фонда
ОМС , т.к. истощают солидарный запас. Отсутствует
достоверная информация от территорий
о балансе и потребности отрасли в финансовых
ресурсах. По состоянию на сентябрь 1995
года платежи выросли в 3,4 раза по сравнению
с аналогичным периодом 1994 года.
Разная степень
готовности территорий для реализации
государственной политики в области
обязательного медицинского страхования
определяет и разные формы
финансового участия страховщиков.
Существуют 3 схемы финансирования:
1) Средства для оплаты
медицинской помощи страховщики
получают от фондов или их
филиалов в соответствии с
подушевыми нормативами, конкретная величина
которых определяется совместно территориальным
фондом, страховыми компаниями и медицинскими
учреждениями. При расчете учитываются
равные возможности застрахованных в
получении медицинской помощи. Финансирование
территориальных программ ОМС осуществляется
через страховщиков в 19 субъектах РФ, смешанное
(с участием страховых компаний и территориальных
фондов) - в 34 субъектах РФ. Если в Липецкой,
Владимирской, Томской, Иркутской областях
страховщики получают 87-90% от всего объема
финансирования, то в Мурманской области,
например, - только 6,5 %, остальное получают
территориальные фонды.
2) В Брянской, Курской, Саратовской
областях, в Республиках Калмыкия,
Кабардино-Балкария, Удмуртия, Алтай, Коми-Пермяцком
автономном округе оплата медицинской
помощи осуществляется территориальными
фондами, страховщики получают от
них по утвержденным нормативам
средства только на ведение
дела обязательного медицинского
страхования ( от 0,3% всего объема финансирования
территориальных программ ОМС в Курской
области до 3,9% - в Саратовской). В обязанности
страховщиков входит организация работы
по обеспечению населения полисами и проведению
экспертизы счетов медицинских учреждений.
Осуществление вневедомственного контроля
качества медицинской помощи и защита
прав пациентов проводится совместно
экономистами страховых организаций и
фондов. При этом применять меры финансового
воздействия на лечебные учреждения, нарушившие
обязательства перед пациентами, имеют
реальную возможность только последние,
т.к. непосредственно оплачивают счета
поликлиник и больниц за лечение пациентов.
3) В Екатеринбургской, Челябинской
областях, Республике Карелия фонды только
перечисляют страховщикам по утвержденному
нормативу средства на ведение дела обязательного
медицинского страхования и дополнительно
к этому - для формирования резерва предупредительных
мероприятий. Страховые организации проводят
экспертизу качества оказания медицинской
помощи и предоставляют экспертное
заключение в территориальный фонд, на
основе которого тот проводит оплату счетов
ЛПУ. В России идет естественный процесс
поиска оптимального механизма финансирования
в новых экономических условиях, главной
целью которых является сохранение социальных
гарантий населения в предоставлении
ему бесплатной и качественной медицинской
помощи.
На первое полугодие
1995 года было застраховано 99 млн.
человек, которыми сделано 244,6 млн.
посещений поликлиник, 7,2 млн. человек
были госпитализированы.
С 1 января 1996 года в России насчитывается
88 территориальных фондов обязательного
медицинского страхования , 1095 филиалов,
из которых 442 выполняют функции
страховщика. Численность работников
территориальных фондов, включая
филиалы, составляет 12,22 тыс. человек. Страхование
населения осуществляют 538 СМО на
территории 59 субъектов Российской
Федерации. Численность застрахованных
составила 107,8 млн. человек. В системе
обязательного медицинского страхования
сегодня работают 30% поликлиник и 70% больниц,
где сосредоточено две трети коечного
фонда, часть ведомственных медицинских
учреждений.
В федеральный фонд
обязательного медицинского страхования
за 3 года существования поступления
составили 839,6 млрд. рублей. Основной
источник поступлений - страховые
взносы плательщиков, сумма которых
составляет 92,5 %. В 1995 году доходы
Федерального фонда составили 525,3
млрд. рублей, страховые взносы -
506,7 млрд. руб. (96,5%) . 3,8 млрд. рублей
(26,4%) в 1993 году и 95,7 млрд.рублей (82,3%)
в 1994 были направлены на оплату медицинской
помощи. Для сохранения высоких технологий,
обеспечения оказания уникальных видов
специальной помощи федеральный фонд
принимает участие в финансировании целевых
мероприятий по материальному и лекарственному
обеспечению медицинских клиник, институтов
федерального уровня ( в 1993 году в 14 медицинских
учреждений было направлено 5,3 млрд. рублей,
в 1994 - в 14 учреждений - 16,9 млрд. рублей,
в 1995 - в 23 учреждения - 43,7 млрд. рублей).
В 1993 году 9,5 млрд. рублей (66%) было израсходовано
на приобретение медицинского оборудования
и лекарств, что позволило укрепить материально-техническую
базу больниц и поликлиник ряда территорий
РФ. В 1994 году велась работа по созданию
сети страховых аптек, развивалась система
медицинского обеспечения медицинских
учреждений, работающих в системе ОМС
, полностью себя оправдавшая, позволяющая
обеспечить стабильное снабжение медикаментами,
снизить при этом оптовые закупочные цены
и торговые надбавки.
В 1995 году общая
сумма расходов фондов ОМС
составила 516,1 млрд. рублей. Основную
долю расходов (81,8% ) составили субвенции
территориальным фондам в 77 территориях,
на выравнивание условий деятельности
территориальных фондов было направлено
374,6 млрд. руб., из которых 268,7 использовались
на оплату медицинской помощи в рамках
программ ОМС. Это позволило в условиях
недостатка у территориальных фондов
собственных средств обеспечить бесперебойную
оплату медицинской помощи по программам
ОМС. На централизованные мероприятия
по оздоровлению детей и подростков было
направлено 3100 трлн. рублей, на медицинское
и медикаментозное обеспечение участников
Великой Отечественной войны - 54,3 млрд.
рублей, в связи с чрезвычайными событиями
- 50,5 млрд. рублей. На индексацию заработной
платы работникам медицинских и лечебно-профилактических
учреждений в системе ОМС было выделено
37 территориальным фондам 107,6 млрд. рублей.
На финансирование целевых мероприятий
по охране и укреплению здоровья населения
участников 65 территориальным фондам
было выделено 59250 млн. рублей, на финансирование
уникальных операций и исследований -
43,9 млрд. рублей 23 медицинским учреждениям,
на создание компьютерно-информационной
сети - 26,3 млрд. рублей (5,1%), на текущее содержание
исполнительной дирекции фонда - 10477 млн.
рублей (2%). На организацию предприятий
по подготовке и переподготовке кадров
ОМС было направлено 0,3 - 0,5 % бюджетных
средств, а 3,7 млрд.рублей - на научное обеспечение
развития системы медицинского страхования.15
Общий оборот
финансовых средств в 1995 году
составил 15,3 трлн. рублей, из них 12,5
трлн.рублей (81,7%) - средства плательщиков
взносов ( страховые взносы - 55,2%, платежи
бюджета на неработающее население - 26,5
%) , 1,21 трлн. рублей (7,9%) - средства нормативных
страховых запасов, 1,59 трлн. рублей
(10,4%) - средства, поступившие за счет экономических
рычагов управления финансами, законодательно
предоставляемые фондам ОМС (штрафы, пени,
банковские депозиты, возвращенные кредиты).
12Уровень сбора страховых взносов в 1995
году составил 82,3 %. Фактически в фонд обязательного
медицинского страхования поступило 14,08
трлн. рублей, в т.ч. в виде страховых взносов
8447,2 млрд. рублей ( в 1994 году этот показатель
был равен 3938,1 млрд. ), а в виде платежей
из бюджета на страхование неработающего
населения - 4050,2 млрд. рублей (в 1994 году
- 1227,6 млрд.) Динамика структурных изменений
свидетельствует о положительных сдвигах,
связанных с повышением доли платежей
на страхование неработающего населения
( в 64 субъектах федерации). Однако следует
отметить, что в 1995 году территориальные
фонды недополучили около 1,5 трлн. рублей
в связи с неполным их перечислением местными
органами исполнительной власти.
Фондами ОМС в 1995 году
израсходовано 14,24 трлн. рублей (расходы
превышают доходы на 1,13%), однако
использование нормированных страховых
запасов позволило ликвидировать
дефицит средств. Из общей суммы
расходов 11,2 трлн. рублей были использованы
на финансирование территориальных
программ ОМС (3,7 трлн. руб. за первую
половину), 2,2 трлн. руб. (1,2 трлн. руб за
первую половину) - на совместные мероприятия
с органами здравоохранения. Сумма оплаты
за лечение граждан за пределами зоны
страхования - 64 млрд. рублей. 10 В 1995 году
территориальные фонды расходовали на
ведение дела от 1,5 до 6 % ( 64,8 млрд. руб. ,
или 4,2 % средств, полученных от территориального
фонда ОМС. Сейчас этот процент снижается,
т.к. период организации и становления
СМО прошел. Однако нерешенной проблемой
остается налогообложение СМО - налоги
составляют около 40% расходов на ведение
дела, что сокращает возможности системы
ОМС оплачивать медицинскую помощь застрахованным.
Следует отметить, что около 150 млрд. руб.
было уплачено территориальными фондами
в бюджет в качестве налогов на доходы,
полученные от инвестирования временно
свободных средств фондов обязательного
медицинского страхования . Освобождение
системы ОМС от налогов позволило бы использовать
эти средства на нужды застрахованных.
На содержание территориальных фондов
и филиалов израсходовано 184,4 млрд. руб.
(2,8% доходов). 9" Заработанные " системой
деньги позволили полностью компенсировать
" собственные расходы" фондов на
ведение дела (2,8
%), рассчитаться с налогами, штрафами и
прочими расходами (2,2%) и дополнительно
к собранным 12,5 трлн. рублей направить
на медицинскую помощь 0,96 трлн. рублей.
Таким образом, на финансирование территориальных
программ, оплачиваемые совместно с органами
управления здравоохранением мероприятия,
а также оплату за лечение граждан за пределами
территории медицинского страхования
было направлено 13,46 трлн. рублей, что на
7,7% больше, чем все средства плательщиков,
поступившие в 1995 году.