Медицинское страхование в РФ

Согласно официальным документам, медицинское страхование в Российской Федерации - это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Различают обязательное и добровольное медицинское страхование.

Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось еще в XVIII - начале XIX вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи.

Основными отличиями обязательного медицинского страхования (ОМС) от государственной системы здравоохранения являются:

- правовое регулирование (государственное здравоохранение регулируется административным правом» а обязательное медицинское страхование - гражданским);

- финансирование (в государственном здравоохранении финансировалось медицинское учреждение, а при обязательном медицинском страховании - медицинская помощь гражданину).

Обязательное медицинское страхование в соответствии с действующим законодательством позволяет исправить недостатки бюджетного финансирования, а именно:

- ликвидировать остаточность финансирования отрасли (так как взносы на ОМС включаются в стоимость продукции и услуг на стадии их производства);

- ввести адекватное финансирование услуг, включенных в программу ОМС;

- изменить принципы финансирования здравоохранения и применить новые способы оплаты труда, стимулирующие у медицинских работников экономическую заинтересованность в оказании медицинской помощи высокого качества и бережное отношение к ресурсам здравоохранения;

- ликвидировать кризис в управлении здравоохранением путем поэтапного изменения функций управления здравоохранением и введения экономических методов в процессе формирования договорных отношений;

- создать отвечающую современным требованиям систему учреждений здравоохранения, обеспечивающих высокую медицинскую и социально-экономическую эффективность их деятельности.

Таким образом, система ОМС является наиболее адекватной формой социально-экономических отношений в здравоохранении в условиях действия рыночных механизмов. Несмотря на то, что медицинская помощь тех или иных видов необходима всем, характер социального риска, которому подвергаются указанные категории населения, существенно различается. Если объектом социального страхования является социальный риск как предполагаемое событие, влекущее изменение материального и (или) социального положения застрахованного лица, то объектом ОМС, как следует из ст. 7 Федерального закона «Об основах обязательного социального страхования», выступает необходимость получения медицинской помощи.

Спектр предлагаемых услуг в сфере ДМС достаточно широк: от оплаты медицинских услуг в простых больницах до обслуживания VIP-клиентов в элитных медицинских учреждениях. Причем стоимость полиса добровольного медицинского страхования еще не является гарантией качественных медицинских услуг.

Среди добровольных видов страхования малый и средний бизнес наиболее интересует страхование имущества и корпоративные программы ДМС.

Было проведено исследование рынка медицинского страхования на примере ЗАО «МАКС».

По проведенному исследованию проблем и современного состояния рынка добровольного медицинского страхования в Астраханской области можно сделать следующие выводы.

Основные проблемы и трудности при становлении добровольного медицинского страхования это:

1) неразвитость рынка медицинских и страховых услуг;

2) невысокая мотивация граждан  в области добровольного медицинского страхования;

3) отсутствие развитых институтов добровольного медицинского страхования.

Большинство страховых компаний развивают добровольное медицинское страхование как одно из направлений деятельности наряду с иными видами личного и имущественного страхования.

Страховые компании оказывают услуги как физическим, так и юридическим лицам. Однако в целом доля физических лиц на рынке ДМС крайне мала - менее 5 %.

Главные клиенты страховых компаний по ДМС - крупные и средние юридические лица со штатом сотрудников от 50 человек и выше, что обусловлено налоговыми льготами при начислении ФОТ.   

Добровольным медицинским страхованием охвачена лишь небольшая часть компаний, больше всего в торговле и в строительстве, меньше всего в образовании и финансовой сфере.  

С юридическими лицами страховые компании работают по депозитным и сервисным договорам. Доля  депозитных договоров, как более выгодных для предприятий увеличивается.

Для повышения эффективности добровольного медицинского страхования возможны следующие предложения.

Для увеличения заинтересованности населения в услугах по добровольному страхованию необходимо  создание многоуровневой системы медицинского страхования.

Рациональное расходование средств в системе здравоохранения возможно лишь при взаимодействии систем ОМС и ДМС. Добровольные страховки должны не подменять собой услуги, заложенные в обязательном страховании, а дополнять их. В сложившейся экономической ситуации программы ДМС следует разрабатывать с учетом условий базовой программы ОМС.

Необходимо четко определить тот минимум бесплатной медицинской помощи гражданам, который финансово был бы обеспечен государственными обязательствами. Все остальные услуги предприятия или индивидуальные клиенты должны докупать «за свой счет». Только так можно реально улучшить качество медицинской помощи работающему населению.

Источником бед системы ОМС страховщики считают неплатежи за неработающих - детей, инвалидов, пенсионеров. За эту категорию граждан, согласно закону, взносы перечисляют соответствующие органы исполнительной власти регионов и муниципальных образований.

Чтобы система ОМС стала эффективной, надо предпринять следующие шаги. Ввести единую по всей России систему с четко прописанным списком оказываемых услуг, едиными стандартами медпомощи и подушевыми нормативами. Организовать для страховых организаций конкурентную среду деятельности, принять меры, чтобы у них появились возможности формировать страховые резервы и доступ непосредственно к плательщикам страховых взносов. Передать в ОМС все операции, финансируемые сейчас через комитеты здравоохранения и фонды соцстраха: профилактику заболеваний, лекарственное обеспечение, санаторно-курортное лечение, оплату услуг профильных медицинских центров. Позволить клиенту самому выбирать страховую компанию, базовое медучреждение, врача. Разрешить предприятиям за счет объединения отчислений в ОМС и ДМС формировать для своих сотрудников качественную медицинскую защиту.

Следует усилить эффективность управления отраслью на всех уровнях (федеральном, региональном, муниципальном). Примером может служить программа по льготному лекарственному обеспечению, идея которой заслуживает самой высокой оценки.

Управление на всех уровнях власти должно строиться исходя из принципов современного проектного управления.

Преодоление отрицательной динамики здоровья населения России и достижение показателей здоровья, соответствующих развитому государству - являются общенациональной задачей.

В течение последних нескольких лет предложения о реформировании ОМС высказывались неоднократно. Их можно свести к трем основным вариантам:

1)  объединение ОМС и страхования на случай болезни, материнства и смерти и переход к медико-социальному страхованию;

2)  переход к условно-обязательному медицинскому страхованию экономически активного населения;

3)  переход к условно-обязательному медицинскому страхованию неработающего населения.

Это позволит за период до 2015 г. сохранить 4 млн. жизней наших сограждан.

Страховые медицинские организации должны стать информированными покупателями медицинской помощи в интересах застрахованных. Для этого необходимо существенно изменить правила участия страховщиков в системе обязательного медицинского страхования. Участие страховых медицинских организаций в системе ОМС необходимо в качестве средства создания в системе здравоохранения субъектов, экономически заинтересованных в защите прав пациентов и в повышении эффективности использования ресурсов системы здравоохранения, достигаемой благодаря конкуренции страховых медицинских организаций друг с другом за застрахованных.

Необходимо ввести систему разделения финансовых рисков между территориальными фондами ОМС и страховщиками: последние будут брать на себя часть рисков, связанных с отклонениями фактических расходов на оказание медицинской помощи застрахованным от плановых. Крайне важно обеспечить реальные возможности участия страховщиков в  планировании и проведении организационных мероприятий, направленных на повышение эффективности оказания медицинской помощи населению.

Список литературы

Нормативно-правовые акты

1.        Конституция РФ (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 № 6-ФКЗ, № 7-ФКЗ) // Российская газета, № 7, 21.01.2009.

2.        Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // Российская газета, № 274, 03.12.2010.

3.        Федеральный закон от 27.07.2010 № 210-ФЗ (ред. от 06.04.2011) «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» // Российская газета, № 168, 30.07.2010.

Учебные пособия, периодические издания

1. Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан.

2. Архипов А. П. Управление страховым бизнесом. - М.: Магистр, 2009. – 324 с.

3. Архипов А.П., Гомелля В.Б., Туленты Д.С. Страхование. Современный курс. Учебник. - М.: Финансы и статистика, 2007. – 190 с.

4. Бакиров А. Ф., Кликич Л. М. Формирование и развитие рынка страховых услуг. - М.: Финансы и статистика, 2008. – 220 с.

5. Веселовский М. Я. Страховой сервис. Учебное пособие. - М.: Альфа-М, ИНФРА-М, 2011. – 245 с.

6. Галаганов В. П. Страховое дело. - М., Академия, 2008. – 439 с.

7. Денисова И.П. Страхование. Гриф МО РФ. - М.: МарТ, 2007. – 342 с.

8. Косаренко Н.Н. Страховое право: Курс лекций. - М.: Флинта, 2008. – 254 с.

9. Кричевский Н.А. Социальное страхование. Гриф УМО МО РФ. - М.: Дашков и К, 2009. – 432 с.

10. Кораблёв В.Н., Топалов К.П.. К проблеме страхования как экономического ресурса общества // Страховое дело .- № 3.- 2011.

11. Коробецкая Н.А. Организационно-правовые аспекты функционирования страхования // Страховой рынок .- 2011. - №12.

12. Матвеева О.Ю. Характеристика финансовой устойчивости страховых организаций. Методологические аспекты // Доклад на заседании  Свердловской риэлтерской палаты. – 2011.

13. Матузок И.А. Страхование: тенденции, проблемы, перспективы // Страхование. - 2009. - №1. - С.19.

14. Матузок И.А., проф. руководитель отдела медико-экономических экспертиз компании «Дентал Менеджмент Групп» «Добровольное медицинское страхование: тенденции, проблемы, перспективы» // Аналитическая газета DMG №2(6) – 20011.

15. Морозов О.Н. Менеджмент в страховании // Тезисы докладов конференции «Новые направления в страховании в  РФ». – М., 2011.

16. Морозов О.Н., Никольская В.А. Анализ платежеспособности учреждений страхования  в условиях рынка // Основы антикризисного управления экономикой. – СПб: 2009.- № 18 (412). - С.23.

17. Носов А. Законный фактор // Эксперт-Урал. – 2011. - №13.

18. Пименова Е. Н. Страховое право. - М.: Форум, 2009. – 290 с.

19. Пинкин Ю. Справочник страховщика: Все виды страхования в таблицах и схемах. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2007. – 344 с.

20. Пинкин Ю.В. Стартовый курс страхового консультанта. - М.: МарТ, 2008. – 290 с.

21. Протас Е. В. Страховое право. - М.: МГИУ, 2007. – 350 с.

22. Рассолова Т. М. Страховое право. Гриф УМЦ «Профессиональный учебник». - М.: Юнити, 2008. – 340 с.

23. Роик В. Д. Основы социального страхования: организация, экономика и право. Учебник. - М.: РАГС, 2007. – 320 с.

24. Сахирова Н.П. Страхование: Учебное пособие для вузов. - М.: ТК Велби, Проспект, 2007. – 190 с.

25. Страховые полисы: Виды полисов; Выбор страховой компании; Оформление страховки / сост. Алексеев К.К. - М.: АСТ, СовА, 2009. – 330 с.

26. Чернова Г. В. Страхование. Учебник. - М.: ВЕЛБИ, Проспект, 2007. – 430 с.

27. Шахов В. В., Григорьев В.Н. Страховое право. Учебник для студентов вузов. - М.: Юнити-Дата, Закон и право, 2009. – 390 с.

28. Ширипов Д.В. Страховое право. Учебное пособие. - М.: Дашков и К, 2008. – 190 с.

29. Шихов А.К., Шихов А.А. Страхование и страховое право в вопросах и ответах. - М.: Юриспруденция, 2008. – 243 с.