Медицинское страхование в РФ

в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

Страхователями для работающих граждан являются:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

Особенности обязательного и добровольного медицинского страхования представлены в приложении 4.

Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Приоритетными положениями нового Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» являются:

- возможность выбора страховой медицинской организации застрахованным гражданином, а не работодателем (для работающих) или органами власти субъектов РФ (для неработающих);

- возможность выбора лечебного учреждения (как государственного, так и частного) и врача (в том числе семейного);

- выдача полиса ОМС единого образца (теперь не потребуется его замена при смене страховой медицинской организации или места жительства);

- конкретизация требований к межтерриториальным расчетам за оказанную медицинскую помощь, что гарантирует застрахованным получение медицинской помощи не только в том субъекте РФ, где получен полис ОМС, но и на всей территории России.

В целях обеспечения выбора лицом, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, медицинской организации и страховой медицинской организации законодательно устанавливается обязанность обнародовать на своих сайтах территориальными отделениями фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) перечни указанных организаций, участвующих в системе обязательного медицинского страхования, информацию об их деятельности, оказываемых услугах и результатах работы [16, с. 92].

Снимаются излишние административные барьеры для работодателей - страхователей в системе обязательного медицинского страхования:

- отпала необходимость работодателей заключать договора страхования по обязательному медицинскому страхованию со страховыми медицинскими организациями;

- отпала необходимость регистрироваться в территориальном фонде обязательного медицинского страхования (учет плательщиков страховых взносов на обязательное медицинское страхование будет осуществлять теперь Пенсионный фонд Российской Федерации).

Устанавливаются принципы делегирования федеральных полномочий по реализации базовой программы обязательного медицинского страхования органам государственной власти субъектов РФ. Финансовое обеспечение переданных полномочий по обязательному медицинскому страхованию будет осуществляться за счет субвенций, предоставленных по единой методике для всех субъектов Российской Федерации.

Страховые средства из регионов на обязательное медицинское страхование должны будут направляться в федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС), а уже ФОМС будет их распределять по регионам на обеспечение обязательного медицинского страхования.

С 2012 года новым законом об обязательном медицинском страховании предусматривается аккумулирование всего объема средств обязательного медицинского страхования по тарифу 5,1 процента в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 статьи 3 нового закона об обязательном медицинском страховании контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью перечисления страховых взносов, уплачиваемых в фонд обязательного медицинского страхования теперь возлагается на ПФР.

Поэтому теперь по всем вопросам исчисления и перечисления страховых взносов на обязательное медицинское страхование, уплачиваемых в фонды обязательного медицинского страхования, страхователям необходимо обращаться в территориальные органы ПФР.

В рамках нового закона об обязательном медицинском страховании за субъектами РФ остается право осуществлять дополнительное финансовое обеспечение базовой программы обязательного медицинского страхования (сверх полученных субвенций), а также включать дополнительные виды и объемы медицинской помощи, финансовое обеспечение которых будет осуществляться за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации на обязательное медицинское страхование.

Также новым законом об обязательном медицинском страховании предусмотрена передача полномочий по организации оказания медицинской помощи с уровня местного самоуправления органам власти субъектов РФ, что обеспечит более эффективную организацию медицинской помощи в субъектах Российской Федерации.

Следующая особенность нового закона об обязательном медицинском страховании - одноканальное финансирование системы обязательного медицинского страхования. С 2013 года становится обязательным переход на «одноканальное финансирование» медицинской помощи через систему обязательного медицинского страхования.

В настоящее время у нас в стране действует бюджетно-страховая модель финансирования государственной системы здравоохранения. Эта модель основана на привлечении средств бюджетной системы всех уровней и средств обязательного медицинского страхования. Многоканальность финансирования здравоохранения «снижает управляемость отрасли и создает трудности в осуществлении контроля над рациональным и целевым расходованием средств и качеством оказания медицинской помощи».

Переход к одноканальной форме финансирования здравоохранения, по мнению разработчиков нового закона об обязательном медицинском страховании, предполагает, что всё финансирование пойдет из системы обязательного медицинского страхования (ФОМСа). При этом оплата медицинской помощи будет осуществляться по конечному результату (так, во всяком случае, декларируется) на основе комплексных показателей объема и качества оказанных страховых медицинских услуг.

Преимущества одноканального финансирования из системы обязательного медицинского страхования (декларируемые) [27, с. 98]:

Во-первых, одноканальность обеспечит финансирование всей медицинской помощи в полном объеме с учетом реальных затрат медицинских учреждений. В настоящее время тарифы в системе обязательного медицинского страхования формируются на основе планируемых объемов медицинской помощи и выделяемого финансирования. Одноканальное финансирование позволит заменить данный подход расчетом стоимости лечения по законченному случаю по стандартам медицинской помощи. Переход к оплате за проделанную работу приведет к изменению структуры и качества самой медицинской помощи.

Во-вторых, одноканальное финансирование нацелено на обеспечение принципа экстерриториальности, т.е. доступности медицинских страховых услуг для всех граждан независимо от места их жительства.

Существующая значительная дифференциация обеспеченности территориальных программ обязательного медицинского страхования по субъектам РФ определяет различный уровень доступности и качества оказываемой медицинской помощи. Экстерриториальность и равнодоступность обязательного медицинского страхования при переходе на одноканальное финансирование будут обеспечиваться введением единых федеральных стандартов оказания стационарной медицинской помощи и подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

В-третьих, одноканальность финансирования обязательного медицинского страхования позволит «повысить эффективность расходования бюджетных средств в системе здравоохранения, что особенно актуально в сложившихся экономических условиях».

Введение таких норм в обязательное медицинское страхование, по мнению правительства, очень скоро должны будут почувствовать и обычные пациенты.

Это произойдет вследствие того, что новый закон об обязательном медицинском страховании поможет решить две важнейшие задачи:

1. Во главу угла ставятся интересы застрахованного. Гражданам предоставлен выбор и страховой компании, и лечебного учреждения, и врача. Естественно, чтобы сделать правильный выбор, нужна объективная и полная информация. Страховые компании и территориальные фонды обязательного медицинского страхования должны обеспечить застрахованных этой информацией.

2. Второй важнейший аспект нового закона об обязательном медицинском страховании в том, что закладывается база по созданию конкурентной среды в системе обязательного медицинского страхования, чего ранее не было вообще (и это в рыночной экономике!). Теперь и страховая компания, и медицинская организация будут непосредственно заинтересованы в привлечении и качественном обслуживании застрахованного. От застрахованного должно зависеть и их благополучие. Это – важнейшая «подвижка» к созданию цивилизованной рыночной системы обязательного медицинского страхования в России.

Предлагаемая новым законом модель обязательного медицинского страхования в определенной мере напоминает систему медицинского страхования, принятую сейчас в Германии.

Раньше там была система больничных касс, которые сами собирали доходы. С 2009 года все средства начали поступать в единый фонд, который потом распределяется между больничными кассами по подушевому принципу. Пациент при этом выбирает, к какой больничной кассе прикрепиться.

Предполагается, что у нас функции такого единого фонда будет выполнять федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС).

Однако распределение будет двойное – сначала застрахованные лица отдадут средства в регионы, а потом регион распределит деньги между страховыми компаниями. Пациент при этом будет свободен в выборе компании, однако регулирование системы должно быть единое, контроль тоже.

Второй вид медицинского страхования в России – добровольное медицинское страхование.

Добровольное медицинское страхование происходит на основе индивидуальных или корпоративных договоров ДМС. Россияне, добровольно застраховавшие свое здоровье, имеют возможность получать медицинскую помощь в большем объеме и лучшего качества, чем при обязательном страховании по ОМС. Следует понимать, что страховой полис добровольного мед страхования - это не альтернатива, а дополнение к обязательному. Он открывает перед страхователями новые возможности: бесплатный доступ к дорогостоящим методам диагностики и лечения, услуги лучших специалистов, пребывание в стационарах с повышенным уровнем комфортности.

Схема организации страховых отношений представлена в приложении 5.

За чей счет происходит лечение? Как и в любом виде страхования, ДМС работает по принципу перераспределения финансов: застрахованные граждане своими взносами пополняют фонд добровольного медицинского страхования, откуда и тратятся средства на лечение больных. В России существует две системы ДМС - с привязкой к медучреждению или с выбором доступных медицинских услуг. В первом случае полисовладелец может получать любую врачебную помощь в пределах выбранного учреждения (это особенно удобно для поликлиник), во втором становятся доступны услуги выбранных врачей-специалистов (такой вариант оптимален при лечении какой-нибудь определенной болезни).

Существует и групповое медстрахование, оно обычно применяется для групп работников и покрывает в основном риски для здоровья, связанные с профессиональной деятельностью. Такие полисы дешевле индивидуальных, поскольку действует система скидок для корпоративных клиентов.

Добровольное медицинское страхование покрывает две группы рисков:

а) затраты на медицинское обслуживание по лечению и реабилитации;

б) потерю трудоспособности, наступление инвалидности, в связи с чем наступает потеря трудового дохода.

Добровольное медицинское страхование обеспечивает получение дополнительных медицинских услуг сверх программ обязательного медицинского страхования, гарантированного государством. Страхователем могут стать дееспособные физические лица без существенных проблем со здоровьем (инвалидность, серьезные хронические болезни), а также юридические лица, которые страхуют сотрудников своей организации. Как показывает опыт работы, в России в большинстве случаев страхователем выступают организации. Но все чаще ДМС приобретают и физические лица.