Автор работы: Пользователь скрыл имя, 07 Апреля 2012 в 13:50, дипломная работа
Целью исследования является определение перспективных направлений развития медицинского страхования как элемента социальной защиты населения.
Достижение данной цели предусматривает решение следующих задач:
- рассмотреть сущность и механизмы появления страхования в России;
- изучить историю развития медицинского страхования;
- проанализировать классификацию и особенности медицинского страхования;
- рассмотреть нормативно-правовое регулирование медицинского страхования как основы защиты прав граждан;
- изучить особенности медицинского страхования в зарубежных странах;
- ознакомиться с особенностями медицинского страхования на примере страховой компании ЗАО «МАКС» и предложить пути совершенствования регулирования медицинского страхования.
Введение……………………………………………………………………………...3
1. Теоретические основы организации медицинского страхования в Российской Федерации……………………………………………………………………………8
1.1. Сущность и назначение медицинского страхования…………………………8
1.2. Виды медицинского страхования…………………………………………….15
1.3. Правовое регулирование медицинского страхования в России, его значение и социально-экономические последствия………………………………………...26
2. Специфика деятельности страховой медицинской компании на примере Астраханского филиала ЗАО «МАКС»…………………………………………...33
2.1. Краткая характеристика организации и общие положения организации медицинского страхования, регулирующие деятельность ЗАО «МАКС»……..33
2.2. Фонды и резервы страховой медицинской организации в системе обязательного медицинского страхования……………………………………….43
2.3. Доходы и расходы страховой медицинской организации Астраханского филиала ЗАО «МАКС»…………………………………………………………….49
3. Перспективы развития медицинского страхования…………………………...57
3.1. Особенности и преимущества медицинского страхования в зарубежных странах……………………………………………………………………………....57
3.2. Предложения по совершенствованию регулирования медицинского страхования на примере Астраханского филиала ЗАО «МАКС» и перспективы его развития…………………………………………………………………………66
3.3. Единый страховой полис для России как одно из направлений совершенствования медицинского страхования…………………………………77
Заключение………………………………………………………………………….83
Список литературы…………………………………………………………………8
- финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным среднедушевым нормативам для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС;
- оплату медицинских услуг, оказываемых гражданам, застрахованным территориальным фондом (в случае осуществления обязательного медицинского страхования территориальным фондом);
- финансирование мероприятий по здравоохранению в рамках региональных целевых программ, утвержденных в установленном порядке, для медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС;
- формирование нормированного страхового запаса, предназначенного для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации;
- формирование средств, предназначенных на обеспечение им управленческих функций по нормативу, устанавливаемому исполнительным директором по согласованию с правлением территориального фонда в процентах к размеру всех поступивших средств без учета остатка финансовых средств на начало года.
Страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение обязательного медицинского страхования, используют поступившие от территориальных фондов средства обязательного медицинского страхования на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам, установленным территориальным фондом.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от территориального фонда средств, в порядке и на условиях, установленных территориальным фондом, резерв оплаты медицинских услуг, запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.
Основной задачей страховой медицинской организации является осуществление обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и договорами обязательного медицинского страхования.
Общие затраты на здравоохранение складываются из следующих компонентов: бюджет здравоохранения (федеральный и субъектов федерации); средства ОМС; средства, полученные за платные медицинские услуги; расходы населения на лекарства; нелегитимные платежи населения (табл. 2.1).
Таблица 2.1
Финансирование здравоохранения Астраханской области в млн. руб.
Статья расходов, млн.руб. | 2008г. | 2009г. | 2010г. | |
ВВП-16 750 | ВВП-18720 | ВВП-24380 | ||
Государственные расходы | Федеральный бюджет | 46 | 72 | 128 |
Бюджет Свердловской области | 242 | 280¹ | 410² | |
ФОМС | 192 | 174(154²) | 185³ | |
Итого |
| 480 | 526 | 723 |
% ВВП |
| 2,9 | 2,8 | 2,9 |
Расходы населения | Платные медицинские услуги | 86 | 95 | 110 |
Приобретение медикаментов | 1004
| 1204 | 1304 | |
Нелигитимные платежи | 4 | 5 | 5 | |
Итого |
| 190 | 220 | 245 |
Общие расходы |
| 670 | 746 | 968 |
%ВВП |
| 4 | 4 | 4 |
Расходы на душу населения |
| 4700 | 5200 | 6800 |
¹ Без расходов на спорт и санитарно-противоэпидемические мероприятия.
² Без 20 млрд неосвоенных средств по программе ДЛО.
³ Без средств на ДЛО.
4 Без БАД (Биологически Активных Добавок).
Примечание: ВВП - внутренний валовой продукт, ДЛО - дополнительное лекарственное обеспечение.
В этой связи наглядным результатом функционирования медицинского страхования служит демографическая и медицинская статистика. В начале ХХ столетия средняя продолжительность жизни была низкой (практически в два раза меньше, чем сегодня), трудящиеся подвергались высокому риску инфекционных и профессиональных заболеваний, ограниченным оставался доступ к медицинскому обслуживанию.
Доступ к медицинскому обслуживанию открыт для большинства населения и составляет предмет забот специализированных государственных и страховых организаций.
В результате произошел разрыв между декларируемыми и реальными экономическими условими получения медицинской помощи. Финансирование оказания медицинской помощи в значительной мере переносится на самих граждан и работодателей. Расходы населения на лекарственные средства и медицинские услуги устойчиво растут высокими темпами (таблица 2.2).
Анализ динамики финансового обеспечения здравоохранения в расчете на одного жителя Астраханской области 2005-2011 гг. и качественных показателей состояния здоровья населения в 2005-2011 гг.
| Цепные темпы роста | Темп роста за 2005-2011 гг. | |||
2005 | 2007 | 2009 | 2011 | ||
Расходы системы ОМС | 124.6 | 107,5 | 120,1 | 126,2 | 177,5 |
Поступления из бюджетной системы РФ на финансирование здравоохранения | 121.3 | 110,2 | 93,0 | 112,5 | 146,0 |
Всего финансовых ресурсов здравоохранения | 122,2 | 109,3 | 101,8 | 114,6 | 156,4 |
Продолжительность жизни | 99,1 | 101,5 | - | 99,7 | 99,0 |
Уровень заболеваемости | 103,6 | 98,6 | - |
| 108,2 |
Уровень смертности | 104,3 | 101,9 | - | 105,8 | 114,9 |
Уровень младенческой смертности | 90,7 | 95,6 | - | 100,2 | 88,8 |
Уровень смертности населения в трудоспособном возрасте | 108,1 | 102,3 | - | 97,1 | 122,3 |
Общая сумма расходов на здравоохранение, к ВВП | 96,5 | 107,1 | 100,0 | 105 | 90,9 |
Из таблицы 2.2. видно, что результаты анализа эффективности здравоохранения свидетельствуют о том, что доля расходов ВВП на данную сферу снизилась за 5 лет на 9,1%. С учетом незначительного колебания этого показателя можно утверждать, что он «замер» на отметке 3%.
Однако расходы в здравоохранении на одного жителя характеризуются положительной динамикой: в среднем растут на 12% в год, в том числе за счет социального страхования – на 15%, бюджетного финансирования – на 11%. В то же время следует отметить замедление темпов роста в 2009 г., но затем их постепенное увеличение в 2011 г.
Недостаточное финансирование медицины на протяжении нескольких десятилетий не могло не отразиться на состоянии здоровья россиян. За анализируемый период продолжительность жизни снизилась на 1%. Причем российская оценка ожидаемой продолжительности жизни (65 лет) выше, чем по методике ВОЗ (1961). В стране растет заболеваемость и смертность (кроме младенческой), причем темп роста смертности трудоспособного населения опережает рост общей смертности.
Переход к страхованию здоровья потребует перераспределения финансовых потоков. Если сегодня на медицинскую профилактику расходуется всего 6-7% средств ОМС, на реабилитацию – 0%, а на лечение больных людей направляется 94% средств ОМС, то при страховании здоровья (согласно мировой практике) на лечение заболеваний необходимо будет направлять только 50% средств, но при этом на профилактику потребуется 30% финансовых ресурсов, а на реабилитацию – 20% средств.
Требуется ли при таком подходе участие страховых компаний? При проведении профилактики заболеваний и реабилитации пациентов после перенесенных недугов можно обойтись и без страховых компаний. Когда же речь идет о лечении пациентов, присутствие страховых компаний желательно, потому что здесь они выполняют роль арбитра, защищающего права граждан на бесплатную медицинскую помощь. Страховщик проводит экспертизу качества предоставляемой медицинской помощи, проверяет – в достаточном ли объеме проведена диагностика, и, если права граждан нарушаются, страховщик вправе рублем наказать проштрафившееся лечебное учреждение.
Для перехода от медицинского страхования к страхованию здоровья, кроме перераспределения финансовых потоков необходимо, во-первых, принятие решения на государственном уровне, во-вторых, введение дифференциации страховых взносов.
Дифференциация страховых взносов означает, что чем ниже показатель заболеваемости в трудовом коллективе, тем меньше размер страхового взноса платит предприятие, а оставшиеся средства от базового тарифа остаются в распоряжении работодателя и направляются на оздоровление трудового коллектива), в-третьих, экономическое стимулирование работодателей и застрахованных граждан. Всем известна аксиома: если каждому человеку будет выгодно вести здоровый образ жизни, население в целом будет осуществлять индивидуальные меры профилактики для того, чтобы меньше болеть. Тем самым удастся достичь одной из главных целей страхования здоровья – снижения заболеваемости и укрепления здоровья застрахованных.
2.2. Фонды и резервы страховой медицинской организации в системе обязательного медицинского страхования
Страховая медицинская организация из полученных финансовых средств обязательного медицинского страхования в порядке и на условиях, устанавливаемых Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, формирует:
а) фонды страховой медицинской организации:
- фонд оплаты медицинских услуг;
- фонд на ведение дела, в том числе фонд оплаты труда.
б) резервы страховой медицинской организации:
- резерв оплаты медицинских услуг;
- запасной резерв;
- резерв финансирования предупредительных мероприятий.
Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для предстоящей оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным в объеме и на условиях Территориальной программы государственных гарантий (при избытке текущих поступлений, предназначенных на эти цели) в течение срока действия договоров страхования.
Средства резерва оплаты медицинских услуг используются только на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.
Если лечение застрахованного было начато во время действия договора страхования, то оно оплачивается в полном объеме, даже если договор страхования был прекращен, как незаявленный убыток страховщика.
Источниками формирования резерва оплаты медицинских услуг являются:
- остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде;
- доходы, полученные от использования временно свободных средств, в порядке и размерах, установленных договором между ТФОМС и страховой медицинской организацией;
- сверхлимитные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий;
- 10% средств, остающихся в страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи.
Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.
Запасной резерв - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией при наличии свободных средств после оплаты представленных медицинским учреждением счетов и для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами резерва оплаты медицинских услуг.