Добровольное медицинское страхование

Общего подхода к защите от гриппа страховщики, занимающиеся ДМС, пока не выработали. Некоторые предложили гражданам вакцинацию с последующим страхованием именно от этой болезни. Например, около месяца назад компания «ГУТА-Страхование» объявила о том, что разработала программу ДМС «Защита от гриппа», которая предусматривает обязательную вакцинацию от гриппа (для прививок используются вакцины, рекомендованные к применению ВОЗ в 2006 г.) и выплату компенсации в случае болезни и ее осложнений в течение года после прививки. Иными словами, предполагается, что вакцина действует в течение года. Стоимость полиса составляет всего 450 рублей - при страховой сумме в 50 тыс. рублей. В случае заражения вирусом и госпитализации клиент получит компенсацию за каждый день, проведенный в больнице - гарантирует компания.

Предложение более чем заманчивое: за небольшие деньги клиент получает не только прививку, но и гарантированное лечение в том случае, если вакцина не подействует. Осталось выяснить, по каким причинам другие страховщики не предложили подобной услуги. «Ингосстрах» организует и оплачивает амбулаторно-поликлинические и стационарные услуги, предоставляемые застрахованному при острых заболеваниях, обострении хронических заболеваний, в число которых входит и грипп. Отдельной программы страхования от гриппа нет - выделить отдельно это заболевание невозможно, поскольку зачастую трудно дифференцировать острые респираторные и другие вирусные инфекции и грипп. Самостоятельное выделение гриппа невозможно также в связи с возможными осложнениями (пневмония, эндокардит и др.), которые требуют дополнительной диагностики и лечения. Действительно, та же пневмония не обязательно является следствием именно гриппа - у нее могут быть и другие причины. Впрочем, в том же «Ингосстрахе» клиенту могут предложить вакцинацию от гриппа в дополнение к основной программе.

Нет программы, предусматривающей страхование только от гриппа, и у компании РОСНО. Комплексная программа добровольного медицинского страхования может включать амбулаторно-поликлиническую помощь, скорую медицинскую помощь и стационарное обслуживание (в зависимости от выбранного варианта) и предусматривает оказание медицинской помощи по широкому спектру заболеваний, в том числе и по гриппу. Иммунопрофилактика от гриппа не входит в базовый вариант комплексной программы, но может быть включена дополнительно по желанию клиента.

Иного взгляда придерживаются на страхование от гриппа в страховой компании «Энергогарант», где желающим предлагается отдельная программа. Компания предлагает комплексную программу страхования от гриппа. В нее входят амбулаторно-поликлиническая и стационарная медицинская помощь при заболевании гриппом и его осложнениях - в этом случае страховая компания организует и оплачивает лечение в зависимости от медицинских показаний и тяжести состояния застрахованного. При этом диагноз «грипп» нельзя в этом случае путать с ОРВИ, которое по этой программе не является страховым случаем (разные клинические симптомы, разных возбудители). Более того, окончательный диагноз может быть поставлен только после того, когда будет выделен штамм гриппа. При заключении договора по программе «Грипп и его осложнения» компания «Энергогарант» предлагает ряд лечебных учреждений, включая инфекционные, а стоимость программы зависит от уровня лечебного учреждения. Но причиной этих осложнений должен быть грипп, и только в этом случае страховая компания оплачивает лечение. При заключении договора по программе «Грипп и его осложнения» страховая компания предлагает ряд лечебных учреждений, включая инфекционные. И в зависимости от уровня лечебного учреждения определяется стоимость программы.

Можно предположить, что основные проблемы связаны с появлением осложнений. Что же делать застрахованному, если врач усомнится в том, что осложнение вызвано именно гриппом? Ничего, только согласиться. Однако в четкой диагностике гриппа заинтересована еще одна сторона - страховая компания (поскольку именно от этого зависит, будет она оплачивать деятельность медицинского учреждения или же нет). Как объяснили «Известиям» в «Энергогаранте», если страховая компания считает, что диагноз не обоснован, застрахованный направляется в клинико-экспертную комиссию, которая есть в любом медицинском учреждении и в которую входят несколько высококвалифицированных врачей. Если же их заключение не устроит страховую компанию, то вызывается независимая экспертиза, далее спор разрешается в судебном порядке.

В общем, все ясно: чтобы избежать лишних разбирательств, лучше гриппом не болеть. Единственным преимуществом специализированной программы может быть ее дешевизна по сравнению со стандартной программой ДМС, в которую и включают лечение от гриппа большинство страховых компаний. Но этот аргумент - для страхователя. Что же касается страховщиков, то основной причиной небольшой популярности среди них отдельных программ по гриппу является, конечно же, неопределенность его диагностики.

4. СКОЛЬКО СТОИТ ПОЛИС  ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Медицина у нас становится все менее бесплатной, мы уже давно привыкли. Едва ли не каждый сталкивался с ситуацией, когда врача или медсестру надо было «отблагодарить». Серьезное лечение, особенно сложные операции или ведение хронических «тяжелых» больных, без денег зачастую уже просто невозможно. Обязательное медицинское страхование, за которое никто из нас ничего не платит, в этом смысле ничего не меняет. В перспективе, как обещает правительство, деньги должны «идти за больным», чтобы больше получали те, кто лучше лечит. Но пока эскулапов мы не выбираем, и если возникают какие-то проблемы, идем туда, куда приписаны. А там очередь, уставший доктор, который перед приемом уже обошел по вызовам не один десяток пациентов, короче - картина известная.

Добровольное медицинское страхование отличается от обязательного тем, что за лечение платит заранее сам потенциальный пациент. Полная оплата производится в том случае, если он самостоятельно выбирает страховую компанию и покупает у нее полис ДМС. Расходы могут быть частичными, если работодатель приобретает корпоративную страховку и готов заплатить за нее большую часть стоимости. Крупные компании страхуют работников полностью за свой счет, и это, как правило, входит в социальный пакет, в котором сотрудники порой бывают заинтересованы не меньше, чем в приличной зарплате.

Покупая полис ДМС, человек лично выбирает необходимую ему страховую программу, сам решает, какие услуги и в каком объеме ему нужны прежде всего, а от каких он может и отказаться. Разумеется, он может выбрать и медицинское учреждение, в котором хотел бы обслуживаться, из набора, что предлагает страховщик. Если в той или иной компании этот набор кого-то не устраивает, всегда есть возможность обратиться в другую. Как правило, если работодатель заключает договор с крупным страховщиком, у сотрудников тоже есть свобода выбора поликлиники или больницы, поскольку их предлагается несколько.

Полная страховка покрывает расходы по амбулаторному и стационарному лечению, частичная - что-то одно. Выбор определяет цену полиса и зависит и от желания клиента, и от того, чем он болен, и, разумеется, от его платежеспособности. Эксперты этого рынка говорят, что, если уж человек решил сам заплатить за свое здоровье, он, как правило, выбирает полный вариант. Подавляющее большинство страховых компаний предлагают несколько видов программ ДМС: амбулаторно-поликлиническое обслуживание, лечение в стационаре, стоматология, личный врач и экстренная медицинская помощь. Можно приобрести и весь пакет, что, как уже было сказано, большинство клиентов и делает.

Если говорить о цене вопроса, то она в различных компаниях сильно различается. При коллективном страховании самый дешевый полис с полным набором услуг может стоить и 2-3 тыс. руб. на год. Разумеется, речь в этом случае не идет о «пятизвездных» поликлиниках и стационарах. Такие заведения раньше назывались «ведомственными» - обслуживание там получше, чем в «районках», очереди поменьше, но хай-класса ожидать не стоит. 7-8 тыс. руб. в год - это уже другой уровень, хотя до «премиума» тоже не дотягивает.

Хорошая полная страховка, если оформлять ее корпоративно, обойдется в 20-30 тыс. руб. в год на человека. И поликлиника будет чистая, отремонтированная и без очередей. И оборудование в ней вполне современное, и персонал вежлив и предупредителен, и «скорая» приедет вовремя. А если придется лечь в больницу, то тоже все будет по первому классу. И зубы, кстати, полечат неплохо. За «люксовое» обслуживание цены полисов в большинстве компаний начинаются от 50-60 тыс. руб. в год. Особая статья - дети. Им тоже можно оформить страховку, но это нередко обходится дороже, чем для взрослых, цены за хорошее лечение начинаются с 10-13 тыс. руб. в год. Впрочем, чадолюбивые родители могут застраховать отпрысков и за 200 с лишним тысяч, чтобы они ходили в те же поликлиники, что дети иностранных дипломатов.

Все эти цены касаются коллективного страхования. Если платить за все самому, стоимость вырастет. Как именно, зависит от компании: где-то - на 20-30%, а где-то - и на все сто. Тем не менее качественное и предупредительное медобслуживание в современных клиниках с отличным оборудованием и персоналом вполне можно получить в течение года, выложив из своего собственного кармана 1 тыс. евро или чуть больше.

Говорят, что здоровье не измерить деньгами, тем не менее, попробую. Для этого попытаюсь ответить на вопрос, в какую сумму можно оценить услуги, которые пациент получит в случае болезни за заплаченные им деньги. Стандартные страховые суммы по полноценным программам ДМС составляют от 20 тыс. долларов на одного застрахованного. Это означает, что, купив вполне хороший полис за 1 тыс. долларов, лечиться можно на сумму, которая в 20 раз больше. При коллективном страховании выгода будет еще больше: даже если предприятие платит за одного человека 2 тыс. руб., услуг он может получить и «на миллион».

И хотя большинство граждан предпочитают страховаться «по полной», делать это вовсе не обязательно. Некоторые компании активно предлагают сейчас специальные амбулаторные программы. Они предполагают обращение застрахованного в медицинское учреждение по поводу обостренных хронических болезней, травм, отравлений и других экстренных состояний, требующих врачебной помощи. В этом случае платить нужно от 40 до 50% стоимости всего пакета. Его, кстати, можно раздробить и на более мелкие кусочки, выбрав лишь диагностику у врача, стоматологию, помощь на дому или вызов «скорой».

Впрочем, в договорах ДМС нельзя упускать нюансы. Так, стоматология обычно предлагается без косметологии и протезирования, а помощь на дому оказывается в пределах МКАД. Диагностические услуги варьируются в зависимости от срока страхования: так, компьютерная томография гарантируется некоторыми компаниями лишь один раз в год, но на рентген и УЗИ можно рассчитывать в полном объеме и по мере необходимости.

Есть и другие немаловажные ограничения и исключения. Страховые компании могут, например, отказать в полисе, если клиент состоит на учете в наркологическом, психоневрологическом, противотуберкулезном, кожно-венерологическом и других диспансерах. Полисы нередко не покрывают расходов, если человек обратился к врачу, скажем, из-за травм, полученных в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

И вообще, советуют специалисты, прежде чем покупать полис ДМС у страховой компании, необходимо ознакомиться с ее рейтингом. Лидеры отличаются тем, что у них уже нередко свои собственные поликлиники, опытные врачи, а стационарное лечение осуществляется в пользующихся отличной репутацией клиниках. Еще лучше, если компания занимает первые позиции сразу в нескольких видах страхования. Эксперты говорят, что это свидетельствует о ее устойчивости к внешним воздействиям, а значит, и о надежности.

По прогнозам аналитиков, в ближайшие годы нас ждет бурное развитие добровольного медицинского страхования. Отечественные компании готовятся к приходу иностранцев, перед которыми через некоторые время после вступления России в ВТО двери этого рынка откроются настежь. На Западе ДМС - явление массовое уже много десятилетий, и опыт у страховщиков колоссальный. Чтобы не проиграть им конкуренцию, наши лучшие компании уже сейчас активно взялись за дело. За последние годы качество платных медицинских услуг, по мнению большинства специалистов, выросло, а цены теперь способны привлечь не только богачей, которые уже давно лечатся за деньги, но и тех, кто живет на зарплату.

5. БУХГАЛТЕРСКИЙ И НАЛОГОВЫЙ  УЧЕТ

.1 Общая информация

Понятие "медицинское страхование" приведено в ст. 1 Закона РФ от 28.06.1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Этим законом определено, что медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном (ОМС) и добровольном (ДМС).

ОМС является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан утверждены ФФОМС от 03.10.2003 г. N 3856/30-3/и.

ДМС осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. При этом добровольное медицинское страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным.

В качестве субъектов медицинского страхования, согласно ст. 2 Закона N 1499-1, выступают:

гражданин;

страхователь;

страховая медицинская организация;

медицинское учреждение.

Страхователями при ДМС выступают:

отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью;

предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховые медицинские организации (СМО) - юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. Медицинские учреждения, осуществляющие свою деятельность на основании договоров со страховыми медицинскими организациями, получают соответствующую плату за оказание застрахованным лицам медицинской помощи и иных услуг. При этом согласно ст. 24 Закона N 1499-1 тарифы на медицинские и иные услуги при ДМС устанавливаются по соглашению между СМО и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.

Объектом ДМС является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование, то есть указанное событие должно обладать признаками вероятности и случайности (ст. 9 Закона РФ от 27.11.1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации"),