Ранний детский аутизм

 Чтобы не произошло перенасыщения  похвалой, сохранялась ее ценность, сторонники оперантного обучения советуют ослаблять похвалу за те действия, которые автоматизируются, и переносить свое внимание на те операции, которые требуют освоения. Со временем накапливается большой арсенал поощрений (похвал, тактильных, пальчиковых и двигательных игр, песенок, игрушек, лакомств и т.п.), гибкое использование которых позволяет последовательности в подкреплении желательного поведения не превратиться в механичность.

 Обучая Лену пользоваться  горшком, педагог ее руками помогал  Лене снять штанишки, комментируя  при этом: "Как хорошо Лена  раздевается". И в поведенческой  терапии, и в эмоциональном подходе  отмечается важность формирования  ритуала, которому можно следовать  изо дня в день. Лучше сажать  ребенка на горшок в одном  и том же месте (в туалете, если  нет страха туалета, или рядом). Можно вместе выливать горшок (управляя руками ребенка), спускать  воду (если ребенок не боится  шума спускаемой воды) и т.п. В  зависимости от состояния ребенка  можно либо подождать, пока он  сам оденется, либо дать ему  возможность слегка подтянуть  вверх колготки и закончить  действие за него, либо быстро  совершить необходимые действия  за ребенка, создавая лишь видимость  совместного выполнения. Чуткость  к колебаниям состояния аутичного  ребенка и терпение поможет  сделать этот ритуал естественным  для ребенка, согласованным с  его внутренним ритмом, что способствует  формированию поведенческого стереотипа.

 Эмоционально-коррекционный подход  в отличие от подходов поведенческой  терапии обращает внимание на  особую сложность обучения аутичного  ребенка бытовым навыкам, связанную  с тем, что именно вокруг бытовых  ситуаций и предметов быта  часто строятся первые контакты  с аутичным ребенком. Поэтому, когда  контакт с глубоко аутичным ребенком только появляется или еще очень хрупок, лучше ограничить требования к ребенку, радуясь уже тому, что он рядом, потихоньку подключая его и его руки как пассивного участника.

 До того как ребенку предоставят  большую самостоятельность, важно, чтобы в его сознании укреплялась  мысль, что он успешно делает  все вместе с вами, что у  него все получается и нет  никакой необходимости в том, что кто-то будет делать за  него то, что он потенциально  способен делать сам.

 Обучение бытовым навыкам  в случае с Леной пока, что  ограничивается навыками гигиены  и самообслуживания и общей  организацией поведения. Помощь  по дому, так называемые домашние  навыки, представляют собой дальние  задачи, требующие определенного  уровня моторного развития, способности  концентрации внимания, сформированности рабочего поведения и заинтересованности в выполнении задачи.

 

2. Формирование бытовых навыков  у подростков и взрослых с  тяжелыми последствиями РДА требует  очень целенаправленной и интенсивной  терапии, ведущей, однако, часто лишь  к появлению жестких стереотипов  бытового поведения. Но даже эти  стереотипы могут дать некоторую  независимость взрослому аутисту в повседневных ситуациях его домашней жизни.

 Основные принципы и методики  этой работы применимы и по  отношению к маленьким аутичным  детям.

 

 Краткая характеристика пациента 26 лет.

 

 Олег, 26 лет, страдает тяжелой  формой РДА. Поведение отличается  крайней дезорганизованностью, хаотичностью, отсутствием произвольной, спонтанной деятельности, практической невозможностью произвольного сосредоточения. Экспрессивная речь отсутствует, импрессивная речь доступна; может выполнять одношаговые инструкции. Большое количество моторных и звуковых стереотипий (раскачивание тела назад и вперед, маховые движения руками, хлопанье в ладоши, бормотание). Навыки самообслуживания практически отсутствуют. Существует симбиотическая связь с отцом, в его присутствии и при его поддержке может писать и читать, при этом, проявляя высокие интеллектуальные способности, хорошую память и способность анализировать собственное состояние. С 6 лет с Олегом проводилась психологическая коррекционная работа по эмоциональному и интеллектуальному развитию, принесшая заметные результаты, однако уровень его социально-бытовой адаптации до сих пор крайне низок. Предоставленный сам себе, Олег, раскачиваясь, слоняется по комнатам, засовывая в рот попадающиеся под руку предметы.

 В феврале 1995 года были начаты  систематические занятия в домашних  условиях с использованием техник  оперантного обучения и элементов программы ТЕАССН с целью отработки бытового поведения.

 

 Основные этапы и результаты  обучения.

 

 Первоначально занятия проводились 2 раза в неделю длительностью 1 час. С марта 1996 года занятия  проводятся 3 раза в неделю. На  первых занятиях, однако, реальное  рабочее время, т.е. когда Олег  оставался на своем месте и  нашей помощью пытался выполнить  задание, составляло 10 минут на протяжении  часа. Эти 10 минут складывались из  коротких промежутков времени (иногда  по 10-20 сек.), между которыми Олег  выбегал из комнаты и ходил  кругами, раскачиваясь и шумно  вокализируя. Задание, предлагавшееся  на первом этапе, можно разделить  на несколько блоков:

1. Тренировка произвольного внимания, усидчивости, построение связи между  рисунком и письменной инструкцией  и соответствующим действием:

- Выполнение одинаковых устных  и письменных инструкций (например, "Положи книгу на подоконник");

- Складывание в коробки форм;

- Узнавание предмета по описанию  его функционального значения ("Покажи чем мы причесываемся, чем мы пишем" и т.д.);

- Определение предмета на ощупь;

- Имитация движений.

2. Обучение навыкам самообслуживания  и навыкам бытового поведения:

- мытье рук, умывание и чистка  зубов;

- сортировка белья в комоде;

- вытирание пыли.

3. Обучение коммуникации с помощью  карточек:

- Игра "вопросы-ответы" с использованием  карточек "Да" и "Нет";

- Использование карточек, обозначающих  различные виды деятельности, и  предложение выбрать из двух  карточек предпочитаемую активность.

 С целью организации учебного  и рабочего поведения Олега  территория квартиры была разделена  на несколько функциональных  частей. В одной комнате проходили  занятия, в другой Олег мог  передохнуть, лишь в кухне Олегу  разрешалось есть. Если Олег вскакивал  из-за стола во время выполнения  задания и пытался выбежать  из комнаты, его заставляли вернуться  к столу и взять карточку "передышка", тем самым, обозначив желание  передохнуть. В результате длительность  рабочего времени стала расти, и в настоящее время длительность  рабочего поведения составляет 70-80 минут в течении 100 минут занятий. Сейчас Олег может работать без передышки 20-30 минут.

 Ввиду способности Олега  оценивать свое состояние учебная  программа разрабатывалась с учетом запросов пациента и в тесном контакте с ним и его родителями. Перед началом Олег со своим отцом сформулировал свои положения-задачи:

1. Научиться читать самостоятельно, не нуждаться при этом в  присутствии отца и не рвать  книги;

2. Научиться писать при тех  же условиях;

3. Одеваться самостоятельно, без  участия родителей;

4. Не бегать бессмысленно по  квартире, не хватать ненужных  вещей и другие не подходящие  предметы;

5. Стать человеком, умеющим планировать  и целенаправленно осуществлять  обычные повседневные дела.

 Некоторые из перечисленных  задач в ближайшем будущем  кажутся недостижимыми: наблюдается  явное рассогласование между  внутренними целями нашего пациента  и внешним поведением, полное  отсутствие произвольности в  реальной деятельности. Однако опора  на существующие внутренние задачи  позволило нам заключить с  Олегом договор регулирующий наши взаимоотношения во время занятий и направляющий его усилия по организации собственного поведения.

 Идея договора или "поведенческого  контракта" была взята нами  из опыта оперантного обучения аутичных подростков, описанного в работе К. Парк "Социальное развитие аутиста: глазами родителя" (1994). Подобный договор позволяет регламентировать положительные и отрицательные подкрепления, предоставляемые пациенту за выполнение заданий или определенное поведение, что помогает повысить его учебную мотивацию.

 Очень положительным моментом оказалось наглядное предоставление очков за успешную работу. За сосредоточенное выполнение задания, внимание, самостоятельность или использование коммуникативной карточки Олег получал прикрепляемые на особую доску монетки, сумма которых подсчитывалась в конце занятия и опускалось в копилку. Когда Олег видел, что его успешные действия подкрепляются монеткой, эффективность его действий повышалась. С другой стороны, за деструктивное поведение, определенное количество монеток-очков снималось, и наглядность подобного отрицательного подкрепления так же помогала контролировать поведение Олега.

 Интересно, что в начале наших  занятий Олег с трудом переносил  похвалу, особенно за простые (объективно) задания. Часто он реагировал  на подобную похвалу самоагрессией (кусал себе руку). На молчаливое подкрепление тех же действий с помощью монеток он реагировал значительно спокойнее и даже выражал удовлетворение. Дальнейшая комбинация этих видов подкрепления позволила в настоящий момент преодолеть негативную реакцию на словесную похвалу.

 Основной задачей на первом  этапе работы было формирование  учебного поведения. Прежде чем  Олегу предлагалось какое-либо  задание, мы требовали, чтобы он  сел прямо, не двигал ногами  или руками и смотрел на  тренера. Если вначале требовалось  давать отдельные инструкции  для каждого из этих действий, то уже спустя месяц достаточно  было сказать: "Покажи, что ты  готов", - и Олег занимал "позицию  готовности". Такая позиция помогала  ему сосредоточиться над выполнением  задания и выполнить инструкцию.

 Все инструкции предлагались  Олегу в виде кратких и четких  фраз. Мы заметили, что данное  требование к речи учителей  во время обучения аутичного  ребенка, принятое в рамках оперантного обучения и программы ТЕАССН, также повышало продуктивность поведения нашего пациента.

 Опыт нашей работы с Олегом  показал, что при предложении  нового задания очень помогает  предварительное предупреждение  об этом. Иногда мы объясняли  Олегу, зачем нужно это задание, или спрашивали его об этом самого. Подобная подготовительная работа помогает уменьшить возможный негативизм, нередко возникающий по отношению к неизвестной ситуации.

 Когда Олег начал выполнять  или стараться выполнить большинство  из устных одношаговых инструкций  и мог сосредоточиваться по  просьбе учителя, стало возможным  сконцентрировать усилия на отработке  навыков бытового поведения.

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

В заключении необходимо подчеркнуть, что на долю родителей выпадает наиболее трудная роль по развитию и подготовке аутичного ребенка к жизни. Эффективность описанных методов коррекции возможна только при их систематическом использовании в условиях домашней обстановки, при терпеливом и внимательном отношении к больному аутизмом.

Успех социальной адаптации аутичного ребенка, занимающегося в коррекционной группе либо другом специальном учреждении или на дому, тесно связан с возможностью координации действий родителей, врача, психолога и педагога.

Не каждого аутичного ребенка можно вывести на уровень массовой или вспомогательной школы. Но и в случаях, когда он остается в пределах дома, труд специалистов работающих с ним и родителей будет вознагражден тем, что ребенок станет ровнее в поведении, более управляем; у него разовьется интерес к какой-либо деятельности, которая заменит бесцельное времяпрепровождение и сделает его поведение более целенаправленным, эмоционально насыщенным и контактным.

Для организации бытового поведения аутичных детей, формирования у них навыков социально-бытовой адаптации можно выделить следующие рекомендации, которые могут пригодиться родителям и педагогам аутичных детей.

Основой обучения служат эмоциональный контакт с ребенком, внимание к его индивидуальным особенностям и возможностям, понимание его интересов и страхов. Необходим индивидуальный подход к каждому ребенку.

На начальных этапах обучения главной задачей является общая организация поведения: формирование установки на выполнение задания, усидчивости, концентрации внимания. При этом важно, с одной стороны, подкреплять желаемое поведение ребенка, а с другой использовать его интересы для удерживания его внимания.

В начале следует подбирать доступные ребенку задания, создавая ситуацию успеха. Сложность увеличивается постепенно, после того как у ребенка появилась установка на выполнение задания, причем взрослый на первых порах действует за ребенка, управляя его руками.

Важно быть последовательным в своих требованиях и реакциях на поведении ребенка. Необходимо предъявлять разумные требования, ограничивая его поведение лишь в тех ситуациях, когда это действительно необходимо.

Когда вы что-то хотите от ребенка, следует формулировать свою просьбу четко и кратко. Не стоит повторять просьбу несколько раз подряд. Если он не реагирует на нее, следует выполнить ее вместе , либо управляя руками ребенка , либо поручая ему отдельные операции.