Психодиагностика депрессивных состояний

 

Среди основных логических нарушений, сопровождающих автоматические мысли, можно выделить произвольное умозаключение, избирательность и  чрезмерное обобщение, «чёрно-белое» мышление (склонность мыслить в категориях типа «прекрасный – ужасный», персонификацию стремление относить к себе личностно нейтральные события), преуменьшение или преувеличение важности отдельных событий или поступков.

 

Когнитивная психотерапия тоже исходит из того, что восприятие опосредовано мышлением, и если это среднее звено осознать, то можно понять эмоциональные и поведенческие аспекты реакции человека. На когнитивной стадии Бек выделил следующие нарушения переработки информации, которые искажают видение объекта или ситуации и являются причиной ложных представлений: обозначение, селекция, интеграция и интерпретация.

 

Поэтому целью когнитивного консультирования является исправление  неадекватных когниций, а вместе с  тем осознание правил неадекватной обработки информации и замена их правильными. Считается весьма желательным использовать тот опыт в позитивном решении жизненных задач и переноса правил их решения на проблемные сферы, который имеется у клиента. Клиент и консультант должны в самом начале достичь согласия в отношении цели консультирования – центральной проблемы, подлежащей коррекции, средств её достижения, возможной продолжительности консультирования. Установление контакта может начаться с принятия консультантом некоторых представлений клиента о проблеме с постепенным рациональным переводом его на позиции когнитивного консультирования.

 

На начальном этапе  важным является сведение проблем –  идентификация проблем, имеющих  в основе одни и те же причины, и  их группировка. Задача следующего этапа – осознание и вербализация неадаптивных когниций, искажающих восприятие реальности. Термин «неадекватная когниция» применяется к любой мысли, вызывающей неадекватные или болезненные эмоции и затрудняющей решение какой-либо проблемы. Консультант может предложить клиенту сосредоточиться на мыслях или образах, вызывающих дискомфорт в проблемной ситуации или сходных с ней. Неадаптивные когниции носят характер «автоматических мыслей», возникающих без предварительного рассуждения и для клиента самого имеющих характер правдоподобных, не подвергаемых сомнению. Они направляют его поступки, хотя являются непроизвольными и не привлекают его внимания. фокусировавшись, клиент может распознать их и зафиксировать. Неоднократное приближение или погружение в ситуацию позволяет сначала осознать, собрать их, а впоследствии уже представить в развёрнутом виде.

 

После этапа обучения клиента умению идентифицировать свои неадаптивные когниции ,нужно научить его рассматривать их объективно. Этот процесс называется в когнитивном консультировании отдалением. Клиент рассматривает свои неадаптивные когниции и автоматические мысли как обособленные от реальности отдельные психологические явления. Отдаление важно, т.к. во-первых, помогает клиенту повысить способность разграничить те мнения, которые надо обосновать и неопровержимые факты, а во-вторых, позволяет осуществить дифференциацию (различение) внешнего мира и своё отношение к нему.

 

Следующий этап условно  получил названия этапа изменения  правил регуляции поведения. Согласно когнитивной психотерапии, люди для регуляции своей жизни и поведения других используют правила (предписания, формулы). Эта система правил в значительной степени предопределяет обозначение, истолкование и оценку событий. Правила регуляции поведения, носящие абсолютный характер, влекут за собой регуляцию поведения, не учитывающую реальной ситуации, вызывая проблемы у человека; поэтому клиенту необходимо модифицировать эти правила, сделать их более гибкими, менее генерализованными и больше учитывающими реальность. Содержание правил регуляции поведения вращается вокруг двух осей: опасность – безопасность и боль – удовольствие. Хорошо адаптированный человек обладает достаточно гибким набором правил, позволяющим соотносить их с реальностью. В ситуациях психологической или психосоциальной угрозы оценить имеющуюся степень риска затруднительно.

 

Например, человек, руководствующийся  правилом «Если я не окажусь на высоте, будет ужасно», испытывает затруднения  в общении из-за неясного определения  понятия «быть на высоте», и с  этой же неопределённостью связана его оценка эффективности его взаимоотношений с партнёром. Свои предположения о неудаче клиент проецирует на восприятие его другими. Задача консультанта – изменить правила, относящиеся к оси опасности/безопасности, восстановив нарушенный контакт с избегаемой ситуацией.

 

Пример, относящийся к  оси боли/удовольствия: человек, следующий  правилу «Мне не стать счастливым, если я не буду знаменит». Здесь гипертрофированное преследование одних целей наносит  ущерб другим. Клиент обрекает себя на игнорирование других сфер своих отношений в угоду правилу. Выявив такую позицию, консультант поможет ему осознать ущербность такого правила, и объяснит, что клиент был бы куда счастливее, если руководствовался более реалистичными правилами (которые клиент должен найти сам с помощью консультанта).

 

Перемена отношения  к правилам саморегуляции, обучение клиента видеть в мыслях гипотезы вместо фактов, проверять их истинность и заменять на более гибкие –  это следующая задача консультирования. Консультант использует уже имеющиеся «ресурсы» клиента (то есть навыки продуктивного решения задач в других сферах), а затем уже помогает обобщить и перенести их на проблемную сферу.

 

В отношении депрессивных расстройств когнитивная психотерапия исходит из предположения, что депрессия или невроз являются следствием иррационального и нереалистичного мышления. Чувства и поведение человека в высокой степени зависят от его мнений, убеждений, мыслей и представлений. А. Эллис и А. Бек называют это когнициями. Мысли и мнения можно разделить на несколько групп: описательные (дескриптивные), оценочные, причинно-следственные (каузативные) и предписывающие (прескриптивные). Всё они жёстко связаны между собой, образуя своего рода систему жизненных правил, жить по которому означает неминуемо быть несчастным. Согласно А. Беку, перечень этих невротических правил (своеобразный «моральный кодекс невротика») может быть следующим:

Чтобы быть счастливым, я  должен быть удачливым во всех своих  начинаниях.

Чтобы чувствовать себя счастливым, меня должны любить (принимать, восхищаться) все и всегда.

Если я допускаю ошибку, значит, я глупый.

Если я не достиг вершины, значит, я потерпел поражение.

Как замечательно это  – быть известным, богатым, популярным, и как ужасно быть обычным, посредственным человеком.

Моя ценность как личности определяется тем, что думают обо  мне другие.

Я не могу жить без любви. Если мой начальник (жена, ребёнок, любовница) меня не любит, то значит, что я ни на что не годен.

Если кто-то со мной не соглашается, значит, он/она меня не любит.

 

Отсюда выходит, что  события сами по себе мало значат, подлинные  чувства вызывают лишь мнения и оценки человека. Он чувствует то, что он думает по поводу воспринятого им. При  этом они также могут противоречить  друг другу – а человек всё равно чувствует себя несчастным.

 

Абсолютистское, догматичное  мышление лежит в основе депрессивного  восприятия мира. Невротик как бы закрывает  глаза на позитивные стороны окружающего  мира и собственной жизни и  видит лишь негативные. Эллис проводит чёткую границу между теми эмоциями, которые он называет «адекватными негативными эмоциями» (грусть, обида, страх, печаль, досада, сожаление и гнев) и невротическими, депрессивными переживаниями. С его точки зрения, люди естественно огорчаются в тех случаях, когда их планы или намерения не сбываются, когда окружающие оценивают их ниже, чем следует, когда они болеют или теряют близких людей. «Однако когда они обращают (сознательно или бессознательно) свои желания или цели в безусловные требования и приказы, начиная убеждать самих себя в том, что они должны, просто обязаны в любых условиях и при любых обстоятельствах добиваться успеха и удовлетворять все свои желания, то именно тогда они погружаются в депрессию» – как пишет сам А. Эллис в одной из статей. [17, с. 73]

 

Ещё одна причина депрессии  – это специфическое самоотношение, при котором человек склонен  сильнее наказывать себя за просчёты, чем хвалить за успехи, или когда  полученные им похвалы выглядят меньше, чем заслуженные. Само по себе самонаказующее поведение может восприниматься как волевое, мужественное или как воспитывающее характер, но для того, чтобы стремление к самонаказанию стало переходом в невротическую депрессию, необходим бессознательный (и иррациональный) переход от наблюдения, пожелания к предписанию и оценке. Например: «Я вижу, как ужасно быть низкорослым, толстым, бедняком с высшим образованием, провинциалом » и т.п.

 

Также люди впадают в  депрессию, гнев или ярость в тех  случаях, когда в их жизни мало неожиданных радостей, удач и случайных  успехов – и особенно если, с их точки зрения, соседу или сопернику «везёт больше». Дефицит положительного подкрепления, если говорить в терминах бихевиоризма создаёт то напряжение, которое может разрядиться в любом отрицательном эмоциональном состоянии. С точки зрения М. Селигмана и Л.Абрамсона, в основе невроза может лежать предвидение грядущих неприятностей. [26, с. 197] При этом имеется склонность приписывать негативным внешним событиям внутренние, стабильные и глобальные причины, а всё же если происходит что-то хорошее, то только случайно, и к тому же быстро проходит. Нереалистичные ожидания грядущих катастроф особенно характерны для нашего нестабильного времени.

 

Подытоживая, можно отметить, что в рационально-эмоциональной  терапии депрессия и невроз рассматриваются как продукт следующих жизненных установок:

У личности сложилась  отрицательная самооценка наряду с  убеждением, что нельзя иметь серьёзных  недостатков, иначе ты будешь ни на что не годным, неуместным и неадекватным;

Человек пессимистически  смотрит на своё окружение. Он абсолютно убеждён в том, что оно должно быть значительно лучшим, а если не выходит – это совершенно ужасно;

Будущее воспринимается в мрачном свете, неприятности неизбежны, а невозможность стать более  счастливым делает жизнь бессмысленной;

Низкий уровень самоодобрения  и высокая склонность к самоосуждению  сочетаются с представлением о том, что личность обязана быть совершенной  и должна получать одобрение от других, а иначе она не заслуживает  хорошего отношения к себе и должна быть наказана;

Ожидание неприятностей  предполагает их неизбежность и то, что человек как-то обязан справляться  с ними, а если этого не происходит, значит ,он хуже всех.

 

Достижение психотерапевтической цели происходило постепенно, согласно ступенчатой модели терапии. Последовательность постановки лечебной цели при концепции ступенчатой терапии такова:

Разгрузка и симптоматические меры с целью уменьшения психической  боли (при типичных депрессивных состояниях)

Постепенная активизация, упорядочение дневного режима (при  наступлении улучшения или при неглубоких депрессивных состояниях)

Закрепление недепрессивного  поведения (когда депрессия отзвучала)

Выработка (с помощью  психотерапии) черт в структуре личности, способных противостоять риску  депрессии, а также противостоять  депрессии в повседневной жизни

Изменение по собственной  инициативе факторов окружающей среды, способствующих развитию депрессии (при  очевидном биологическом риске: медикаментозная профилактика).

 

Какие бы препятствия  ни затрудняли подход к депрессивному  клиенту и как бы разнообразны ни были трудности, окрашенные личностными подходами, все же возможно определить некоторые основы психотерапевтического сопровождения депрессивного клиента. Эти возможные правила следующие:

Контроль за собственными чувствами в отношении пациента (пустота, раздражение, сочувствие)

Наблюдение с участием (эмпатия и внутренняя дистанция)

Предоставить клиенту  время; не жалеть своего времени

Поддерживать структурированное  поступательное движение ("определить рамки")

Активно ставить целенаправленные вопросы

Успокаивающая уверенность (диагностическая ясность)

Дать реальную надежду.

 

Следует строго соблюдать  основное правило: дать человеку надежду. Подразумевается не фальшивое утешение и не приукрашивание страдания. Напротив, терапевтическое сопровождение требует признать, что отречение и безнадежность являются неотъемлемыми чертами депрессивного клиента, что пессимистическая оценка будущего, вопреки ожиданиям и ожиданиям других , способна защитить его от перегрузок, создаваемых болезнью. Даже мысли о смерти и представления о самоубийстве порой означают облегчение для депрессивного клиента, по крайней мере до тех пор, пока эти мысли не овладевают им и не захватывают его целиком. Что касается депрессивного отчаяния, то поверхностные, почерпнутые из повседневного словаря утешения (как, например, «все будет хорошо») не достигают цели, воспринимаются больным как требование и углубляют пропасть между ним и сопровождающим его терапевтом.

 

В коррекционной работе использовался такой метод работы как «сократов спор», основанный на когнитивной терапии А. Бека. «Когда при более легких депрессиях и депрессиях средней тяжести течение мыслей больного принимает плавный характер, но они все еще окрашены отрицательно, помощь ему могут оказать обоснованные возражения его депрессивным представлениям. Американский ученый Аарон Бек разработал на основе первоначально психоаналитических, а позднее - поведенческих терапевтических подходов особую форму терапевтической беседы с депрессивным больным, так называемую «когнитивную терапию». Эта терапия особым образом направлена на отрицательное мировоззрение и связанные с ним искажения реальности у депрессивных больных. Эта терапия, примененная в современных исследованиях (имеется в виду изменение самооценки и уменьшение чувства беспомощности), зарекомендовала себя как равная другим методам. Такая форма ведения беседы представляет собой выраженное противостояние депрессивному больному, так как она не предусматривает более глубокой переработки событий биографии и вследствие руководящей роли терапевта в беседе ее окончания, чему депрессивные больные, сомневающиеся и заторможенные, бывают благодарны. Кроме того, этот терапевтический метод оказывает воздействие на тенденцию многих депрессивных больных к самоконтролю. Переспрашивая в сократовской манере отрицательные суждения больного, врач стимулирует больного к размышлению о необходимости самостоятельного принятия решения по жизненно важным для него проблемам, которые врач предлагает в форме домашнего задания». [12, с. 181]

 

Бережный, щадящий стиль когнитивной беседы не обесценивает суждений пациента, а принимает их за основу эксперимента с целью построения недепрессивного поведения. Укрепление активной позиции важно для человека и потому, что наличие депрессивных симптомов поначалу вызывает у его близких бережное сочувствие, а в дальнейшем может увеличить риск развития затяжной депрессии. Ведь это сочувствие является единственным выигрышем, на который человек, по его мнению, может рассчитывать.