Особенности психического развития детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью

Гармонизация  развития личности детей с СДВГ зависит  от микро-и макрокружения. Если в семье сохраняются взаимопонимание, терпение и теплое отношение к ребенку, то после излечения СДВГ все отрицательные стороны поведения исчезают. В противном случае, даже по излечении патология характера останется, а может, и усилиться [24, 26, 34].

Поведение таких детей отличается недостаточностью самоконтроля. Стремление к самостоятельным  действиям («Я так хочу») оказывается  более сильным мотивом, чем любые  правила. Знание правил не выступает  значимым мотивом собственных действий. Правило остается знаемым, но субъективно  не значащим [32].

Важно подчеркнуть, что неприятие обществом гиперактивных детей приводит к развитию у них чувства отверженности, отдаляет их от коллектива, усиливает неуравновешенность, вспыльчивость и нетерпимость к неудачам. Психологическое обследование детей с синдромом у большинства из них выявляет повышенную тревожность, беспокойство, внутреннюю напряженность, чувство страха. Дети с СДВГ в большей степени, чем другие, подвержены депрессивному состоянию, легко расстраиваются из-за неудач [27].

Эмоциональное развитие ребёнка отстает от нормальных показателей данной возрастной группы. Настроение быстро меняется от приподнятого до депрессивного. Иногда возникают беспричинные приступы злости, ярости, гнева, не только по отношению к окружающим, но и к себе самому. Для ребенка характерны заниженная самооценка, низкие самоконтроль и произвольная регуляция, а также повышенный уровень тревожности [7, 24, 26, 37].

Спокойная обстановка, направления взрослых приводят к тому, что деятельность гиперактивных детей становится успешной. Эмоции оказывают исключительно сильное влияние на деятельность этих детей. Эмоции средней интенсивности могут её активизировать, однако при дальнейшем повышении эмоционального фона деятельность может быть полностью дезорганизована, а всё только что усвоенное – разрушено [5].

Таким образом, старшие дошкольники с СДВГ демонстрируют  снижение произвольности собственной  активности как одной из основных составляющих развития ребенка, обуславливающей  снижение и незрелость формирования в развитии следующих функций: внимания, праксиса, ориентации, слабости нервной системы.

Незнание  того, что у ребенка есть функциональные отклонения в работе мозговых структур, и неумение создать ему соответствующий  режим обучения и жизни в целом  в дошкольном возрасте порождают  множество проблем в начальной  школе.

 

 

2.5 Лечение и коррекция СДВГ

 

Целью терапии  является уменьшение нарушений поведения  и учебных трудностей. Для этого, прежде всего, необходимо изменить окружение  ребёнка в семье, школе и создать  благоприятные условия для коррекции  симптомов расстройства и преодоления  отставания в развитии высших психических  функций [21].

Лечение детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью должно включать комплекс методик, или, как говорят специалисты, быть «мультимодальным». Это значит, в нём надлежит участвовать педиатру, психологу (а если такого нет, то педиатр должен обладать определёнными знаниями в о6ласти клинической психологии), педагогам и родителям. Только коллективная работа вышеназванных специалистов позволит добиться хорошего результата.

«Мультимодальное» лечение включает следующие этапы:

• просветительные беседы с ребёнком, родителями, учителями;
• обучение родителей и учителей поведенческим программам;
• расширение круга общения ребёнка через посещение различных кружков и секций;
• специальное обучение в случае затруднений с учёбой;
• медикаментозная терапия;
• аутогенная тренировка и суггестивная терапия ⁶ [28].

В начале лечения врач и психолог обязательно  проводят просветительную работу. Родителям (желательно также классному учителю) и ребёнку обязательно разъясняют смысл предстоящего лечения.

Взрослые  часто не понимают, что происходит с ребёнком, но его поведение их раздражает. Не зная о наследственной природе СДВГ, они объясняют поведение  сына (дочери) «неправильным» воспитанием  и обвиняют друг друга. Специалисты  должны помочь родителям разобраться  в поведении ребёнка, объяснить, на что реально можно надеяться и как вести себя с ребёнком. Необходимо испробовать всё многообразие методик и выбрать наиболее эффективные при данных нарушениях. Психолог (врач) должен объяснить родителям, что улучшение состояния ребёнка зависит не только от назначаемого лечения, но в значительной мере от доброго, спокойного и последовательного отношения к нему.

Дети  направляются на лечение лишь после  проведения комплексного обследования.

Медикаментозная терапия

За рубежом  медикаментозная терапия СДВГ используется более чем широко, например, в  США применение лекарств является ключевым моментом лечения. Но до сих пор нет  единого мнения о результативности лечения препаратами, нет и единой схемы их приема. Одни врачи считают, что назначаемые препараты приносят лишь кратковременный эффект, другие отрицают это.

При нарушениях поведения (повышенной двигательной активности, агрессии, возбудимости) чаще всего  назначают психостимуляторы, реже – антидепрессанты и нейролептики [3].

Психостимуляторы стали применяться для лечения двигательной расторможенности и нарушений внимания с 1937 г. и до сих пор это самые эффективные препараты при этом заболевании: во всех возрастных группах (дети, подростки, взрослые) улучшение наблюдается в 75%. случаев. К этой группе препаратов относится метилфенидат (коммерческое название риталин), декстроамфетамин (декседрин) и пемолин (цилерт).

При их приёме у гиперактивных детей улучшается поведение, когнитивные и социальные функции: они становятся более внимательными, успешно выполняют задания в классе, у них повышается успеваемость, улучшаются взаимоотношения с окружающими [3].

Высокая эффективность психостимуляторов объясняется широким спектром их нейрохимического действия, которое направлено в первую очередь на дофамин- и норадренергические системы мозга. До конца неизвестно, увеличивают или снижают эти препараты содержание дофамина и норадреналина в синаптических окончаниях. Предполагается, что они оказывают общее «раздражающее» действие на эти системы, которое и приводит к нормализации их функций. Доказана прямая корреляция между улучшением метаболизма катехоламинов и снижением симптомов СДВГ [3].

В нашей  стране эти препараты пока не зарегистрированы и не используются. Других высокоэффективных  медикаментозных препаратов пока не создано. Наши психоневрологи по-прежнему назначают аминалон, сиднокарб и другие нейролептики с гипертормозным действием, не улучшающим состояние этих детей. Кроме того, аминалон оказывает неблагоприятное воздействие на печень. Проведено несколько исследований по изучению влияния церебролизина и других ноотропов на симптомы СДВГ, однако в широкую практику эти препараты пока не внедрены [20].

Только  врач, который знает состояние  ребёнка, наличие или отсутствие тех или иных соматических заболеваний, может назначить препарат в соответствующей  дозировке, и будет следить за ребёнком, выявляя возможные побочные действия препарата. А они могут  наблюдаться. Среди них можно  назвать потерю аппетита, бессонницу, увеличение частоты пульса и кровяного  давления, лекарственную зависимость. Менее часто возникают боли в животе, головокружение, головные боли, сонливость, сухость во рту, запоры, раздражительность, эйфория, плохое настроение, беспокойство, ночные кошмары. Встречаются гиперчувствительные реакции в виде кожных сыпей, отёков. На эти признаки родители должны сразу обращать внимание и как можно быстрее сообщать лечащему врачу [20].

В начале 70-х гг. в медицинской периодической печати появились сообщения, что длительный приём метилфенидата или декстроамфетамина приводит к задержке роста ребёнка. Однако дальнейшие неоднократные исследования не подтвердили связи между отставанием в росте и действием этих препаратов. 3. Тржесоглава видит причину задержки роста не в действии стимуляторов, а в общем отставании развития этих детей, которая при своевременной коррекции может быть ликвидирована [34].

В одном  из последних исследований, проведённых  американскими специалистами в  группе детей от 6 до 13 лет, было показано, что метилфенидат наиболее эффективен у детей младшего возраста. Поэтому авторы рекомендуют назначать этот препарат как можно раньше, с 6–7 лет [34].

Существует  несколько стратегий лечения  заболевания. Лекарственная терапия  может проводиться непрерывно, либо используется метод «лекарственных каникул», т.е. в выходные дни и в каникулярное время лекарство не принимается.

Однако  нельзя надеяться только на лекарственные  препараты, так как:

• не у всех больных наблюдается ожидаемый эффект;

• психостимуляторы, как и любые лекарства, имеют ряд побочных действий;

• применение одних только лекарств не всегда улучшает поведение ребёнка [6].

В ходе многочисленных исследований было показано, что психолого-педагогические методы позволяют достаточно успешно  и более длительно корректировать нарушения поведения и трудности  в учёбе, чем использование лекарств. Медикаменты назначаются не раньше 6 лет и только по индивидуальным показаниям: в тех случаях, когда  нарушения когнитивных функций  и отклонения в поведении ребёнка  не могут быть преодолены с помощью  психолого-педагогических и психотерапевтических методов коррекции [33].

Эффективное использование стимуляторов ЦНС  за рубежом в течение десятилетий  сделало их «магическими пилюлями», однако серьёзным недостатком остаётся кратковременность их действия. Многолетние  исследования показали, что дети с  синдромом, проходившие в течение  нескольких лет курсы психостимуляторов, не отличались по успеваемости от больных детей, не получавших никакой терапии. И это несмотря на то, что непосредственно в ходе лечения наблюдалась отчётливая положительная динамика [5].

Кратковременность действия и побочные эффекты применения психостимуляторов привели к тому, что избыточное назначение их в 1970–1980 гг. уже в начале 90-х сменилось индивидуальным назначением с анализом каждого конкретного случая и периодической оценкой успешности лечения [5].

В 1990 г. Американская академия педиатров выступила против одностороннего применения медикаментов при лечении синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Была вынесена следующая резолюция: «Медикаментозной терапии должна предшествовать педагогическая и поведенческая коррекция…». В соответствии с этим приоритетной стала когнитивно-поведенческая терапия, а медикаменты применяются только в комплексе с психолого-педагогическими методиками [5].

Поведенческая психотерапия

Среди психолого-педагогических методов коррекции синдрома дефицита внимания главная роль отводится  поведенческой психотерапии. За рубежом  существуют центры психологической  помощи, в которых проводится специальное  обучение родителей, учителей и детских  врачей этим методикам [34].

Ключевым  моментом поведенческой программы  коррекции служит изменение окружения  ребёнка в школе и дома с  целью создания благоприятных условий  для преодоления отставания в  развитии психических функций [34].

Домашняя  программа коррекции включает:

• изменение поведения взрослого и его отношения к ребёнку (демонстрировать спокойное поведение, избегать слов «нет» и «нельзя», взаимоотношения с ребёнком строить на доверии и взаимопонимании);

• изменение психологического микроклимата в семье (взрослые должны меньше ссориться, больше времени уделять ребёнку, проводить досуг всей семьёй);

• организацию режима дня и места для занятий;

•специальную поведенческую программу, предусматривающую преобладание методов поддержки и вознаграждения [21].

В домашней программе преобладает поведенческий  аспект, в школе же основной упор делается на когнитивную терапию, чтобы  помочь детям справиться с трудностями  в учёбе [21].

Школьная  программа коррекции включает:

• изменение окружения (место ребёнка в классе – рядом с учителем, изменение режима урока с включением минуток активного отдыха, регулирование взаимоотношений с одноклассниками);

• создание положительной мотивации, ситуаций успеха;

• коррекцию негативных форм поведения, в частности немотивированной агрессии;

• регулирование ожиданий (касается и родителей), так как положительные изменения в поведении ребёнка проявляются не так быстро, как бы хотелось окружающим [21].

Поведенческие программы требуют значительного  умения, взрослым приходится прилагать  всю свою фантазию и опыт общения  с детьми, чтобы во время занятий  поддерживать мотивацию постоянно  отвлекающегося ребёнка [26].