Клинико-психологическая структура дефицитарного психического развития и пути коррекции нарушений на примере детей с ДЦП

 У 70-80 % детей наблюдаются  речевые нарушения, у 50—60% —  задержка психического развития, у 25—35 % — умственная отсталость. У этих детей на протяжении 3—7 и более лет не редуцируются  тонические рефлексы и с трудом  формируются установочные выпрямительные  рефлексы.

 Дети со средней  степенью тяжести двигательного  поражения передвигаются самостоятельно, хотя с дефектной осанкой. У  них неплохо развита манипулятивная деятельность рук. Тонические рефлексы выражены незначительно. Контрактуры и деформации развиваются в меньшей степени. Речевые нарушения наблюдаются у 65- -75% детей, ЗПР — у 45—55% , у 15—25 % — умственная отсталости.

 Дети с легкой степенью  тяжести двигательного поражения  отмечают неловкость и замедленность  темпа движении в руках, относительно  легкое ограничение объема активных  движений в ногах, преимущественно  в голеностопных суставах, незначительное  повышение тонуса мышц. Дети самостоятельно  передвигаются, но походка их  остается несколько дефектной.  Речевые нарушения наблюдаются  у 40— 50% детей, ЗПР — у  20—30%, умственная отсталость — у 5% .

 Прогностически спастическая диплегия — это благоприятная форма заболевания в отношении преодоления психических и речевых расстройств и менее благоприятная в от ношении становления локомоций.

 Ребенок, страдающий  спастической диплегией, может научиться обслуживать себя, писать, овладеть рядом трудовых навыков.

 Гемипаретическая форма

 Эта форма заболевания  характеризуется поражением односторонних руки и ноги. В 80% случаев развивается у ребенка в ранний постнатальный период, когда вследствие травм, инфекций и пр. поражаются формирующиеся пирамидные пути головного мозга. При этой форме поражена одна сторона тела: левая при правостороннем поражении мозга и правая при левостороннем. При данной форме ДЦП обычно тяжелее поражается верхняя конечность. Правосторонний гемипарез встречается, чаще чем левосторонний.

 У 25-35% детей наблюдается  легкая степень умственной отсталости, у 45— 50% — вторичная задержка  психического развития, преодолеваемая  при своевременно начатой восстановительной  терапии. Речевые расстройства  наблюдаются у 20—35% детей, чаще  по типу псевдобульбарной дизартрии, реже — моторной алалии.

 После рождения у  ребенка с такой формой ДЦП  все врожденные двигательные  рефлексы оказываются сформированными.  Однако уже в первые недели жизни можно выявить ограничение спонтанных движений и высокие сухожильные рефлексы в пораженных конечностях; рефлекс опоры, шаговые движения, ползание хуже выражены в паретичной ноге. Хватательный рефлекс менее выражен в пораженной руке. Сидеть ребенок начинает вовремя или с небольшим запозданием, при этом поза оказывается асимметричной, что может привести к сколиозу. Проявления гемипареза формируются к 6 – 10 месяцам жизни ребенка постепенно нарастают.

 Выделяют 3 степени тяжести  гемипаретической формы ДЦП: тяжелую, среднюю и легкую.

 При тяжелой степени  поражения в верхней и нижней  конечности наблюдаются выраженные  нарушения тонуса мышц по типу  спастичности и ригидности. Объем активных движений, особенно в предплечье, кисти, пальцах и стопе, минимален. Манипулятивная деятельность верхней конечности практически отсутствует. Уменьшены кисть, длина всех фалангов пальцев, лопатка, стопа. В паретичной руке и ноге отмечается гипотрофия мышц и замедление роста костей. Дети начинают ходить самостоятельно только с 3—3,5 лет, при этом наблюдается грубое нарушение осанки, формируется сколиоз позвоночного столба и перекос таза. У 25— 35% детей выявляется умственная отсталость, у 55 — 60%о — речевые расстройства, у 40—50%о — судорожный синдром.

 При средней тяжести  поражения двигательной функции  нарушения тонуса мышц, трофические  расстройства, ограничение объема  активных движений менее выражены Функция верхней конечности значительно нарушена, однако больной может брать предметы рукой. Дети начинают ходить самостоятельно с 1,5—2,5 лет, прихрамывая на больную ногу, с опорой на передние отделы стоны. У 20—80% детей наблюдается ЗПР, у 15—20% -умственная отсталость, у 40—50% — речевые расстройства, у 20—30% — судорожный синдром.

 При легкой степени  поражения нарушения тонуса мышц  и трофики незначительны, объем  активных движений в руке сохранен, но отмечается неловкость движений. Дети начинают ходить самостоятельно  с 1 г. 1 мес. — 1 г. 3 мес. без  переката стопы в больной ноге. У 25—30% детей отмечается ЗПР,  у 5% — умственная отсталость, у 25—30% - речевые расстройства.

 Гиперкинетическая форма

 Причиной этой формы  ДЦП чаще всего является билирубиновая энцефалопатия как результат гемолитической болезни новорожденных. Реже причиной может быть недоношенность с последующей черепно-мозговой травмой во время родов, при которой происходит разрыв артерий, снабжающих кровью подкорковые ядра.

 

 В неврологическом  статусе у этих больных наблюдаются  гиперкинелы (насильственные движения), мышечная ригидность шеи, туловища, ног. Несмотря на тяжелый двигательный дефект, ограниченную возможность самообслуживания уровень интеллектуального развития при данной форме ДЦП выше, чем при предыдущих.

 После рождения у  такого ребенка врожденные двигательные  рефлексы оказываются нарушенными:  врожденные движения вялые и  ограниченные. Сосательный рефлекс  ослаблен, нарушена координация  сосания, глотания, дыхания. Задержка  формирования установочных рефлексов,  мышечная дистония, а впоследствии и гиперкинезы нарушают формирование нормальных поз и приводит к тому, что ребенок длительное время не может научиться самостоятельно сидеть, стоять, ходить.

 Выделяют типы гиперкинезов: хореиформный, атетоидный, хореатетоз, паркинсоноподобный тремор. Хореиформный гиперкинез характеризуется быстрыми и отрывочными движениями. Атетоз характеризуется медленными, червеобразными движениями, одновременно возникающими в сгибателях и разгибателях.

 Нарушения речевой функции встречаются у 90 % больных, чаще в форме гиперкинетической дизартрии, ЗПР — у 50%), нарушения слуха - у 25 -30%. Интеллект в большинстве случаев развивается вполне удовлетворительно, а трудности в обучении могут быть связаны с тяжелыми расстройствами речи и произвольной моторики из-за гиперкинезов.

 Прогностически это вполне благоприятная форма в отношении обучения и социальной адаптации. Прогноз заболевания зависит от характера и интенсивности гиперкинеза: при хореическом — дети, как правило, овладевают самостоятельным передвижением к 2—3 годам: при двойном атетозе прогноз крайне неблагоприятенен.

 Атонически - астатическая форма

 Эта форма характеризуется  парезами, низким тонусом мышц  при наличии патологических тонических  рефлексов, нарушением координации движений, равновесия.

 С момента рождения  выявляется несамостоятельность  врожденных двигательных рефлексов:  отсутствуют рефлексы опоры, автоматической  походки, ползанья, слабо выражены  или отсутствуют, защитный и  хватательный рефлексы. Снижен тонус  мышц. Такие больные начинают  самостоятельно сидеть к 1-2 годам,  ходить - к 6 годам.

 Речевые расстройства  в форме мозжечковой или псевдобульбарной  дизартрии наблюдается у 60 - 75 % детей, имеет место ЗПР.

 

 При этой форме ДЦП  поражается лобно-мосто-мозжечковый путь, лобные доли и мозжечок. Характерными симптомами являются атаксия, гиперметрия, интенционный тремор.

 Эта форма прогностически тяжелая.

 Смешанная форма

 При этой форме имеются  сочетания всех перечисленных  выше форм. Нарушения речи и  интеллекта встречаются с той  же частотой.

 По двигательному дефекту  различаются три степени тяжести  ДЦП всех перечисленных формах заболевания:

- легкая - физический дефект позволяет передвигаться, пользоваться городским транспортом, иметь навыки самообслуживания;

- средняя - дети нуждаются в частичной помощи окружающих при движении и самообслуживании;

- тяжелая - дети целиком зависят от окружающих.

 

 

 

 

 

 

1.2.Психическое развитие при ДЦП.

У детей с ДЦП двигательные расстройства сочетаются с психическими и речевыми нарушениями, и они  нуждаются в психолого-педагогической и логопедической коррекции. Другие вышеназванные категории детей  с нарушениями опорно-двигательного  аппарата, как правило, не имеют нарушений  познавательной деятельности и не требуют  специального обучения и воспитания.

Причинами ДЦП являются вредные  факторы, действующие в последние  месяцы беременности, в момент родов  и в первые месяцы жизни ребенка. Нарушения опорно-двигательного аппарата могут быть следствием полиомиелита, различных врожденных и приобретенных деформаций двигательного аппарата, ряда наследственных и врожденных заболеваний. Причинами могут быть инфекционные заболевания матери (краснуха, вирусные инфекции), интоксикации, несовместимость крови матери и плода по группе и резус-фактору, сердечно-сосудистые и эндокринные нарушения у матери, родовые травмы, асфиксии новорожденных, перенесенные ребенком менингит, энцефалит, тяжелые ушибы головы. Двигательные расстройства вызваны нарушением контроля со стороны ЦНС за функциями мышц. У детей с ДЦП отмечаются следующие виды двигательных нарушений.

 

1. Нарушение мышечного  тонуса. Часто наблюдается повышение  мышечного тонуса (спастичность): мышцы напряжены, ноги согнуты в коленных суставах, руки приведены к туловищу, согнуты в локтевых суставах, пальцы согнуты в кулаки. При низком мышечном тонусе мышцы конечностей и туловища дряблые, вялые, слабые.

2. Ограничение или невозможность  произвольных движений (парезы и  параличи). Ограничение объема произвольных  движений обычно сочетается со  снижением мышечной силы. Ребенок  затрудняется или не может  поднять руки вверх, вытянуть  их вперед, в стороны, согнуть  или разогнуть ноги. Все это  затрудняет развитие манипулятивной деятельности и ходьбы. При парезах страдает тонкая моторика.

3. Наличие насильственных  движений (гиперкинезов и тремора). Гиперкинезы - непроизвольные насильственные  движения, обусловленные переменным  тонусом мышц, с наличием неестественных  поз и незаконченных движений. Они могут усиливаться при  попытках произвести движения, а  также во время волнения. Насильственные  движения затрудняют или делают  невозможным совершение произвольных  движений. Тремор - дрожание пальцев  рук и языка, которое наиболее  выражено при письме.

4. Нарушения равновесия  и координации движений. Проявляются  в неустойчивости при стоянии,  сидении, ходьбе. В тяжелых случаях  ребенок не может сидеть или  стоять без поддержки. Отмечается  неустойчивость походки: дети  ходят на широко расставленных  ногах, пошатываясь, отклоняясь  в сторону. Нарушения координации  проявляются в неточности, несоразмерности  движений, прежде всего рук. Это  вызывает трудности в манипулятивной деятельности и письме.

 

5. Нарушение ощущений  движения тела или его частей (кинестезии). Нарушается регуляция  движений, связанная с деятельностью  проприоцептивных клеток, расположенных в мышцах, сухожилиях, суставах и передающих в кору головного мозга информацию о положении конечностей и туловища в пространстве, степени сокращения мышц. У детей с ДЦП бывает ослаблено чувство позы. У некоторых искажено восприятие направления движения. Это обедняет двигательный опыт ребенка, задерживает формирование тонких координированных движений.

6. Недостаточное развитие  статокинетических рефлексов. Статокинетические  рефлексы обеспечивают формирование  вертикального положения тела  ребенка и произвольной моторики. При недоразвитии этих рефлексов  ребенку трудно удерживать в  нужном положении голову и  туловище. В результате он испытывает  трудности в овладении навыками  самообслуживания, трудовыми и учебными  операциями.

По мере созревания нервной  системы меняются внешние проявления заболевания. В первые полгода (иногда до 4 лет) двигательные нарушения проявляются мышечной вялостью, снижением тонуса, после 1,5 - 2 месяцев может проявиться косоглазие. Затем постепенно вялость мышц уступает место все большей спастичности; мышечная спастика поражает губы, язык (затрудняются глотание, жевание, движения языка, необходимые для формирования речи), мышцы плечевого пояса и рук (появляется характерная сутулость, плечи поднимаются и поворачиваются вовнутрь, шея укорачивается за счет поднятых плеч, пальцы кисти сжаты в кулак с запертым внутри большим пальцем). Спастика мышц ног приводит к возникновению их перекреста и практически блокирует возможность их движения. После 4 - 6 лет на фоне все закрепляющейся спастичности мышц начинают появляться насильственные движения. К подростковому периоду ДЦП как бы доходит до вершины своей зрелости, и его проявления у разных больных становятся все более похожими друг на друга.

При тяжелой степени двигательных нарушений ребенок не овладевает навыками ходьбы, манипулятивной деятельностью, навыками самообслуживания. При средней степени двигательных нарушений дети овладевают ходьбой, но ходят неуверенно. Они не в состоянии самостоятельно передвигаться по городу, ездить на транспорте. Навыки самообслуживания и манипулятивная деятельность у них развиты не полностью. При легкой степени двигательных нарушений дети ходят самостоятельно как в помещении, так и за его пределами, могут передвигаться на городском транспорте, они полностью себя обслуживают. У них достаточно развита манипулятивная деятельность, однако могут наблюдаться неправильные, патологические позы и движения, нарушение походки, движения недостаточно ловкие, замедленные, снижена мышечная сила.