Экстремальные ситуации

В этих случаях особенно наглядно выявляется системный характер динамики биологических и личностно-типологических механизмов в формировании психофизиологических нарушений невротического уровня, рассмотренные на рисунке 2.

Рисунок 2 - Основные факторы, влияющие на формирование психопатологических проявлений невротического уровня

Учет всего комплекса  спасательных, социальных и медицинских  мероприятий дает возможность схематически выделить три периода развития ситуаций, которые вызывают различные психогенные  нарушения.

Первый – острый период – характеризуется внезапно возникшей угрозой собственной жизни и гибели близких. Он продолжается от начала воздействия до организации спасательных работ (минуты, часы). Мощное экстремальное воздействие затрагивает в этот момент в основном жизненные инстинкты (самосохранение) и приводит к развитию неспецифических, внеличностных психогенных реакций, основу которых составляет страх различной интенсивности. В это время наблюдаются преимущественно психогенные реакции психотического и непсихотического уровня. Особое место в этот период занимают психические расстройства у получивших травмы и ранения. В таких случаях требуется квалифицированный дифференциально-диагностический анализ, направленный на выявление причинно-следственной связи психических нарушений как непосредственно с психогениями, так и с полученными повреждениями (черепно-мозговая травма, интоксикация вследствие ожога и др.).

Во втором периоде, протекающем при развертывании спасательных работ, по образному выражению, начинается «нормальная жизнь в экстремальных условиях». В это время в формировании состояний дезадаптации и психических расстройств значительно большее значение имеют особенности личности пострадавших, а также осознание ими не только продолжающейся в ряде случаев жизнеопасной ситуации, но и новых стрессовых воздействий, таких как утрата родных, разобщение семей, потеря дома, имущества. Важным элементом пролонгированного стресса в этот период является ожидание повторных воздействий, несовпадение ожиданий с результатами спасательных работ, необходимость идентификации погибших родственников. Психоэмоциональное напряжение, характерное для начала второго периода, сменяется к его концу, как правило, повышенной утомляемостью и «демобилизацией» с астенодепрессивными проявлениями.

В третьем периоде, начинающемся для пострадавших после их эвакуации в безопасные районы, у многих происходит сложная эмоциональная и когнитивная переработка ситуации, оценка собственных переживаний и ощущений, своеобразная «калькуляция» утрат. При этом приобретают актуальность также психогенно-травмирующие факторы, связанные с изменением жизненного стереотипа, проживанием в разрушенном районе или месте эвакуации. Становясь хроническими, эти факторы способствуют формированию относительно стойких психогенных расстройств. Наряду с сохраняющимися неспецифическими невротическими реакциями и состояниями в этот период начинают преобладать затянувшиеся и развивающиеся патохарактерологические изменения, посттравматические и социально-стрессовые расстройства. Соматогенные психические нарушения при этом могут носить разнообразный «подострый» характер. В этих случаях наблюдается как «соматизация» многих невротических расстройств, так и в известной мере противоположные этому процессу «невротизация» и «психопатизация», связанные с осознанием имеющихся травматических повреждений и соматических заболеваний, а также с реальными трудностями жизни пострадавших.

Наиболее часто наблюдаемые  при жизнеопасных ситуациях во время  и после стихийных бедствий и  катастроф психогенные расстройства можно объединить в 4 группы – непатологические (физиологические) реакции, патологические реакции, невротические состояния  и реактивные психозы (см. таблицу 1).

Во все указанные периоды  развитие и компенсация психогенных  расстройств при чрезвычайных ситуациях  зависят от трех групп факторов: особенность ситуации, индивидуальное реагирование на происходящее, социальные и организационные мероприятия. Однако значение этих факторов в различные  периоды развития ситуации неодинаково. На рисунке 2 схематически показан удельный вес динамически изменяющихся факторов, в первую очередь влияющих на психическое здоровье во время и после любой чрезвычайной ситуации. Представленные данные свидетельствуют о том, что с течением времени теряет непосредственное значение характер чрезвычайной ситуации и индивидуальные особенности пострадавших и, напротив, возрастает и занимает основополагающее значение не только собственно медицинская, но и социально-психологическая помощь и организационные факторы. Из этого следует, что социальные программы в решении вопросов охраны и восстановления психического здоровья у пострадавших после чрезвычайных ситуаций имеют первостепенное значение [5].

1.3 Особенности состояния, поведения и деятельности людей в экстремальных ситуациях с витальной угрозой

Проблема состояния, поведения  и деятельности людей в экстремальных  ситуациях с витальной угрозой (стихийные бедствия, техногенные  катастрофы, теракты) в последние  годы вызывает серьезную озабоченность  ученых и практиков всего мира. Однако до настоящего времени основное внимание исследователей было направлено преимущественно на изучение последствий  подобных ситуаций — медико-психологических, экономических, социально-политических и т. д. Вероятно, следует признать, что, несмотря на значительный объем  достаточно обоснованных данных о воздействии  различных экстремальных факторов и особенностях организации спасательных и антитеррористических операций, ряд аспектов проблемы, в частности, динамика состояния и поведения пострадавших и заложников до настоящего времени принадлежат к наименее исследованным. Вместе с тем именно специфика реакций пострадавших, а также их динамика во времени во многом определяют стратегию и тактику антитеррористических операций, спасательных, медицинских и медико-психологических мероприятий как непосредственно в период чрезвычайной ситуации, так и в последующем.

В публикации излагаются обобщенные результаты изучения состояния, психических  и поведенческих реакций, а также  деятельности людей, подвергшихся воздействию  экстремальных факторов. Основные данные были получены в процессе исследований, проведенных во время и после войсковых операций сопровождавшихся значительными потерями в Афганистане (1986), землетрясения в Армении (1988), катастрофы двух пассажирских поездов в результате взрыва газа под Уфой (1989), спасения экипажа подводной лодки «Комсомолец» (1989), а также обследования военнослужащих и спасателей, находящихся на реабилитации после антитеррористических операций и аналитического изучения материалов других аналогичных ситуаций (исследования проводились совместно с кандидатом психологических наук, старшим научным сотрудником Барановым Ю. А., доктором психологических наук и кандидатом медицинских наук, профессором Корзуниным В. А., доктором философских наук, профессором Мухиным А. П., доктором педагогических наук, профессором Науменко Е. Б., доктором медицинских наук, профессором Чермяниным С. В.) [6].

В связи со спецификой условий  и с учетом этических принципов, к обследованию привлекались преимущественно  потерпевшие, военно-служащие и спасатели, которые либо не нуждались в оказании неотложной медицинской помощи, либо принадлежали к категории пострадавших с легкими и средними степенями тяжести поражений. В силу этого боль-шинство полученных данных характеризовались определенной фрагментар-ностью, а целостные представления формировались путем сопоставления разрозненных наблюдений.

Полученные данные позволили  выделить в динамике состояния пострадавших (без тяжелых травам) 6 последовательных стадий:

1 «Витальных реакций» — длительностью от нескольких секунд до 5 - 15 минут, когда поведение практически полностью подчинено императиву сохранения собственной жизни, с характерными сужением сознания, редукцией моральных норм и ограничений, нарушениями восприятия временных интервалов и силы внешних и внутренних раздражителей (включая явления психогенной гипо- и аналгезии даже при травмах, сопровождавшихся переломами костей, ранениях и ожогах 1–2-й степени до 40% поверхности тела). В этот период характерна реализация преиму-щественно инстинктивных форм поведения, в последующем переходящих в кратковременное (тем не менее - с очень широкой вариативностью) состоя-ние оцепенения. Длительность и выраженность витальных реакций в сущест-венной степени зависит от внезапности воздействия экстремального фактора.

Если спасти близких не удавалось, это определяло течение  всех последующих стадий, специфику  состояния и прогноз психопатологии на весьма протяженный период. Последующие попытки рационального разубеждения в том, что инстинктивным формам поведения невозможно противостоять или противодействовать, оказывались малоэффективными, и нами применялись другие специальные методы, которых мы не будем касаться в этой публикации. Апеллируя к последним трагическим событиям, следует признать, что, отчасти, аналогичная ситуация наблюдалась после внезапного взрыва мины и начала массового расстрела заложников.

2 «Стадия острого психоэмоционального шока с явлениями сверх-мобилизации». Эта стадия, как правило, развивалась вслед за кратковременным состоянием оцепенения, длилась от 3 до 5 часов и характеризовалась общим психическим напряжением, предельной мобили-зацией психофизиологических резервов, обострением восприятия и увеличением скорости мыслительных процессов, проявлениями безрас-судной смелости (особенно при спасении близких) при одновременном снижении критической оценки ситуации, но сохранении способности к целесообразной деятельности.

В эмоциональном состоянии  в этот период преобладало чувство  отчаяния, сопровождавшееся ощущениями головокружения и головной боли, а  также сердцебиением, сухостью во рту, жаждой и затрудненным дыханием. Поведение  в этот период подчинено почти  исключительно императиву спасения близких с последующей реализацией  представлений о морали, профессиональном и служебном долге. Несмотря на присутствие  рациональных компонентов, именно в  этот период наиболее вероятны проявления панических реакций и заражение  ими окружающих, что может существенно  осложнять проведение спасательных операций. До 30% обследованных, при субъективной оценке ухудшения состояния одновременно отмечали увеличение физических сил и работоспособности в 1,5–2 и более раз. Окончание этой стадии может быть как пролонгиро-ванным, с постепенным появлением чувства истощения, так и наступать внезапно, мгновенно, когда только что активно действующие люди оказыва-лись в состоянии близком к ступору или обмороку вне зависимости от ситуации.

3 «Стадия психофизиологической демобилизации» — ее длительность до трех суток. В абсолютном большинстве случаев наступление этой стадии связывалось с пониманием масштабов трагедии («стресс осознания») и контактами с получившими тяжелые травмы и телами погибших, а также прибытием спасательных и врачебных бригад. Наиболее характерными для этого периода являлись резкое ухудшение самочувствия и психоэмоционального состояния с преобладанием чувства растерянности (вплоть до состояния своеобразной прострации), отдельных панических реакций (нередко — иррациональной направленности, но реализуемых без какого-либо энергетического потенциала), понижение моральной нормативности поведения, отказ от какой-либо деятельности и мотивации к ней. Одновременно наблюдались выраженные депрессивные тенденции, нарушения функции внимания и памяти (как правило, обследованные вообще не могут сколько-нибудь ясно вспомнить, что они делали в это время но, естественно, эти пробелы затем «заполняются»). Из жалоб в этот период ведущими являлись тошнота, «тяжесть» в голове, ощущения дискомфорта со стороны желудочно-кишечного тракта, отсутствие аппетита, резкая слабость, замедление и затруднение дыхания, тремор конечностей.

4 Последующая динамика состояния и самочувствия пострадавших во многом определяется спецификой воздействия экстремальных факторов, полученными поражениями и морально-психологической ситуацией после трагических событий. Вслед за «психофизиологической демобилизацией» (при относительно высокой индивидуальной вариативности сроков) с достаточным постоянством наблюдалось развитие 4-й стадии — «стадии разрешения» (от 3 до 12 суток). В этот период, по данным субъективной оценки, постепенно стабилизировались настроение и самочувствие. Однако по результатам объективных данных и включенного наблюдения у абсолютного большинства обследованных сохранялись пониженный эмоциональный фон, ограничение контактов с окружающими, гипомимия (маскообразность лица), снижение интонационной окраски речи, замедленность движений, нарушения сна и аппетита, а также различные психосоматические реакции (преимущественно со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и гормональной сферы). К концу этого периода у большинства пострадавших появлялось желание «выговориться», реализуемое избирательно, направленное преимущественно на лиц, не являвшихся очевидцами трагических событий, и сопровождавшееся некоторой ажитацией. Этот феномен, входящий в систему естественных механизмов психологической защиты («отторжение воспоминаний путем их вербализации»), в ряде случаев приносил пострадавшим существенное облегчение.

Следовало бы особо отметить, что предоставление возможности  «выговориться» (дебрифинг) относится  к наиболее важным компонентам профилактики психопатологии и успешности последующей  реабилитации. При этом дебрифинг  наиболее эффективен, если он проводится до введения транквилизаторов и до того, как пострадавшим предоставлена  возможность сна (то есть – в первые сутки); естественно - если для этого  имеются возможности и достаточное  количество квалифицированных специалистов, способных проводить дебрифинг. В случаях, когда дебрифинг оказывается  по тем или иным причинам отложенным, происходит консолидация следов памяти, сопровождаемая рядом психопатологических  феноменов, хорошо известных специалистам. Однако это не снижает самостоятельной  значи-мости методически обоснованного дебрифинга на последующих этапах. Один специалист может квалифицированно провести в день не более 5-6 (максимум - 10) индивидуальных дебрифингов, что определяет расчет сил и средств психологических служб экстренного реагирования.

5 «Стадия восстановления» психофизиологического состояния (5-я) начиналась преимущественно с конца второй недели после воздействия экстремального фактора и первоначально наиболее отчетливо проявлялась в поведенческих реакциях: активизировалось межличностное общение, начинала нормализоваться эмоциональная окраска речи и мимических реакций, впервые появлялись шутки, вызывавшие эмоциональный отклик у окружающих, восстанавливались сновидения у большинства обследованных. В состоянии физиологической сферы позитивной динамики и в этой стадии выявлено не было. Клинических форм психопатологии, за исключением транзиторных и ситуационных реакций, в «острый» период (до двух недель) после воздействия экстремальных факторов не наблюдалось. Основными формами транзиторной психопатологии (по ведущему признаку) у пострадавших, как правило, являются (рассмотрим на рисунке 4):

Рисунок 4 - диаграмма форм транзиторной психопатии

6 В более поздние сроки (через месяц) у 12% - 22% пострадавших выявлялись стойкие нарушения сна, немотивированные страхи, повторяющиеся кошмарные сновидения, навязчивости, бредово-галлюцинаторные состояния и некоторые другие, а признаки астено-невротических реакций в сочетании с психосоматическими нарушениями деятельности желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и эндо-кринной систем определялись у 75% пострадавших («стадия отставленных реакций»). Одновременно нарастали внутренняя и внешняя конфлик-тогенность, требующая специальных подходов. Отдаленные последствия, которые можно было бы выделить в самостоятельную (7-ю) стадию, нами не изучались.