Здравоохранение в Германии

Таблица 1. Сравнение государственного (обязательного) и частного медицинского страхования в Германии

Государственные больничные кассы являются основными институциональными образованиями в обязательном медицинском страховании Германии. Выделяют местные больничные кассы, больничные кассы предприятий, альтернативные больничные кассы, сельскохозяйственные больничные кассы, больничные кассы ремесленников, больничные кассы Союза железнодорожников и моряков. В правовом отношении они относятся к публично-правовым образованиям, являются самоуправляемыми организациями и подлежат государственному надзору на уровне федеральных земель.

Распределение финансовых средств между больничными кассами осуществляется Фондом здоровья по определенным критериям, общее количество которых 152 (возраст, пол, вид заболевания (106 групп по заболеваниям, по 80 нозологиям) и другие). Кроме того, дополнительные суммы выделяются для тяжелобольных, нуждающихся в значительных расходах на лечение. Расчет осуществляется от базовой ставки (в 2010 году - 185,64 евро) по специальной методике, в зависимости от выше названных критериев производится применение повышающих или понижающих коэффициентов к базовой ставке (Риc. 5).

Рис. 4. Принцип установления дифференцированного  
подушевого норматива финансирования

Фактическая средняя сумма подушевого норматива в 2009 году составила 2285 евро на одного застрахованного.

В случае, когда больничной кассе не хватает средств, получаемых из Фонда здоровья для покрытия своих расходов, она имеет право взимать с застрахованных дополнительный страховой взнос, поступающий непосредственно на счет кассы. Закон разрешает повышение единого для всей страны взноса только в случае, если в течение двух лет доход здравоохранения не покрывает всех расходов по меньшей мере на 95%.

Решение о повышении страхового взноса больничные кассы принимают самостоятельно (административный совет кассы по предложению правления). При этом их решения должны быть рассмотрены и утверждены наблюдательными органами - Федеральным ведомством по надзору за страховыми компаниями для касс, имеющим филиалы по всей стране, или Земельной контрольной службой для региональных касс.

Без проверки состояния доходов застрахованного размер взноса можно увеличить автоматически на восемь евро. Верхняя граница размера взноса ограничена законодательно - 1% от дохода застрахованного. Предельный доход, облагаемый взносами, составляет 3 750 евро в месяц. Таким образом, страховой взнос может быть повышен максимально до 37,5 евро в месяц. Застрахованные должны быть извещены больничной кассой не менее чем за четыре недели о предстоящем изменении размеров выплат, чтобы застрахованный располагал временем для перехода на обслуживание в другую больничную кассу, с более низким страховым взносом.

Средства дополнительного взноса направляются только на ликвидацию несоответствия между получаемыми кассой финансовыми средствами из Фонда здоровья и ее плановыми расходами.

После получения извещения о повышении страхового взноса застрахованный может воспользоваться особым правом расторжения договора. Если в течение четырех недель после получения сообщения из больничной кассы, застрахованный воспользуется этим правом, он может не платить дополнительный взнос, но обязан именно в этот период сменить кассу. Для расторжения страхового договора и смены больничной кассы в обычном порядке необходимо состоять членом кассы не менее 18 месяцев, при этом длительность процедуры расторжения договора составляет два месяца. Однако в случае изменения страхового взноса вступает в силу особое право расторжения договора, которое в данном случае может быть применено незамедлительно.

Дополнительный взнос представляет собой часть страхового взноса, который застрахованные лица должны оплачивать в обязательном порядке. Неплательщики взносов получают напоминание о необходимости уплаты и предупреждение, а затем средства удерживаются исполнительными органами. Обязанность по уплате дополнительного взноса не распространяется на детей и других членов семьи, застрахованных по семейной страховке. За получателей социальной помощи, базового обеспечения, безработных, пенсионеров доплату принимает на себя соответствующее ведомство.

В качестве компенсации за дополнительные взносы больничные кассы могут предоставлять пациентам такие дополнительные услуги, как направление к известным специалистам, доступ к новым методам лечения, запись в медицинские лечебные центры, сокращение срока ожидания приема, оплата профилактических обследований.

В 2010 году ряд больничных касс уже объявили о повышении взносов на восемь евро, а некоторые установили максимально разрешенное законом увеличение до 1% от дохода застрахованных.

В целях обеспечения финансовой стабильности и предотвращения перехода застрахованных из одной кассы в другую последнее десятилетие активно происходят процессы слияния и укрупнения больничных касс. Так, в 1994 году было 1000 больничных касс, сейчас их всего 168, что приводит к сокращению административных расходов. Это создает преимущества для застрахованных небольших больничных касс за счет расширения списка медицинских услуг при слиянии с крупными кассами.

Для обеспечения застрахованных информацией о деятельности больничных касс существует специальный интернет-портал, где можно получить полную информацию о любой больничной кассе и независимое экспертное сравнение ее с другими. На портале представлен ежемесячно обновляемый перечень всех больничных касс, данные об основных и дополнительных медицинских услугах, тарифах, бонусах, взносах, возможностях слияний и прочем.

Финансирование расходов больниц осуществляется из двух источников: капиталовложения в стационарные медицинские учреждения, внесенные в больничные планы (планируются 16 земельными правительствами), финансируются той или иной федеральной землей совместно с федеральным правительством; больничные кассы оплачивают текущие расходы и ремонт.

Немецкий вариант австралийской системы клинико-диагностических групп заболеваний (DRG) является единственной системой оплаты расходов больниц (за исключением психиатрических). С января 2004 года все больницы осуществляют свою деятельность по системе DRG. Постепенно, начиная с 2005 года к 2009 году оплата текущих расходов больниц переведена от отдельных больничных бюджетов, значительно дифференцированных между собой, на систему единых базовых ставок. Система DRG внедрялась поэтапно и постоянно адаптируется при поддержке Института разработки системы оплаты больниц (Рис. 6).

Оплата деятельности врачей амбулаторного приема осуществляется при посредничестве врачебных ассоциаций. Региональные врачебные ассоциации ежегодно заключают коллективные контракты на амбулаторные услуги от имени всех врачей, состоящих в ассоциации и принимающих пациентов с полисами ОМС. Больничные кассы ежемесячно переводят ассоциациям фиксированную сумму, отпускаемую на человека с учетом количества застрахованных по ОМС, живущих в регионе; таким образом, формируются бюджеты амбулаторных медицинских услуг. Региональные врачебные ассоциации делят эти средства на отдельные фонды для семейных врачей (врачей общей практики), специалистов и распределяют среди своих членов в соответствии с единой федеральной шкалой расценок с учетом особенностей федеральной земли.

Рис. 5. Система вознаграждения врачей  
стационарного звена

  Врачи получают оплату от региональных врачебных ассоциаций, частных медицинских страховых компаний и из других источников по принципу гонорара за лечение определенного заболевания. Лимиты оказания услуг устанавливаются в зависимости от характера заболевания и возраста больного и контролируются региональными врачебными ассоциациями или объединенными комитетами их представителей или представителей больничных касс. Допускаются исключения, необходимость которых для пациента подтверждается документально (Рис. 7).

  По прогнозам аналитиков ФРГ в 2010 году дефицит финансового обеспечения государственного обязательного медицинского страхования составит 7,45 млрд евро, часть которого, 3,9 млрд евро, будет погашена за счет дополнительных государственных дотаций. Недостаток средств, с учетом дотаций, составит 3,6 млрд евро или около 2% от ожидаемых расходов в 2010 году (174 млрд евро). В связи с этим государственные больничные кассы объявили о намерении повысить в 2011 году размер дополнительных страховых взносов. 

 В целом, объём медицинских услуг обязательного медицинского страхования достаточно широк и включает в себя:

– Амбулаторное и стационарное лечение, при котором пациент имеет право свободного выбора врача. В круг услуг, предоставляемых в рамках медицинского обслуживания, входит медицинское консультирование, обследование, хирургическое лечение, обеспечение медикаментами, а также предоставление иной врачебной помощи, необходимой и целесообразной в конкретной ситуации. В рамках медицинского обслуживания, осуществляемого за счёт средств фонда обязательного страхования, бесплатно также предоставляются услуги зубного специалиста (за исключением зубопротезирования, размер его оплаты больничной кассой составляет от 30 до 65%) . При стационарном лечении больной имеет право свободного выбора лечебного учреждения, направление в которое производится на основе указания лечащего врача с согласия пациента. Cтационарное лечение в рамках ОМС предусматривает определённые условия содержания пациента: общие условия обслуживания, палаты только с несколькими койками и т.п. В случае невозможности госпитализации по каким-либо причинам, медицинская помощь может быть предоставлена больному на дому. После прохождения курса лечения ему может быть предоставлена необходимая помощь для реабилитации с компенсацией всех издержек, в том числе и путевых расходов.

– Выплата денежного пособия в связи с потерей заработка вследствие болезни, максимум которого не превышает 90% последнего нетто-заработка застрахованного.

– Медицинская помощь матерям, которая распространяется не только на застрахованных, но и на незастрахованных замужних женщин, помощь которым оказывается в рамках программ поддержки семьи. Медицинское обслуживание включает в себя врачебные услуги и консультирование беременных и кормящих матерей, помощь при родах и в послеродовой период. Женщины, подлежащие медицинскому страхованию, состоявшие в трудовых отношениях на основании трудового договора, заключённого не менее чем за шесть месяцев до родов, имеют право на получение денежного пособия на время от шести до восьми недель после рождения ребёнка в размере не меньше, чем заработная плата по предыдущему месту работы. В 1979 году законодательством работающим женщинам было дано право требовать предоставления дополнительного четырёхмесячного отпуска для ухода за ребёнком сверх обязательного двухмесячного, устанавливавшегося законом ранее. На время этого отпуска женщине выделяется пособие от больничной кассы в размере половинной части оклада, определённого ей на её рабочем месте.

– Медицинское обслуживание находящихся за границей. В этом случае предусматривается достаточно ограниченный объём необходимых медицинских услуг только в странах Евросоюза, с которыми у данной больничной кассы существует соглашение об оказании медицинской помощи. Как правило, для получения полного объёма медицинской помощи, застрахованным рекомендуется заключать дополнительный договор медицинского страхования.

– Предоставление иной помощи в вопросах регулирования рождаемости, сложных случаях протекания беременности, а также бесплатное обеспечение противозачаточными средствами4.

Принцип финансовой самостоятельности, лежащий в основе организации учреждений медицинского страхования в ФРГ, даёт больничным кассам полное право на принятие решений по всем вопросам, касающимся получения и распределения доходов, что делает их независимыми от предоставления государственных ресурсов. Финансирование ОМС производится:

1) За счёт взносов, поровну уплачиваемых работодателями и работающими по найму.

2) За счёт средств пенсионного фонда, страховых взносов студентов высших учебных заведений.

3) За счёт средств федерального ведомства по труду, которые оно выплачивает за безработных.

4) В незначительном объёме финансирование производится также за счёт государственных дотаций, выплачиваемых больничным кассам для поддержания материнства5. 5) Важным источником финансирования системы обязательного медицинского страхования в Германии являются обязательные доплаты со стороны застрахованных лиц. К таким доплатам относятся, например, частичная оплата медикаментов, стоматологических услуг и др. Следует отметить, что механизм соучастия населения в медицинских расходах существует в большинстве стран Европейского Союза, и предназначен в первую очередь для ограничения чрезмерного потребления медицинских услуг и сдерживания роста государственных расходов на здравоохранение. Кроме того, это способствует ограничению предложения услуг со стороны медицинского персонала, поскольку зная, что пациент не сам платит за предоставляемую ему помощь, врач будет склонен рекомендовать более дорогостоящее лечение.

Система ОМС получила в Германии такое развитие, что большинство услуг здравоохранения охватываются обязательным страхованием. В связи с этим не без основания возникают проблемы, связанные со значительным увеличением издержек.

Существенной проблемой, встающей на пути подобной системы финансирования медицинской деятельности, является непосредственное влияние, которое может оказываться врачами на уровень собственных доходов, осуществляемое посредством выбора не одинаковых по стоимости лечения и медикаментов. Таким образом, решение о выборе и способе лечения и применяемых для этого средств, находящихся в компетенции врача, даёт ему, так сказать, “ключ к несгораемому шкафу кассы, в котором находятся деньги”. Совокупный доход врача определяется, как разница между издержками и оборотом, включающим в себя такие составляющие, как число пациентов кассы, среднее число визитов к врачу, количество услуг, оказанных каждому пациенту за посещение и личный гонорар. Поскольку около 90% населения являются участниками ОМС, то есть членами больничных касс, то их взносы являются средством к существованию для большинства врачей. Так как качество обслуживания во многом зависит от времени, затраченного врачом на каждого пациента, то большие издержки, связанные с лечением, тем самым должны ущемлять его доход. Серьёзной проблемой обязательного медицинского страхования Германии, проявившейся в последние годы, является опережающий увеличение заработной платы и страховых взносов рост расходов на лечение. Это приводит к сокращению финансирования здравоохранения, что неизбежно сказывается на ухудшении качества оказываемых медицинских услуг. Это проявляется, в частности, в том, что врачи с целью уменьшения расходов вынуждены отказываться от дорогостоящих обследований и лечения, выписывать более дешёвые, но менее эффективные препараты, а в стационарах – отказывать пациентам в операции.