Здравоохранение в Германии

Государственного пенсионного страхования ("Gesetzliche Rentenversicherung");

Государственного страхования от безработицы ("Arbeitslosenversicherung")

Государственного страхования от несчастных случаев ("Gesetzliche Unfallversicherung").

Страховые взносы на первые четыре типа государственного обязательного страхования уплачиваются в размере 50% работодателем и 50% работником. Работодатель выплачивает свою часть в качестве дополнительной суммы к окладу работника (Рисунок 3).

 

Рис. 2. Система социального страхования Германии

 

Особенностью системы обязательного медицинского страхования ФРГ является то, что качество медицинских услуг не зависит от объёма взносов каждого человека. Обеспеченные люди несут расходы за малоимущих, а здоровые – за больных – это даёт возможность создавать социальную защищённость, с одной стороны, не перекладывая ответственность на плечи государства, а с другой, – вынуждая самих больных нести всё бремя расходов из собственного кармана. Таким образом, в основе ОМС лежит распределительный принцип финансирования. Несмотря на то, что величина взносов не увязана жёстко со степенью риска, как это характерно для частных страховых компаний, и размер страховых взносов одинаков для всех застрахованных, объём оказываемых каждому из них медицинских услуг существенно различается. Это связано с известным фактом роста потребностей в медицинской помощи с возрастом. Средства перераспределяются от молодых и здоровых к пожилым и больным членам страховых касс. Необходимо отметить ещё один важный социальный компонент немецкой системы ОМС, заключающийся в том, что при обязательном страховании все члены семьи застрахованного являются совместно застрахованными без внесения дополнительных взносов в случае, если доход каждого не превышает определённого минимума (327 евро в старых и 322 евро в новых землях). Таким образом, система обязательного медицинского страхования представляет собой предпочтительный (а зачастую, и единственно возможный) вариант получения медицинской помощи для людей с невысоким уровнем доходов, для семей с детьми с единственным источником дохода, а также для пожилых людей.

Система медицинского страхования ФРГ предполагает существование разветвлённой системы страховых учреждений. Осуществлением ОМС в Германии занимаются около 1500 больничных касс, представляющих собой самоуправляемые финансово-кредитные учреждения, которые выполняют функции фондов обязательного медицинского страхования. Больничные кассы собирают страховые взносы, ведут учёт застрахованных, занимаются организацией и оплатой необходимой медицинской помощи. Существуют больничные кассы предприятий, сельхозработников, союзов ремесленников, больничные кассы моряков и горнорабочих, а также так называемые эрзацкассы (Erzatzkassen), которые занимаются страхованием людей с высокими доходами, для которых в силу существования потолка доходов не предусмотрено участие в общей системе обязательного страхования. В отличие от больничных касс, эрзацкассы не получают государственных дотаций. Если раньше страхование в той или иной больничной кассе осуществлялось по территориальному или производственному признакам (то есть прикрепление было возможно только по месту жительства или месту работы), то в настоящее время каждый работающий может свободно выбирать любую из них. Помимо основных задач, связанных с процессом медицинского страхования, больничные кассы информируют страхователей по всем вопросам, касающимся угрозы для их здоровья и профилактике заболеваний.

В целях защиты совместных интересов больничные кассы объединяются в союзы на федеральном уровне или уровне отдельных земель. Есть два основных вида организации врачей: объединения врачей (объединения кассовых врачей – Kassenaerztliche Vereinigungen) и врачебные палаты. Союзы больничных касс заключают с объединениями врачей договоры, на основе которых последние обеспечивают обслуживание. В свою очередь, больничные кассы выплачивают объединениям врачей возмещение их расходов. Больничные кассы оплачивают труд врачей и услуги больниц в соответствии с твёрдо установленными тарифами по конкретному заболеванию.

Поскольку большое число частнопрактикующих врачей связаны договорами с больничными кассами, отказаться от обслуживания застрахованных в них больных они не имеют права. Так как страховые кассы, как правило, отводят незначительную установленную сумму за каждого пациента для гонорарного фонда, многие врачи компенсируют потери в доходах за счёт обслуживания бóльшего количества пациентов добровольного медицинского страхования. Объединения врачей гарантируют надлежащую работу своих членов, что предусматривает, в частности, финансовую отчётность каждого врача перед объединением на основе каталога услуг, каждой из которых соответствует определенная ценовая привязка.

 

   Здравоохранение Германии основывается на хорошо структурированной системе медицинского страхования, состоящей из государственного обязательного страхования12 и частных страховых фондов13. Государственное обязательное страхование14 охватывает приблизительно 89% населения, в то время как частную страховку имеют около 9% немцев. Оставшиеся 2% — это представители профессий, подлежащих особому виду страхования, либо лица, вообще не имеющие страховки.

Обязательное медицинское страхование

  Система национального здравоохранения и социальной защиты в Германии создавалась постепенно, не разовым декретом, а серией законодательных актов, расширяющих сферу социальных гарантий. И каждый новый шаг соизмерялся с реальными возможностями, а принятию новых программ предшествовал тщательный анализ ресурсной базы отрасли. На государственный уровень проблему медицинского страхования вывел великий собиратель немецких земель Отто фон Бисмарк  в ходе своих социальных реформ. В 1881 году он выдвинул идею обязательного социального страхования всех служащих, куда медицинская страховка вошла в первую очередь. С тех пор все работники, а также члены их семей, на территории Германии с доходом, не превышающим определённую законом сумму, обязаны иметь медицинскую страховку.

  Сумма годового дохода, выше которой обязательную государственную медицинскую страховку иметь уже не обязательно, меняется в последнее время каждый год. Законодатели стараются постоянно увеличивать эту сумму, чтобы больше людей попадали под обязательное страхование. В 2013 году те, кто получает в год более чем €52'200. могут решать самостоятельно, нужна ли им медицинская страховка, и если нужна, то какая именно: частная или государственная. Все остальные обязаны отдавать в больничные кассы 8,9% своего годового дохода. Ещё 7% от зарплаты работника платит работодатель. На данный момент в Германии около 150 государственных страховых компаний предоставляющих медицинское страхование.              Рынок частного медицинского страхования обслуживает около 50 немецких страховых компаний. В отличие от государственного медицинского страхования, страховая премия обычно выплачивается расчете на одного человека. Для вступления в частное медицинское страхование заявителю необходимо доказать, что заработал больше, чем пороговая сумма дохода в течение каждого из 3 последних календарных лет, иначе он автоматически регистрируется как участник государственного обязательного медицинского страхования.

 

 Рис. 3. Схема финансового обеспечения  
государственного медицинского страхования  
Германии

 

 Это правило является результатом последних реформ и имеет целью обязать людей, имеющих высокие доходы, остаться в государственной системе медицинского страхования в течение длительного периода времени. Работодатели имеют право (но не обязаны) компенсировать своим работникам часть стоимости страховой премии по частному медицинскому страхованию

По закону качество медицинских услуг не может зависеть от того, в какую кассу платит бюргер страховые взносы. Примерно 95% услуг, предоставляемых кассами, должны быть абсолютно одинаковыми. Оставшиеся 5% услуг включают в себя оплату различных нетрадиционных методов лечения или какие-то дополнительных сервисов. По плану реформы 2009 года на этом пятипроцентном сегменте рынка должны включаться рыночные рычаги.

Все основные медицинские услуги предоставляются бесплатно. Но есть исключения в виде «неосновных» услуг. Например, поход к зубному врачу может вылиться в кругленькую сумму, в зависимости от того, какую часть расходов покрывает страховка. Некоторые кассы предлагают своим клиентам дополнительный пакет услуг. Например, если человек регулярно посещает стоматолога, то касса оплатит ему лечение зубов не на 70%, а на 90%. Существуют и другие премии. Например, если застрахованный не курит, посещает спорт-зал или ни разу за год не обратился к врачу, то ему могут вернуть какую-то сумму денег.

Для детей в возрасте до 18 лет вообще не существует никаких «неосновных» расходов. Любые прописанные врачом процедуры и медикаменты оплачиваются страховкой. Для взрослых существуют доплаты. Например, €10 в квартал стоит посещение врача. А за любые прописанные медикаменты необходимо уплатить €5.

Выбор больничной кассы — дело сугубо личное. Чаще всего выбирают кассу, которая регионально ближе. Также можно ориентироваться на отзывы знакомых, а также на премии, которые имеет касса. Важным критерием выбора страховки стал уровень дополнительных взносов.

Дело в том, что сначала все страховые взносы всех клиентов государственных медицинских касс складываются в один большой фонд. Затем каждая касса получает из него деньги, пропорционально своему количеству клиентов. Именно поэтому страховым компаниям всё равно, кого страховать — богатого или бедного, молодого или старика. Все деньги в итоге будут поделены поровну. Если же страховке выделенной части средств не хватает, то она имеет право собрать со своих клиентов дополнительные взносы. Минимальный взнос составляет €8 в месяц, а максимальный — 1% от дохода клиента. От дополнительных выплат нельзя отказаться. Но зато можно разорвать контракт со страховкой в течение следующих двух месяцев. Кассы обязаны предупреждать своих клиентов о введении дополнительного сбора. Обычно об этом пишут заранее на сайте страховой фирмы.

После того, как страховка выбрана, следует заключить контракт с кассой. Можно вызвать на дом страхового агента или попросить прислать договор по почте. Если страховка по какой-то причине не подошла, то её можно сменить, правда, это занимает некоторое время. После заключения страховки разорвать контракт с ней можно только через 18 месяцев, при условии, что касса не начинает собирать дополнительных сборов.

После заключения контракта касса присылает по почте страховой полис на каждого члена семьи, если тот не работает. Таким образом один работающий платит за всю семью и все пользуются его страховкой. Работодатель переводит деньги в указанную служащим кассу ежемесячно. Более того, работодатель платит кассе ещё ровно столько же, сколько платит сам служащий.

Все в Германии вольны самостоятельно выбирать лечащих врачей. Никто не привязан к районным поликлиникам или региональным медицинским учреждениям. Конечно, страховка может не покрыть, например, расходы на дорогу в отдалённую клинику, если в таком выборе не было особых оснований, но лечение — другое дело.

  В общей сложности услугами медицинского страхования охвачено порядка 90% населения ФРГ. Это рабочие и служащие, чей месячный доход не превышает 75% от действующей в пенсионном страховании границы исчисления взносов, работающие инвалиды, сельскохозяйственные работники и помогающие им родственники, некоторые группы независимых работников (например, деятели искусства), пенсионеры, если в течение трудовой жизни они участвовали в пенсионном страховании, работники, прошедшие курс реабилитации после перенесённых профессиональных заболеваний, студенты, а также безработные. В круг не охваченных обязательным медицинским страхованием входят самозанятые лица (индивидуальные предприниматели), государственные служащие и частнопрактикующие врачи независимо от уровня их годового дохода, поскольку считается, что в силу корпоративности они могут получить бесплатную медицинскую помощь у своих коллег. Главным фактором ограничения круга лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию, является стремление государства обезопасить слои населения с невысокими доходами от обременительных расходов по уплате, как правило, более высоких взносов в системе добровольного медицинского страхования. Немаловажным моментом является также возможность дотаций со стороны государственных структур в случае снижения доходов или потери работы вообще.

 

Медицинское страхование особенно актуальными делает вопросы защиты прав застрахованных. Важным аспектом обеспечения качества медицинской помощи и защиты прав пациентов является то, что, согласно законодательству Германии (Гражданскому кодексу Германии, Закону об обязательном страховании профессиональной ответственности), каждый практикующий врач обязан страховать свою профессиональную ответственность. Существенно также, что при этом пострадавшая сторона имеет все шансы получить подобную компенсацию, поскольку она выплачивается не из личных средств врача (которые могут быть ограниченными и недостаточными), не лечебным

В Германии, часть страховых взносов на ОМС, уплачиваемых пенсионерами, компенсируется по договорам государственного и/или частного пенсионного страхования (в зависимости от условий договора). Договоры на ОМС безработных заключаются и финансируются ведомством по занятости населения. Комитеты по образованию финансируют определенную часть страхового взноса на ОМС учащихся. Соответственно, участвуя в финансировании взносов на медицинское страхование, данные фонды и ведомства усиливают контроль за расходованием средств в системе ОМС.

 

 

	Обязательное медицинское страхование	Частное медицинское страхование
Тип страхования	Обязательное страхование по закону	Добровольное страхования по договору
Охват	85%: 75% обязаны по закону (работающие с низким уровнем доходов; неработающие; пенсионеры) и 10% добровольно застрахованные	10%: исключенные из ОМС (самозанятые, государственные служащие)
Страховое обеспечение	Единое для всех: стационарное лечение, амбулаторное лечение, лекарства, стоматология, реабилитация, транспорт и пособие по болезни Принцип индивидуального пособия в натуральной форме (за исключением выплат по болезни, пособия по материнству)	Объем страхового обеспечения по выбору застрахованного Принцип возмещения расходов
Финансовое обеспечение	Доля от ФОТ (2010: 14,9%): распределяется между работодателем (7,0%) и застрахованным (7,9%); не зависит от рисков	Размер премии определен рисками
Страховщики	~168 больничных касс (самоуправляемые некоммерческие юридические лица публичного права)	~50 частных страховщиков
Регулирование	Кодекс социального права	Страховое право
Поставщики мед. помощи	Выбор между всеми поставщиками (~ 97% в амбулаторной помощи, 99% койко-мест)	Свободный выбор
Перераспределение средств	от здоровых к больным   от молодых к пожилым   от одиноких к семьям   от богатых к бедным   от мужчин к женщинам	От здоровых к больным; Других перераспределений нет
Сострахование иждивенцев	Сострахование без дополнительных затрат	Сострахование до дополнительному договору с соответствующей премией
Возврат премии	Только для добровольно застрахованных	Да