Здравоохранение в Германии

Здравоохранение в Германии

 Система здравоохранения Германии на сегодняшний день – одна из наиболее эффективных в мире1. Развитая сеть больничных учреждений и врачебных практик обеспечивает высокую доступность и качество медицинской помощи для всех граждан.

 По статистике последних лет более 90% немцев довольны предоставляемыми медицинскими услугами, что свидетельствует о ее эффективности. Достоинством существующей системы можно назвать доступность медицинских услуг независимо от уровня доходов и социального положения. По сравнению с США, результаты политики в области здравоохранения в Германии более значительны. Если средняя продолжительность жизни в Германии составляет 74,1 года для мужчин и 80,3 – для женщин, то в Соединённых Штатах 73,6 и 79,4 года соответственно. Наиболее красноречивым является показатель младенческой смертности в обеих странах: 4,8 на 1000 рождений в Германии и 7,8 – в США2.

 Благодаря широкому диапазону медицинских услуг - не только необходимые обследования, но и медицинская помощь на дому, в планировании семьи, оплате отпуска до и после родов, которые немецкое здравоохранение предлагает беременным женщинам, достигнуты хорошие результаты в области охраны материнства и детства.

 Наконец, важным моментом немецкой системы здравоохранения является её исключительная ориентация на пациента. Следует отметить, что эта черта характерна для большинства страховых систем здравоохранения в отличие от бюджетных, в которых в силу специфики организации данная особенность присуща в меньшей степени. Это выражается, во-первых, в том, что врач выступает в качестве первичной инстанции в системе здравоохранения, принимая на себя ответственность за обеспечение всех необходимых медицинских услуг, а во-вторых, в оказании медицинской помощи не только в кабинете врача, но и нередко дома у пациента.

 Недостатком немецкой системы здравоохранения можно назвать постоянный рост расходов, что является следствием её преимущества – обширного пакета медицинских услуг, предлагаемых обязательным медицинским страхованием.

 Второй недостаток  немецкой системы здравоохранения  заключается в двойном методе  финансирования медицинских учреждений, когда больницы оказываются ответственными за эксплуатационные расходы, а капитальные инвестиции финансируются правительствами земель. Фрагментированное финансирование создаёт двухъярусную систему принятия решений – на уровне больниц и на уровне земель, что создаёт условия, в которых решения о капитальных инвестициях становятся подчинёнными политическим и бюрократическим соображениям.

 Наконец, недостатком немецкой системы здравоохранения является достаточно высокий уровень страховых взносов на медицинское страхование. Поскольку половина их оплачивается работодателями, это в конечном итоге увеличивает издержки производства, тем самым сказываясь на конкурентоспособности немецкой экономики на мировом рынке.

 Основные компоненты немецкой системы здравоохранения:

-стационарное и амбулаторное медицинское обслуживание,

-сектор производителей медикаментов и аптек,

-программы бесплатного оказания медицинской помощи для лиц, не охваченных страхованием в силу бедственного материального положения,

-система производственных медицинских учреждений, предназначенная для обслуживания на рабочем месте и, наконец,

-обязательное и добровольное медицинское страхование.

Лечебные учреждения 

Первый компонент системы здравоохранения Германии – сектор стационарного медицинского обслуживания – обеспечивается деятельностью врачей, работающих на постоянной основе в больницах: 59% врачей в стране принадлежат к этой категории. В Германии существует чёткое разграничение сфер деятельности частнопрактикующих и больничных врачей: первые не могут заниматься практикой в стационаре, последние не имеют права оказывать медицинскую помощь как независимые специалисты. В 1998 году расходы на стационарное обслуживание составили 40% всех расходов на медицинскую помощь в стране и были основной статьёй расходов на здравоохранение.

Второй компонент – амбулаторное обслуживание – обеспечивается главным образом деятельностью врачей общей практики, число которых составляет 41% от общего количества всех врачей в стране. Почти 85% доходов этих специалистов возмещается из фондов обязательного и добровольного медицинского страхования.

 Система лечебно-профилактических учреждений Германии считается одной из лучших в мире и характеризуется широким применением инновационных технологий и медицинских манипуляций. Все существующие в стране больницы можно разделить на следующие категории: общественные, благотворительные и частные. Последние обычно представляют собой небольшие клиники, управляемые по всем принципам коммерческих предприятий. Благотворительные госпитали финансируются некоммерческими организациями, такими как Красный крест, или же из церковных бюджетов. Все пациенты, независимо от вида страхования, имеют право выбора между общественными, благотворительными и частными больницами в своем регионе, если эти учреждения были одобрены фондом ГОС. В 2001 году 54% всех медицинских коек, предназначенных для пациентов с острыми патологиями, находились в общественных госпиталях, 38% – в благотворительных и еще 8% – в частных клиниках. Следует также отметить, что в обычных больницах почти всегда выделяется некоторое количество коек для пациентов с частными страховками. 
Оказание медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях осуществляется по принципу полного или частичного стационара, а также в виде догоспитализационного или послегоспитализационного лечения. В случае, когда амбулаторное лечение не приносит удовлетворительных результатов, каждый пациент, имеющий страховой полис Национального больничного фонда, может рассчитывать на стационарное лечение в авторизированном госпитале. Все больные как с государственной, так и с частной страховкой должны иметь направление для лечения в стационаре, хотя это скорее формальность, чем реальная необходимость. Интересно, что госпитализация в отделение неотложной помощи может проводиться даже врачом, не работающим в данном учреждении. Подобным образом сотрудники одной больницы имеют право госпитализировать пациента в другое лечебное учреждение. 
Еще в начале 90-х годов минувшего столетия прилагались значительные усилия для увеличения относительного объема оказываемой амбулаторной помощи, которая в основном осуществляется самостоятельными врачами и стоматологами, практикующими в рамках системы ГОС. Они работают на независимой основе и обычно практикуют в собственных кабинетах. Большинство таких докторов по контракту с Региональной ассоциацией врачей выполняет функции так называемых врачей страхкассы. Все они являются членами 23 Региональных ассоциаций, через которые и получают заработную плату. Почти все доктора оказывают медицинские услуги пациентам с обоими видами страхования, а медицинские карточки находятся у наиболее часто посещаемого специалиста. 
Для оплаты услуг врача пациенты с государственной страховкой используют электронную карточку, которая считывается в специальном устройстве, и затем через Региональную ассоциацию доктор подает запрос в лечебный фонд. С позиции пациента это не сложнее, чем рассчитаться в магазине обычной платежной картой. Стоимость выписываемых препаратов, зарегистрированных врачом на конкретный номер страховки, отправляется непосредственно в фонд. Таким образом создается интегрированная система оплаты, регистрации и контроля медицинских манипуляций и приема препаратов, требующая минимальных усилий как врача, так и пациента.

                                                         Оплата работы врачей

 
Работа медицинских сотрудников первичного звена оплачивается соответственно количеству оказанных услуг, но условия могут изменяться в зависимости от договоренности между региональным фондом и ассоциацией врачей. 
Доктора, практикующие в рамках программы ГОС, получают финансовое вознаграждение за количество баллов, которое и определяет долю каждого врача от общей суммы, переводимой на счет Региональной ассоциации лечебным фондом один раз в квартал. Система начисления баллов может отличаться в разных административных округах. Типичным примером такого принципа оценки объема манипуляций могут быть следующие величины: 6 баллов за анализ крови и 4 балла за установление диагноза и назначение фармакологического лечения. На первый взгляд кажется нетипичным то, что выполнение элементарного лабораторного исследования стоит больше, чем определение нозологической формы заболевания и выбор терапевтической тактики. Дело в том, что специалист, назначивший конкретное исследование, должен заплатить за него организации, в которую он обратился, а стоимость подобных услуг весьма велика. Таким образом, выходит, что львиная доля финансового эквивалента баллов, полученных за анализ крови, достается вовсе не врачу. 
Региональные ассоциации врачей должны распределить сумму накопившихся за квартал баллов сначала между лечебными фондами, чтобы получить плату за оказанные услуги, а затем уже эти деньги отправляются на счета докторов. До 1 июля 2003 года расчет производился таким образом: пока не были проведены все вышеописанные операции, медицинские сотрудники не знали точно, сколько денег они получат за один балл. 
По новой системе оплаты, которая называется EBM 2000 plus, врачи смогут получать финансовое вознаграждение за количество баллов, не превышающее установленный уровень, но будут точно знать денежный эквивалент одного балла. Изначально запланированное на январь 2003 года, это нововведение претерпело несколько изменений и из-за формальных неточностей вступило в силу только в начале 2005 г. 
По системе EBM 2000 plus, как и раньше, лечебные фонды будут выделять определенную сумму Региональным ассоциациям. Тем не менее в отличие от предыдущей схемы, вместо того чтобы позволить врачам самостоятельно решать, за какое количество баллов они будут получать зарплату, и в зависимости от этого определять стоимость одного балла, новая методика предусматривает фиксированную стоимость балла и количество баллов, подлежащих оплате. Доктора, накопившие больше баллов, не будут получать дополнительной оплаты. Подобное решение оправдывается тем, что за последние несколько лет большое распространение получила практика завышения медицинскими сотрудниками количества реально заработанных баллов с целью получения большей доли от средств, выделенных лечебными фондами. 
Хотя большинство врачей получает зарплату из бюджета Региональных ассоциаций, есть и незначительное количество докторов, работающих независимо от лечебных фондов. Они принимают оплату наличными и не имеют других источников доходов. Характерным примером такого решения могут быть старшие медицинские сотрудники, работающие по контракту с клиникой реконструктивной хирургии или спортивным центром. Кроме того, крайне редко бывают случаи, когда специалисты работают независимо от ГОС и больниц, а плату за услуги устанавливают за визит больного (начиная с консультации). Тем не менее даже пациенты, лечащиеся подобным образом, имеют право предоставить лечебному фонду квитанцию об оплате и претендовать на возмещение потраченных средств.

Третий компонент системы здравоохранения – сектор производителей медикаментов и аптек. Характерной особенностью сектора, отличающей его от России, является механизм ценового регулирования рынка медикаментов. По этой причине установленные цены многих лекарств в настоящее время составляют около одной трети их рыночной цены. Подавляющее число медикаментов в Германии продаётся на основе рецептурного отпуска в аптеках, что позволяет, с одной стороны, обеспечить лучший контроль за рынком лекарственных средств, а с другой, – является средством организации системы оплаты медикаментов через больничные кассы, так как бóльшая часть стоимости лекарств покрывается за счёт средств медицинского страхования.  
Еще в 1989 году в Германии впервые была разработана концепция фиксированной стоимости фармацевтических препаратов, которая предусматривала определение максимальной суммы, возвращаемой пациентам фондами ГОС за препарат, входящий в список компенсируемых. Если лекарственное средство было куплено дороже фиксированной стоимости, то разница оплачивается самим пациентом. В 1996 году правительство прекратило установление фиксированной стоимости для всех запатентованных медикаментов, зарегистрированных в Германии после 31 декабря 1995 года. Само собой разумеется, что такое решение всячески приветствовалось фармацевтической промышленностью. Тем не менее в 2004 году Акт о реформировании здравоохранения возобновил определение фиксированной стоимости для препаратов, появившихся на рынке с 1996 года. Единственными лекарственными средствами, освобожденными от фиксированной стоимости, считаются те, которые обладают значительными терапевтическими преимуществами над существующими аналогами. Министр здравоохранения Германии Улла Шмидт следующим образом прокомментировала такое решение: «Система здравоохранения больше не может позволить себе возвращать деньги за дорогостоящие новинки, от которых мало толку. Теперь запатентованные препараты, не характеризующиеся значительным повышением терапевтического эффекта, будут занесены в список фиксированной стоимости». 
Цены на безрецептурные препаратыДо 31 декабря 2003 года лекарственные средства в государственных аптеках Германии продавались по одной цене. На сегодняшний день АРЗ предоставил провизорам возможность самостоятельно определять стоимость медикаментов. Ожидается, что это нововведение вызовет конкуренцию между аптеками и таким образом снизит цены. 
С целью уменьшения средней стоимости фармацевтических препаратов немецкое правительство обязывает владельцев аптек следить за тем, чтобы минимум 7% продаваемых медикаментов были параллельно импортированными и стоили на 15% или 15 евро (в зависимости от того, какая сумма меньше) дешевле. Дело в том, что проблема параллельного импортирования, которая малоизвестна в Украине, очень актуальна в западных странах. Термин «параллельное импортирование» относится к закупкам лекарственных средств в государствах, где цены на них значительно ниже, с последующим распространением в стране с высокой стоимостью аналогичных медикаментов. Подобная торговля приносит убытки производителям фармацевтической продукции, но заметно снижает цены на лекарства в развитых странах. 
Отмена компенсации стоимости некоторых препаратов 
С января 2004 года ГОС не возвращает средства, потраченные на покупку большинства безрецептурных препаратов, даже если они были назначены врачом. Тем не менее фонды ГОС продолжают компенсировать стоимость такого лечения детям до 12 лет, подросткам до 18 лет с пороками развития и пациентам с тяжелыми заболеваниями, при которых безрецептурные препараты являются стандартной терапией. Кроме того, ГОС не оказывает финансовую помощь в приобретении так называемых препаратов образа жизни. К этой группе относятся средства коррекции эректильной дисфункции, алопеции, аноректики и другие вещества для лечения ожирения, а также препараты для борьбы с никотиновой зависимостью. 
Нововведения в фармацевтическом бизнесе 
Акт о реформировании системы здравоохранения узаконил торговлю медицинскими препаратами по почтовым заказам – бизнес, который уже несколько лет успешно развивался в Германии и без юридического разрешения. Все же согласно новым постановлениям рецептурные медикаменты могут рассылаться только после получения рецепта от заказчика. Почтовые аптеки должны придерживаться таких же высоких стандартов, как и обычные. Обязательным является наличие квалифицированного персонала с медицинским или фармакологическим образованием для оказания консультаций (например, по телефону). Для того чтобы помочь покупателям решить возникающие проблемы, организации, распространяющие фармацевтические препараты по почте, должны иметь круглосуточную службу поддержи. Специально созданные комиссии осуществляют постоянный контроль над тем, чтобы медикаменты были надлежащим образом отправлены и не повреждались в процессе транспортировки. Лекарственные средства могут быть доставлены только тому, кто их заказывал, или же официальному доверенному лицу. 
Как и в большинстве других европейских стран, сети аптек в Германии были запрещены. Иными словами до 31 декабря 2004 года каждый фармацевт мог владеть только одной аптекой. Акт о реформировании системы здравоохранения ослабил это ограничение, и сейчас количество аптек, находящихся в собственности одного физического или юридического лица, увеличилось до четырех, но создание больших сетей, таких как, например, в США, Великобритании и Голландии, все еще запрещено.

Четвёрым элементом системы здравоохранения Германии является совокупность финансируемых на уровне земель программ оказания медицинской помощи лицам, доходы которых не позволяют им участвовать в схемах обязательного медицинского страхования.

Пятый компонент – система медицинского обслуживания на предприятиях, которая предусматривает скорую медицинскую помощь, периодические медицинские осмотры и другие вспомогательные услуги. Большинство врачей, работающих на предприятиях, работает либо на основе договора найма, либо как врачи общей практики на гонорарной основе. Расходы на этот вид медицинского обслуживания в Германии в 2000 году составляли 4,3% от общих расходов здравоохранения3.

Важной частью здравоохранения Германии является система страхового финансирования. Медицинское страхование в Германии представляет собой классическую трёхстороннюю схему организации страховой медицины, которая предполагает участие наёмных работников, работодателей и государства. Кроме того, существенным источником финансирования здравоохранения в Германии являются средства добровольного медицинского страхования и личные платежи граждан. Наибольшая часть средств (60%), направляемых на нужды здравоохранения, приходится на обязательное медицинское страхование (ОМС), 10% – на добровольное медицинское страхование, 15% в структуре финансирования занимают государственные субсидии и около 15% – личные средства граждан.

Законодательство, регулирующее вопросы здравоохранения и государственного обязательного социального страхования в Германии, имеет 3-х уровневую систему. На общегосударственном уровне ключевую роль в проведении реформ здравоохранения, связанных с государственным обязательным страхованием, играют правительство, парламент и Федеральное министерство здравоохранения. Федеральные земли отвечают за планирование работы медицинских стационаров, финансирование больниц, частных лечебниц и учреждений социального обеспечения. Кроме того, они осуществляют надзор за деятельностью больничных касс и производителей фармацевтических препаратов на своей территории.

Рис. 1. Участники системы  
здравоохранения Германии

Органы власти федеральных земель широко применяют практику передачи полномочии по отдельным вопросам здравоохранения на уровень местного самоуправления (Рисунок 2).

В Германии действует старейшая в мире система социального страхования, которая послужила прототипом для многих других стран. Система социального страхования Германии не входит в налоговую систему и состоит из:

Государственного медицинского страхования ("Gesetzliche Krankenversicherung");

Государственного страхования по длительному уходу (по инвалидности и старости) ("GesetzLiche PfLegenver-sicherung");