Запоры у детей

4) способствующие размягчению  каловых масс и их скольжению  – вазелиновое и миндальное масло.

 

В последние годы хорошо зарекомендовал себя в клинической  практике Форлакс®. В его составе полиэтиленгликоль 4000 и вспомогательные вещества. Препарат фиксирует воду на протяжении всего кишечника, увеличивает объем кишечного содержимого, восстанавливает рефлекс к дефекации. Благодаря этому обеспечивается мощный осмотический эффект. Отмечается хорошая клиническая переносимость форлакса, он не приводит к привыканию, не нарушает процессы переваривания и всасывания в кишечнике, не вызывает вздутия живота. Препарат разрешен к использованию в детском возрасте начиная с 6 месяцев. Стандартная доза для детей среднего и старшего возраста 1–2 пакетика (по 4 г), растворенных в 50 мл воды, для детей младшего возраста подбирается индивидуально. Препарат выпивается утром натощак. Курс лечения от 10 дней.  
 
Слабительные средства различают также по точкам приложения [1, 21]:  
1) действующие на уровне тонкой кишки – желаемый эффект наступает через 4–5 ч (масла, солевые слабительные);

2) действующие на уровне  толстой кишки – эффект проявляется  через 8–12 ч (производные антрахинона, дифенилметана);  
3) контактные средства (клизмы, свечи) – действуют в прямой кишке, поэтому их  эффект наступает через 10–20 мин.  
 
Не следует пренебрегать и правилами назначения слабительных средств у детей:  
– избегать длительного приема (возможны побочные эффекты – неконтролируемая диарея, обезвоживание, формирование органической патологии толстой кишки);  
– рекомендуется индивидуальный подбор доз;  
– не применять одновременно средства, действующие на различных уровнях кишечника;  
– при необходимости длительного назначения отдавать предпочтение препаратам, не вызывающим привыкания и болей в животе (лактулоза, отруби, морская капуста, кафиол и  т.д.).  
 
По мнению большинства авторов, назначение производных антрахинона и дифенилметана в детском возрасте нецелесообразно. Важно помнить, что частое и бесконтрольное применение слабительных средств может привести к значительной потере минеральных солей.  
Витаминно-минеральные комплексы.  
В качестве обобщения приведем программы лечения детей с гипо- и гипертоническим вариантами запоров.

Лечение гипотонических запоров

1. При этом виде запоров показана пища с высоким содержанием пищевых волокон. Введение прикормов детям первого года жизни начинают с овощного пюре. Полезно фруктовое пюре с черносливом. Детям более старшего возраста рекомендуются фруктовые и овощные соки, мед, варенье, хлеб из муки грубого помола, чернослив, курага, свекла и т. д. Назначаются:
2. пребиотики с послабляющим эффектом (лактулоза);  
   · препараты, обладающие осмотическими свойствами, – Форлакс® и др.;  
   · препараты, увеличивающие объем каловых масс (гидрофильные) – семена Plantago ovata, биологически активные добавки, содержащие пищевые волокна;  
   · антихолинэстеразные препараты (перорально коротким курсом);  
   · коррекция вторичных дисбиотических нарушений (пре- и пробиотики);  
   · «тренирующие» термоконтрастные клизмы;  
   · стимуляция перистальтики кишечника: ФТЛ – электрофорез с кальцием, антихолинэстеразными препаратами (прозерин, убретид), амплипульс-терапия; массаж, электростимуляция толстой кишки, рефлексотерапия.

Лечение гипертонических (спастических) запоров

3. При этом виде запоров ограничивают употребление продуктов с большим содержанием клетчатки, в рацион активно вводят яйца, соки (морковный, абрикосовый, апельсиновый), мясо. Показаны успокаивающие процедуры (теплые ванны, теплый душ, грелка). При недостаточной эффективности этих мер и наличии симптомов каловой интоксикации применяют очистительные клизмы.  
    
   Назначаются препараты со спазмолитическим эффектом: селективные блокаторы натриевых каналов гладкой мускулатуры кишечника – «кишечные модуляторы» (тримебутин, мебеверин) по 1 капсуле 2 раза в день до еды в течение 2 нед; миотропные (дротаверин, папаверин); холинолитики (гиосцин-N-бутилбромид, альверина цитрат).  
   Проводится также коррекция вторичных дисбиотических нарушений – лактулоза, пробиотики.  
    
   Существует множество рецептов фитотерапии при запорах у детей. Приведем лишь некоторые [21]:
4. настой корней одуванчика: 2 чайные ложки залить стаканом кипяченой холодной воды, настоять в течение 8 ч. Пить по 50 мл 4 раза в день перед едой;  
   · корень ревеня: нарезать, высушить, приготовить настой и пить по 0,2–2,0 л в день;  
   · бузина (цветки) – 1 часть, жостер (плоды) – 1 часть. Одну столовую ложку залить стаканом кипятка, приготовить отвар. Пить по 50–100 мл на ночь;  
   · крапива двудомная (листья) – 35 г, крушина ломкая – 50 г, тысячелистник (трава) – 15 г. Приготовить настой, принимать по 50–100 мл на ночь.  [23]

Точечный массаж при запоре.

Рекомендуемые точки расположены: 
1 — на вершине локтевой складки с наружной стороны при максимально согнутой в локтевом суставе руке; 
2 — книзу и кнаружи от коленной чашечки, на ширину указательного пальца кнаружи от начала бугристости боль- шеберцовой кости; 
3 — на животе, по бокам от пупка, на ширину двух пальцев от средней линии живота.

Массаж проводится тормозным  методом, приемом растирания. [15]

В комплекс лечения запоров  входят и клизмы.[22]

Бытует мнение, даже среди  врачей, что частое использование  очистительных клизм приводит к  привыканию и к нарушению акта дефекации. Но в тех случаях, когда  у детей имеются хронические  запоры, клизму необходимо рассматривать  как лечебную процедуру.

Действительно, кишечник человека устроен таким образом, чтобы  ежедневно регулярно выделять шлаки  из организма с каловыми массами.

При длительной задержке кала в толстой кишке развивается  хроническая каловая интоксикация, о симптомах которой уже было сказано. Одновременно происходит расширение дистальных отделов толстой кишки, возникает так называемый вторичный  мегаколон. Вид клизмы (очистительная, гипертоническая, сифонная) выбирают индивидуально. Поскольку лечение проводится длительно, лучше когда клизма состоит из 1%раствора хлористого натрия температурой 37-39С°, т.е. температуры тела(объем 100-500мл). Такой раствор является индефферентным, не всасывается в организм и не вызывает дополнительного спазма в кишечнике. Объем вводимой жидкости подбирается индивидуально для каждого больного, но при этом следует руководствоваться принципом - полное опорожнение кишечника при минимальном объеме жидкости. Добиться этого можно постепенным снижением объема жидкости от начального. Например, ребенку 7-8 лет назначают 350-400мл 1% раствора хлористого натрия, а затем в течение нескольких дней ежедневно уменьшают этот объем на 25мл, доводя его до минимального, при котором опорожняется кишечник. Курс лечения рассчитан на 3-4 недели, затем продолжается диетотерапия, при отсутствии эффекта вновь назначают клизмы. Наш опыт свидетельствует, что длительное и правильное применение очистительных клизм у больных с хроническими запорами без выраженных органических изменений в кишечнике не вызывает отрицательного воздействия на организм и дает положительный терапевтический эффект.

При воспалительных изменениях в слизистой оболочке можно применять  очистительные клизмы с растительным маслом(1ст.л на 200мл, объем макс. 200мл).

При неэффективности очистительных  клизм (при упорных запорах, при  отсутствии самостоятельного стула  длительное время, при наличии каловых  камней и т.д.) применяются гипертонические  клизмы (раствор 10% хлорида натрия, макс. объем до 200мл).

Сифонная клизма выполняется  только врачом, у детей с длительными  каловыми завалами, каловыми камнями (с  раствором 1%хлорида натрия, объем 3-10л). При этом количество вводимой жидкости должно соответствовать количеству выводимой, иначе может возникать водная интоксикация. [21]

 

 

9. Профилактика 

Профилактические мероприятий, направленные на недопустимость запоров, необходимо проводить с самого раннего возраста. На первом году жизни дефекация протекает по типу безусловного рефлекса. Для профилактики запора у грудного ребенка необходимо как можно дольше сохранять естественное вскармливание, питание должно быть сбалансированным, так как любые его изменения могут привести к срыву адаптации. С 4-4,5 месяцев детям с запорами показаны соки, отвары или пюре из чернослива, кураги, сухофруктов, а в ряде случаев специальные адаптированные смеси (Фрисовом, Сэмпер-бифидус и др.) или однодневные кисломолочные продукты. [12, 21]

Со 2-го года жизни начинают устанавливаться условно-рефлекторные связи и дефекация осуществляется в определенное время (утро, вечер) и в определенном месте. Физиологическая основа акта дефекации закладывается и регулируется близкими ребенка. Она очень лабильна и может нарушаться под действием всевозможных причин, способствующих подавлению рефлекса на акт дефекации.

Дети старше года с целью  профилактики запора должны питаться соответственно возрасту продуктами, содержащими в достаточном количестве клетчатку и пищевые волокна  – свежие фрукты, овощи, салаты. . Одностороннее питание, ограничение жидкости могут провоцировать усиление запоров. Неблагоприятным фактором в развитии запора у этих детей может являться длительное ношение памперсов. Акт дефекации зависит от двигательного режима, своевременного вставания по утрам, режима дня и достаточного пребывания на свежем воздухе. [24]

При хронических запорах  необходима ежедневная дозированная физическая нагрузка – прогулки пешком, утренняя гимнастика, подвижные игры, катание  на лыжах, коньках, плавание. Во время  занятий в школе, на уроках непременно следует проводить физкультурные  паузы. Большинство упражнений должно быть направлено на стимулирование мышц передней брюшной стенки.

 

 

 

 

 

3. Практическая часть.

 

Исследование проводилось  на базе гастроэнтерологического отделения  ДГКБ №9. Проанализированы 50 историй болезней за период с 2011 по 2012 года. Наблюдались дети с диагнозом хронические запоры.

Исследовались пол, возраст  обращения, жалобы, клинические проявления, анамнез заболевания, анамнез жизни, лабораторные данные и данные инструментального  обследования.

 

 

 

Из 50 детей хронические  запоры чаще выявлялись у мальчиков  — 52 % (26 детей), у девочек — 48 % (24 ребенка).

 

 

 

 

 

 

 

Пациенты преддошкольного возраста составили 20% (10 детей), дошкольного возраста - 76% (38 детей) и младшего школьного возраста – 4% (2 ребенка).

 

 

 

Жалобы на боли на животе преимущественно  в околопупочной и левой подвздошной области предъявили все пациенты.

При оценке аппетита у детей было выявлено, что у 56% (28 детей) аппетит  сохранен, у 44% (22 ребенка) снижен.

 

У 40 обследуемых детей имеются  диспепсические расстройства, что составило 80%. Из диспепсических расстройств: рвота  у 4 детей (10%), тошнота у 14 детей (35%), отрыжка  у 16 детей (40%), изжога у 2 детей (5%),

метеоризм у 36 детей (90%). Следует учитывать, что у одного пациента возможно сочетание  нескольких диспепсических симптомов.

 

 

 

 

Временные интервалы между актами дефекации составили: 1 раз в 3 дня  у 22 детей (44%), 1 раз в 4 дня у 10 детей (20%), 1 раз в 5 дней у 8 детей (16%), 1 раз  в 7 дней  у 8 детей (16%), 1 раз в 10 дней у 2 детей (4%).

 

 

 

У 64% обследуемых детей стул  имеет оформленный характер, у 36% детей - фрагментированный характер.

Энкопрез наблюдается у 36% детей.

Каломазание наблюдается у 20% обследуемых детей.

Болезненные ощущения при акте дефекации  испытывают 12% детей.

 

Наличие астеновегетативного синдрома характерно для 32 детей, что составило 64%. Из симптомов данного синдрома наиболее часто встречаются слабость, вялость, утомляемость, головные боли, раздражительность, эмоциональная  лабильность и нарушение сна.

 

 

Из анамнеза заболевания выявлено, что на первом году жизни запоры встречались у 40% детей, проявление запоров впервые после первого  года жизни - у 60%.

 

 

Из анамнеза жизни ребенка была проведена оценка продолжительности  естественного вскармливания. Было выявлено, что 36% детей находились на естественном вскармливании до 3 месяцев, 8% - до 6 месяцев, 28% - до 1 года, 24% - до 1,5 лет, 4% детей - до 2 лет.

 

 

Изменения в общем анализе крови  наблюдается у 34 детей, что составило 68%. Наиболее характерными изменениями  являются  эозинофилия, лимфоцитоз, лейкоцитоз, повышение СОЭ, снижение гемоглобина.

 

У 6 человек имеются изменения  в общем анализе мочи, такие  как, лейкоцитурия, повышение амилазы, микрогематурия, оксалаты.

Изменения в биохимическом анализе  крови наблюдается у 40 обследуемых  детей (80%). Наиболее характерны: повышение  бета- липопротеидов, снижение липазы, повышение амилазы, снижение креатинина, увеличение тимоловой пробы.

 

У 76% детей наблюдаются изменения  копрограммы: наличие жирных кислот, непереваренной клетчатки, нейтрального жира, мышечных волокон, крахмала, признаков колита.

 

При оценке результатов УЗИ органов  брюшной полости были выявлены патологические изменения у 64% обследуемых детей. Наиболее частые из них: патология желчного пузыря у 22 человек (69%), поджелудочной  железы у 12 человек (38%), увеличение печени и/или селезенки у 6 детей (19%). Следует  учитывать, что у одного пациента возможно сочетание нескольких патологий.

 

На основании данных рентгенологического  исследования было выявлено, что изменения  встречаются у 48% обследуемых детей. У 75% детей – долихосигма, у 17%- висцероптоз, недостаточность илеоцекального клапана встречается у 8% детей. У одного ребенка возможно сочетание нескольких патологий.

 

При оценке результатов ректосигмоскопии выявлены патологические изменения у 96% детей. Наиболее часто встречаются катаральный проктит у 34 пациентов (71%), мегаректум у 6 детей (13%), анальные трещины у 4 детей (8%), эктопия ануса у 2 детей (4%), гипотонус ануса и прямой кишки у 2 детей (4%).

 

 

 

4. Заключение.

В результате проведенного обследования мы изучили хронические  запоры у детей разных возрастных групп и пришли к выводу, что  выраженной зависимости возникновения запоров от пола ребенка нет.

При исследовании возраста обращения пациентов с жалобами на запоры составили преимущественно  дети дошкольного возраста.

 С учетом анамнеза  заболевания можно сделать вывод,  что первые признаки заболевания  проявляются чаще после первого  года жизни.

Наряду с проявлениями хронических запоров характерно наличие других патологий  желудочно-кишечного тракта, таких как, изменения желчного пузыря, поджелудочной железы, печени.

 

Рекомендуем уделять должное  внимание, как родителям маленького пациента, так и педиатрам на нарушение функций пищеварительного тракта с целью своевременной диагностики хронических запоров.