Запоры у детей

 

 

 

7. Диагностика

План обследования ребенка  с запором включает следующие  методы:

• серия копрограмм, анализ кала на яйца глистов и цисты лямблий;

• анализ кала на микробный  пейзаж (в основном у пациентов  раннего возраста);

• ректальное исследование с определением анального рефлекса (широкая ампула прямой кишки, наличие  геморроидальных узлов, повышенный тонус сфинктера, вялый анальный сфинктер, зияющий анус);

• рентгенологическое исследование— ирригоскопия, колопроктодефекография;

• ректороманоскопия, колоноскопия (воспалительные и ишемические изменения, эрозии и язвы, полипы, дивертикулы, трещины, геморроидальные узлы и т.д.);

• гистологическое исследование биоптатов (аганглиоз, гипоганглиоз, дистрофические изменения) с определением тканевой ацетилхолинэстеразы;

• неврологическое исследование (нарушения сегментарной иннервации, вегетативной регуляции).

В некоторых случаях для  исключения органической патологии  применяются: ультразвуковое исследование (УЗИ) с предварительным заполнением  толстой кишки раствором крахмала или эндоректальная сонография; колодинамическое исследование (ректоанальный рефлекс, тонус и

чувствительность кишечной стенки); тонометрические методы (сфинктерометрия; манометрия, электромиография, баллонометрия); радионуклидные методы исследования — электроколоносцинтиграфия (исследование транзита по подвздошной и ободочной кишкам) и сцинтидефекография (исследование эвакуаторной функции прямой кишки).

Обследование ребенка  с запорами должно быть комплексным. При сборе анамнеза необходимо уточнить у родителей, в каком возрасте у ребенка появились запоры, характеристику и частоту стула, наличие крови  в стуле, болезненности при дефекации, каломазания. Необходимо собрать семейный гастроэнтерологический анамнез, уточнить наличие запоров, патологии толстой кишки в семье. Нужны анамнестические данные о предшествующих обследованиях, проводимом лечении, эффективности диетических и медикаментозных рекомендаций, о том, какие слабительные получал ребенок и как долго, как реагировал на перемену обстановки, диеты, наличие стрессов, конфликтных ситуаций в семье. Важно изучить историю развития ребенка и выявить имеющиеся сопутствующие поведенческие нарушения (задержку развития, аутизм).

Дети с запорами обычно жалуются на урежение характера стула, наличие кала плотной консистенции, возможно «фрагментированного», чрезмерно большого диаметра или напоминающего «еловую шишку». Как правило, у детей с хроническими запорами возникает чувство неполного опорожнения кишечника. Возможно наличие примеси крови в стуле (в виде полоски на каловом цилиндре). Могут быть боли в животе, купирующиеся после дефекации, болезненная дефекация, «боязнь горшка», особенно у детей раннего возраста. При длительном течении хронических запоров при отсутствии лечения возможно появление энкопреза.

При клиническом осмотре  ребенка обращают внимание на цвет кожных покровов, тургор тканей, состояние  языка, форму и размер живота. При  длительно существующих запорах  можно обнаружить внешние признаки полигиповитаминоза (сухость кожи, ломкость волос и ногтей, заеды в углу рта и т.д.), возможно отставание в физическом развитии. У больных с запорами выявляются симптомы эндогенной интоксикации, увеличение в объеме живота.

При пальпации кишечника  может отмечаться болезненность, наличие  спазмированных участков, «каловых камней» в сигмовидной кишке. Осмотр каловых масс позволяет дифференцировать простой и спастический запор, исключить осложнения по визуальным признакам (наличие слизи, примеси крови). Обязательным у детей с запорами является осмотр аноректальной области. Можно обнаружить «застойную» гиперемию и мацерацию кожи вокруг ануса, его трещину.

При проведении ректального  пальцевого исследования необходимо оценить  анальный рефлекс, определить тонус  наружного и внутреннего сфинктеров и их силу, диаметр прямой кишки, наличие кала в ампуле прямой кишки. Осмотр каловых масс позволяет дифференцировать простой и спастический запор, исключить  осложнения по визуальным признакам (наличие  слизи, примеси крови на поверхности) проктосигмоидита.

Копрологическое исследование позволяет судить о рН кала, его консистенции, наличии лейкоцитов, эритроцитов. При появлении «колитической» триады (слизь, эритроциты, лейкоциты) необходимо исключить язвенный колит, болезнь Крона, полипоз кишечника.

Рентгеноконтрастное исследование толстой кишки проводится после приема бариевой взвеси за 18 часов до однократного рентгеновского снимка и позволяет судить о расположении толстой кишки, возможном ее удлинении, нарушении пассажа.

При необходимости исключения аномалий развития толстой кишки  показана ирригоскопия, являющаяся документальным подтверждением вида запора, наличия возможных структурных изменений толстой кишки при вторичных запорах, осложнений в виде токсической дилатации. Нормальная перистальтика кишечника и его полное очищение от контраста наблюдается в течение 24–48 ч.

Ректороманоскопия дает возможность судить не только о параметрах просвета и тонуса кишки, но и о состоянии слизистой дистального отдела (10–20 см), позволяет исключить осложнения в виде проктосигмоидита, чаще поверхностного, катарального. В копрограмме можно обнаружить слизь, эритроциты, лейкоциты, что может свидетельствовать о воспалительном процессе в кишке.

Колоноскопия показана для исключения хронических воспалительных заболеваний толстой кишки, онкопатологии. При подозрении на болезнь Гиршпрунга проводится колоноскопия с исследованием биоптата участков слизистой кишечника. В этом случае гистологический метод дополняется гистохимическим исследованием с целью выявления активности холинэстеразы. При функциональном мегаколоне, в отличие от болезни Гиршпрунга, реакция отрицательная.

Исследование кала на дисбактериоз дает возможность проводить его дифференцированную коррекцию.

В комплекс обследования в  связи с нарушением дезинтоксикационной и других функций печени, нарушением функции поджелудочной железы, повышением давления в верхних отделах ЖКТ и реализации рефлюксов у ряда детей показана эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), ультразвуковое исследование печени, поджелудочной железы, по показаниям – ультразвуковое исследование желудка и 12–перстной кишки с проведением водно–сифонной пробы. Кроме того, показанием для проведения ЭГДС является наличие гипокинетических запоров, возникающих на фоне хронического гастродуоденита, язвенной болезни желудка и 12–перстной кишки. 
Учитывая нарушение центральных и вегетативных нервных регуляторных механизмов у детей с хроническими запорами, наличие постгипоксического поражения ЦНС у части детей, целесообразно обследование нервной системы: осмотр глазного дна, эхоэнцефалография – по показаниям (особенно при спастическом запоре), электроэнцефалография, исследование вегетативного статуса, консультация психоневролога, по показаниям – психиатра. 
При исследовании крови у больных с запорами можно выявить снижение гемоглобина за счет возможного эрозивного процесса в кишке. С помощью специальных методов исследования выявляются нарушения миогенной электрической активности кишки, при нарушении функции сфинктерного аппарата прямой кишки проводятся манометрические исследования. 

8. Лечение

 

Лечение запоров у детей  должно быть комплексным и включать следующие основные направления:

· активный образ жизни;  
· коррекция питания;  
· медикаментозная терапия;  
· фитотерапия;  
· бальнеотерапия;  
· методики биологической обратной связи;  
· лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение (ФТЛ).

На некоторых из указанных  пунктов остановимся подробнее. [21]

 

Активный образ  жизни. У детей, ведущих малоподвижный образ жизни  чаще встречаются атонические запоры, поэтому им нужно больше двигаться, заниматься физкультурой и спортом, ограничивать компьютерное и телевизионное время.

 

Коррекция питания.

При назначении диеты необходимо учитывать этиологические факторы  запора, которые определяют состав диеты и основные требования к  набору продуктов и их кулинарной обработке.

Пищевые вещества могут воздействовать на моторику индифферентно, замедляя или  стимулируя ее.

К физиологическим стимуляторам перистальтики относятся желчные  пигменты, сахаристые вещества, холодные блюда и клетчатка. Послабляющим действием обладают органические кислоты, пищевые волокна, дисахариды и жирные кислоты. Черника, крепкий чай, какао (содержащие танин), репа, редька, лук  и чеснок (богатые жирными маслами), а также манная и рисовая каша, слизистые супы и кисели относятся  к продуктам, задерживающим опорожнение. К индифферентным продуктам относятся мясо и рыба, паровые блюда, пшеничный хлеб, пресный творог.

- При составлении рациона  питания необходимо учитывать  «кислые» и «щелочные» свойства  продуктов. Их соотношение должно  быть примерно равным.«Кислыми» продуктами являются поставщики кислот: мясо, рыба, сыр, творог, бобовые — и «пожиратели щелочей» (щелочные вещества тратятся для их расщепления): сахар, шоколад, мороженое, конфеты, булка, макароны, кондитерские изделия, жиры, растительные масла. «Щелочными» продуктами являются картофель, молоко, сливки, овощи, фрукты, зелень, цельные злаки, яичный желток, орехи. Сливочное масло и растительные масла холодного прессования нейтральны.

 

При запорах, сопровождающихся признаками воспаления (колит) в зависимости  от активности воспалительного процесса в кишечнике назначаются диеты  № 3 или № 4 (Б или В) по Певзнеру.

 Значительная лабильность и зависимость моторной функции толстой кишки от различных факторов (характер и объем употребляемой пищи, время ее приема, наличие всевозможных стрессовых ситуаций и др.) затрудняют формирование устойчивого алгоритма моторной деятельности, сопровождающей как нормальное, так и патологическое функционирование этого отдела ЖКТ. [21-22]

Назначаются и минеральные  воды: при запорах с повышенной сократительной активностью кишечника, с наличием спастических болей в  животе рекомендуем принимать Ессентуки  №17. Принимать надо по 0,5-1 стакану, 2-3 раза в день натощак за 1-1,5часа до еды.

Послабляющее действие кисломолочных  напитков меняется в зависимости  от способа их приготовления и  условий хранения. Кисломолочные  напитки с кислотностью выше 90-100°  по Тернеру обладают послабляющим действием. Молоко в чистом виде и в большом  количестве в блюдах обычно переносится плохо, вызывая поносы, метеоризм, поэтому большинство авторов рекомендуют исключить или уменьшить его количество при запорах.

Нами широко применяются  из кисломолочных продуктов закваски: «Нарине», в состав которого входит несколько штаммов лактобактерина, «Эвита» - симбиотическая закваска молочно-кислых, уксусно-кислых, пропионово-кислых бактерий, «Витафлор» - два штамма молочно-кислых бактерий Lactobacillus acidophilus и т.д.

Хорошие результаты получены при применении нового кисломолочного продукта “Эвита”. Продукт содержит в легкоусвояемой форме природные витамины А, В1, В2, В6, В12, С, Е, фолиевую кислоту, Са+, Мg++, К+, оказывает положительное влияние на секреторную и ферментативную функцию кишечника. Продукт готовится из сухой закваски, дается с лечебной и профилактической целью. Применяется при всех видах запоров, во всех возрастных группах, но только в свежеприготовленном виде.

У детей грудного возраста диетотерапия имеет ряд особенностей. Как уже сказано многими авторами, нельзя долго вскармливать ребенка  одним молоком, кефиром и детскими молочными смесями. Со второго полугодия  молочные продукты не должны превышать 700-750мл в сутки, после года 500мл, 2-3 лет 300мл. Рекомендуется более раннее введение в рацион ребенка фруктовых  пюре: яблочное, абрикосовое, персиковое, а также соки. При запорах особенно рекомендуется назначать капустный, свекольный соки, пюре из чернослив(от 2 до 4 ч.л. в день в зависимости от возраста).[23]

 

Медикаментозная терапия. В качестве лекарственной коррекции запоров у детей традиционно применяют следующие средства.  
· Препараты, нормализующие микробный пейзаж (пребиотики, пробиотики). Среди пребиотиков наиболее часто используется лактулоза, обладающая еще и послабляющим действием [1, 22, 24]. Список пробиотиков весьма обширен, но в настоящее время опубликовано немало критических статей в отношении их эффективности и целесообразности назначения. Советуем в данном вопросе полагаться на собственный клинический опыт.  
 
· Желчегонные препараты. Назначение их патогенетически оправдано при запорах практически любого происхождения. Желчные кислоты нормализуют моторику кишечника, оптимизируют действие липазы поджелудочной железы и обеспечивают поддержание нормального микробиоценоза тонкой кишки, что является одним из условий формирования нормального стула. Курс лечения 3 нед.  
 
· Ферментные препараты. Основанием для их назначения, как правило, являются изменения в копрограммах, отражающие нарушение полостного пищеварения. Начинать следует с препаратов, содержащих только ферменты. У детей школьного возраста могут применяться комбинированные ферментные средства. Курс лечения 2–3 нед.  
 
· Спазмолитические препараты. Из медикаментов этой группы наиболее часто используются: тримебутин (у детей старше 12 лет), мебеверина гидрохлорид (у детей старше 12 лет), гиосцин-N-бутилбромид (у детей старше 6 лет), альверина цитрат (у детей старше 6 лет). Понятно, что эти препараты используются только при спастических запорах.  
 
· Слабительные средства. По механизму действия они классифицируются следующим образом:  
1) вызывающие химическое раздражение рецепторного аппарата кишки – производные антрахинона (препараты сенны, крушины, ревеня) и дифенилметана (бисакодил), а также жирные кислоты (касторовое масло);  
2) обладающие осмотическими свойствами – макрогол 4000 (Форлакс®), лактулоза;  
3) увеличивающие объем содержимого кишечника – отруби, морская капуста, семена Plantago ovata и т. д.;