Запоры у детей

Содержание

1. Введение………………………………………………………………..…….. 3
2. Теоретическая часть………………………………………………….……….6

2.1. Эпидемиология…………………………………………………………..…..6

2.2.Классификация………………………………………………………...….....10

2.3. Этиология……………………………………………………………………14

2.4.Нормальная физиология  пищеварения в толстой кишке……..……….17

2.5. Патогенез..…………………………………………………………………..23

2.6. Клиника…………..……………………………………………………...….26

2.7. Диагностика…………..…………………………………………………..…32

2.8.Лечение……………………………………………………………………...36

2.9.Профилактика……………………….………………………………………45

3.Практическая часть……………………..……………………………………..47

4.Заключение.……………………………………………………….……………54

5.Список литературы…………………………………………………………..54

1. Введение

 

Запоры представляют важную медико-социальную проблему среди детей разных возрастных групп. Они ухудшают качество жизни ребенка, отрицательно сказываются на росте и развитии детского организма. Толстая кишка обеспечивает эвакуаторно-резервуарную функцию в организме человека. При нарушении этой функции кишечника возникает запор. К сожалению, далеко не всегда ей уделяется должное внимание как родителями маленького пациента, так и педиатрами. Это отчасти объясняется тем, что прямой угрозы жизни ребенка в большинстве случаев нет, а многие дети довольно спокойно переносят задержку стула на несколько дней [1–3]. И это порождает серьезную ошибку — мнение об относительной безопасности запора.

 В настоящее время не существует четкого определения запора, особенно в педиатрии, что связано с индивидуальными особенностями выделительной функции толстой кишки у детей с различными вариантами нормы, связанными с периодами детского возраста.

В норме у новорожденного, находящегося на естественном вскармливании, частота кормлений и стула совпадают. Консистенция кала в виде «кашицы» до 6-месячного возраста считается нормальной, от 6 месяцев до 1,5–2 лет кал может быть как оформленным, так и кашицеобразным, а появление оформленного кала в виде «колбаски» или «шариков» расценивается как склонность к запорам. У детей, находящихся на искусственном вскармливании, а также дошкольников и школьников запором считается отсутствие стула в течение суток. Запором является и самостоятельное опорожнение кишечника один или несколько раз в день, которое сопровождается сильным натуживанием ребенка, беспокойством, плачем. Кал при этом твердый, в виде «овечьего», отходит маленькими порциями, часто с прожилками крови. Существует определенная группа детей, от 3 до 10%, у которых опорожнение кишечника осуществляется не более одного раза в 2–3 суток при отсутствии неприятных субъективных ощущений. Следует помнить, что эти особенности обычно устанавливаются не раньше 7–10 лет и имеют наследственный характер.

Таким образом, запор –  это нарушение функции кишечника, которое выражается в урежении возрастного ритма или затруднении акта дефекации. Запор сопровождается отсутствием или недостаточным опорожнением кишечника, вынужденным натуживанием, занимающим более 25% продолжительность акта дефекации. Для запора характерен слишком твердый, скудный стул. Масса стула при запоре составляет менее 35 г./день.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Цель исследования:

1. Изучить хронические запоры у детей и рассмотреть возрастные и связанные с полом характеристики и клинические особенности запоров у детей на базе гастроэнтерологического отделения ДГКБ №9.

Задачи исследования:

1. Изучить и обработать научную литературу
2. Изучить клинические проявления хронических запоров у детей
3. Определить сочетаемость с другими заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта
4. Обработка полученных данных
5. Сделать выводы на основе проведенного исследования

 

 

2. Теоретическая часть.

 

1. Эпидемиология

По данным различных, авторов  распространенность запоров среди  взрослого населения высокоразвитых стран варьирует от 4 до 45% [4], а среди детей — от 0,7 до 34% [5].

Согласно данным исследований, опубликованным в последние годы в Российской Федерации (РФ), частота  запоров у детей составляет около 25–30%. В 2000–2004 гг. в Ставрополе обследованы 267 детей в возрасте от 1 месяца до 7 лет. Частота хронических запоров  составила 21–25% [6].

Одно из последних исследований (2007 г.) проведено в Научном центре здоровья детей РАМН и Иркутской  областной детской больнице. В  результате обследования 887 детей разных возрастных групп (от 2 до 17 лет) хронические  запоры диагностированы у 30% обследованных [7].

Согласно результатам  проведенного в 2009 г. в Центральном, Северном и Южном, Сибирском и  Уральском Федеральных округах  РФ обследования 2195 детей в возрасте от 1 месяца до 18 лет, частота хронического запора составила 53% [8]. 

В систематическом обзоре 21 эпидемиологического исследования G. Peppas и соавт. оценили популяционную частоту запора среди населения Европы и Океании, которая составила 17,1 и 15,3%, соответственно [9].

Согласно данным Международной  организации функциональных желудочно-кишечных расстройств (International Foundation for Functional Gastrointestinal Disorders, IFFGD), 3–5% визитов к педиатру обусловлены жалобами на запор [10]. Данные проведенных в последнее десятилетие популяционных исследований показали, что частота запоров у детей сопоставима с таковой у взрослых в большинстве стран Европы и Америки (табл. 1). По результатам шестимесячного наблюдения 482 детей в возрасте 4–17 лет (США) было выявлено, что 22,6% из них страдают запорами, у 4,4% отмечается каломазание, которое в 95% случаев связано с запорами [4]. Сходные данные были получены M. Saps и соавт., которые с помощью специальных вопросников обследовали детей в возрасте 9–11 лет [5]. Обращалось внимание на наличие и тяжесть таких симптомов, как боли в животе, запор, диарея, тошнота, рвота и т. д. Частота запора составила 18% среди всех опрошенных. Еще более высокие оценки распространенности запоров были получены в исследованиях, проведенных в Латинской Америке, некоторых странах Западной Европы и России. В Великобритании, согласно данным D. Yong и соавт., запорами страдали 34% детей в возрасте от 4 до 7 лет [5]. Согласно данным опроса 391 ребенка в возрасте от 8 до 10 лет, проведенного в Бразилии, частота запора составила 28%. Критерием диагностики запора послужило наличие у детей затруднения при дефекации до 2 раз и чаще в неделю, наличие каломазания [5]. Несмотря на недостаток эпидемиологических исследований в развивающихся странах, известны результаты опубликованного в 2009 г. исследования, проведенного в Шри-Ланка S. Rajindrajith и соавт., запоры были выявлены у 10,4% детей и подростков [5]. Данные о частоте запоров, согласно результатам исследований западноевропейских авторов, весьма разнятся. Так, результаты двух исследований, предпринятых в Италии приблизительно в одно и то же время (2004–2005 гг.) дают показатель 0,7% у детей в возрасте от периода новорожденности до 17 лет и 17,6% — от периода новорожденности до возраста 6 мес. В Швеции, согласно данным анкетного обследования 8 тыс. детей, частота запоров составила 6,5% [5]. Таким образом, очевидно, что полученные данные весьма трудно интерпретировать, прежде всего, вследствие отсутствия единообразных критериев диагностики запоров у детей, и, соответственно, унифицированных вопросников для проведения эпидемиологических исследований. Очевидно, что запоры у детей имеют место значительно чаще, чем диагностируются. Трудности их выявления обусловлены не только возрастными особенностями нормальной частоты дефекаций у детей, но и необходимостью учета других признаков функциональных нарушений: затруднение и болезненность при дефекации, нарушение характера стула и др. Полноценная диагностика возможна при расширенном обследовании, включая анамнестические, клинические и лабораторно-инструментальные методы исследования.

 

Таблица 1. Данные эпидемиологических исследований о  распространенности запоров у детей

Исследования (год)	Страна	Возраст детей	Частота запора, %
D. Yong (1998)	Великобритания	4-7 лет	34
Araujo Sant’Anna (1999)	Бразилия	8-10 лет	28
С.И. Эрдес	Россия	1мес-18 лет	53
G. Iacono (2005)	Италия	0-6 мес	17,6
Т. А.  Садовничая (2005)	Россия	1 мес - 7 лет	21-25
M. Saps (2006)	США	9-11 лет	18
J.F. Ludvigsson (2006)	Швеция	2,5 года	6,5
V. Loening-Baucke (2007)	США	4-17 лет	22,6
Е.В. Комарова (2007)	Россия	2-17 лет	30
S. Rajindrajith (2009)	Шри-Ланка	3-17 лет	10,4

 

2. Классификация

В России разработано несколько  классификаций запоров у детей, но общепринятой до сих пор нет. В  каждой есть свои достоинства и недостатки, поэтому рассмотрим несколько вариантов.

 

Классификация запоров (Кущ Н.Л., 1976) [11]

1. Алиментарные запоры:

·вследствие погрешности в диете,  
· медикаментозные;

2. Запоры функционального  происхождения: 

· дискинезии с преобладанием атонии или спазма,  
· психогенные,  
· условнорефлекторные,  
· при пилороспазме,  
· эндокринные (гипофиз, надпочечники, щитовидная и паращитовидные железы);

3. Запоры органического  происхождения: 

· болезнь Гиршпрунга,  
· долихосигма,  
· мегадолихосигма,  
· первичные мегаректум,  
· свищевые формы атрезии прямой кишки,  
· врожденное сужение анального отверстия,  
· трещины заднего прохода,  
· хроническое воспаление в толстой кишке,  
· врожденный пилоростеноз.

В 2000 г. профессор А.И. Хавкин предложил другой вариант классификации запоров у детей [12].

 

 

Классификация запоров  у детей (Хавкин А.И., 2000)

По течению: острые и хронические.  
По механизму развития: кологенные и проктогенные.  
По стадии течения: де-, суб- и компенсированные.  
По этиологическим и патогенетическим признакам: алиментарные, неврогенные, инфекционные, воспалительные, психогенные, гиподинамические, механические, токсические, эндокринные, медикаментозные, вследствие аномалии развития толстой кишки, вследствие нарушений водно-электролитного обмена.  
 
Принято выделять 3 стадии запоров по степени компенсации.

1. Компенсированная стадия:

2. Субкомпенсированная стадия:

3. Декомпенсированная стадия:

 
Классификация МКБ-10

Различают следующие варианты функционального запора.

• Синдром раздраженного кишечника (К 58):
• синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров (К 58.9);
• Другие функциональные кишечные нарушения (К 59):
• запор (К 59.0),

функциональное нарушение  кишечника неуточненное (К 59.9).

 

Классификация по Римским критериям III (2006),

В данной классификации (литеры G и H) различают:  
G. Функциональные расстройства у новорожденных и детей раннего возраста (0–3 года):

· G4. Младенческая колика,  
· G5. Функциональная диарея,  
· G6. Младенческая дисхезия,  
· G7. Функциональный запор;

Н. Функциональные расстройства у детей и подростков (4–18 лет):

· H2b. Синдром раздраженной кишки,  
· H3а. Функциональный запор.

Критерии функционального  запора включают два или более  из перечисленных ниже симптомов, проявляющихся  в течение 12 нед (непрерывно или периодически) за 6 мес [13-14]:

· затруднения при > 1/4 дефекаций;  
· вздутие живота или твердый кал при > 1/4 дефекаций;  
· чувство незавершенной эвакуации при > 1/4 дефекаций;  
· чувство аноректальной обструкции при > 1/4 дефекаций;  
· мануальная помощь при осуществлении > 1/4 дефекаций;  
· менее 3 дефекаций в неделю.

В Римских критериях отражена суть функциональных нарушениях, но пользоваться ими в педиатрии крайне неудобно.

 

А.И. Ленюшкиным (1976г.) предложена классификация, учитывающая полиэтиологичность запоров и специфику детского возраста.

          1. Алиментарный

2. Атонический - недоношенность, атония кишечника.

3. Нервно- и психогенный:

 а) дискинетический  - родовая травма, недифференцированность ЦНС;

 б) привычный - систематическое подавление позыва на дефекацию;