Запоры у детей

 

 

 

 

 

 

 

5. Патогенез

 

Основа патогенеза функционального  запора – дисбаланс тормозящих и  стимулирующих нейрогуморальных влияний  на моторную функцию кишки, нарушение  соотношения между пропульсивной и ретроградной моторикой при отсутствии видимых морфологических изменений кишки. Могут отмечаться уменьшение пропульсивной активности и замедление транзита по всей толстой кишке (гипомоторные кологенные запоры) или нарушение продвижения содержимого по ректосигмоидному отделу с нарушением функции изгнания (проктогенные запоры). В патогенезе проктогенных запоров определенная роль отводится повышению порога возбудимости рецепторов слизистой прямой кишки к наполнению, изменению резервуарной функции прямой кишки, спазму внутреннего анального сфинктера, дисфункции мышц тазового дна, утрате условного рефлекса на акт дефекации, вследствие чего нарушается эвакуация кишечного содержимого.  
У детей раннего возраста функциональные запоры по механизму чаще являются проктогенными, что обусловлено незрелостью нейроэндокринной регуляции координации на различных этапах акта дефекации. В клинической практике у детей с функциональным запором чаще встречаются сочетания различных вариантов нарушения дефекации, в том числе кологенных и проктогенных дисфункций, при этом наиболее упорные запоры – проктогенного или смешанного характера. В результате нарушения пассажа по ректосигмоидному отделу с постоянной задержкой каловых масс и их уплотнением происходит вторичное повышение порога чувствительности рецепторов прямой кишки к объему, что требует все большего накопления кала  для возникновения позыва на дефекацию.  
С течением времени происходит дилатация толстой кишки с формированием вторичной мегаколон или мегадолихоколон. Когда сила давления каловых масс превышает удерживающую силу анального канала, развивается недержание каловых масс (энкопрез, или анальная инконтиненция). Усугубляют ситуацию возникновение вторичных нарушений микробиоценоза толстой кишки, травматизация слизистой оболочки прямой кишки при дефекации (трещины анального канала), развитие реактивного воспаления слизистой оболочки (проктит, проктосигмоидит), что приводит к болезненности дефекаций, провоцирующей дополнительную постоянную психогенную задержку стула. Постоянное затрудненное прохождение каловых масс по прямой кишке при проктогенных запорах может приводить к внедрению ее проксимального отдела в дистальный при дефекации (внутренняя инвагинация прямой кишки), что также препятствует адекватному калоизгнанию.

Кроме того,  происходит изменение  функции фиксирующего аппарата толстой  кишки с развитием ее патологической подвижности, что в еще большей  степени нарушает пассаж, усугубляя  имеющиеся моторные и дисбиотические нарушения. Формируются правосторонний колоностаз, дилатация правых отделов толстой кишки, включая слепую кишку и червеобразный отросток (риск аппендицита), приводящая к относительной недостаточности баугиниевой заслонки. Это сопровождается толсто–тонкокишечным (цекоилеальным) рефлюксом с развитием синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке. По сути, изначально функциональные запоры превращаются в органические, что способствует формированию порочного круга и усугубляет моторно–эвакуаторные нарушения.  
В целом можно выделить три основных патогенетических варианта формирования функционального запора: 

• снижение пропульсивной моторики; 

• нарушение висцеральной чувствительности прямой кишки; 

• функциональное препятствие  для эвакуации кала [17].

Снижение пропульсивной моторики часто генетически детерминировано или связано с микроструктурными аномалиями толстой кишки. Запор встречается в 6 раз чаще у монозиготных, чем у гетерозиготных близнецов. У некоторых детей с замедленным кишечным транзитом обнаружено пониженное количество возбуждающих нервных волокон, содержащих субстанцию Р в циркулярных мышцах толстой кишки [18]. В этих ситуациях обычно верифицируют гипотонический запор на фоне дилатации толстой кишки, который наиболее сложен для лечения.  
Снижение висцеральной чувствительности прямой кишки может быть нейрогенного генеза на фоне нарушений сегментарной иннервации (поражение спинного мозга, диспластические изменения пояснично–крестцового отдела позвоночника). По данным И.А. Комиссарова с соавт., у таких детей часто выявляют spina bifida сакрального отдела, при этом запор сочетается с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря [19].  
Функциональное препятствие к эвакуации может быть связано со спазмом m. levator ani или нарушением релаксации пуборектальной петли. Однако чаще причиной задержки эвакуации является активная задержка стула ребенком, связанная у маленьких детей с отсутствием правильных навыков дефекации, болезненностью дефекации (анальная трещина, воспаление, плотный стул), у более старших – с неудобными условиями осуществления дефекации или с недостатком времени [17].

 

 

 

6. Клиника

 

 Клинические проявления запоров зависят  от их причины, продолжительности, тяжести  течения и особенностей поражения  кишечника. Как правило, запоры развиваются  постепенно. О хронических запорах  можно говорить, если нарушения акта дефекации отмечаются постоянно  на протяжении 3 мес. и более. Однако задержка стула может развиться  внезапно – тогда говорят об остром запоре, а стул отсутствует в течение  нескольких суток. Наиболее частой причиной острого запора является нарушение  кишечной проходимости вследствие опухоли (механическая непроходимость) или  воспалительного процесса в брюшной  полости (динамическая непроходимость), просвете кишечника или аноректальной  области. Если при такой клинической  картине не отходят газы, то с  большой вероятностью можно думать о развитии непроходимости кишечника. Кроме описанных причин, возникновение  острого запора может быть обусловлено  последствиями черепно–мозговой травмы, побочного действия лекарственных препаратов.

Клиническая картина запоров  у детей имеет ряд особенностей. Выделяют две группы клинических  проявлений запоров: кишечные (местные) и внекишечные (общие), (табл. 4).

 

Таблица 4. Клинические  проявления хронических запоров

Кишечные проявления	Внекишечные проявления
• Урежение стула	• Общая слабость
• Отсутствие самостоятельного стула	• Быстрая утомляемость
• Чувство неполного опорожнения  кишечника	•Снижение эмоционального       тонуса
• Изменение характера  стула	• Снижение аппетита
(твердый, фрагментированный,	•Головная боль, головокружение
большой диаметр калового	• Тошнота
цилиндра)	• Отрыжка
• Боль в животе	• Обложенность языка
• Метеоризм	(“географический язык”)
• Вздутие живота	• Неприятный вкус во рту
• Энкопрез	• Изменение кожи (сухость,
• Примесь крови в стуле	шелушение, заеды)
• Болезненная дефекация	• Сердцебиение
• Тенезмы	• Боли в области сердца
• Пародоксальные поносы	• Субфебрильная температура

 
   Наиболее часто из кишечных проявлений запоров у детей раннего возраста встречаются урежение стула, чувство неполного опорожнения кишечника, изменение характера стула (твердый, фрагментированный, большой диаметр калового цилиндра). Появление абдоминального синдрома у ребенка с запорами требует дифференциального подхода. Как правило, при запорах боли в животе носят приступообразный, ноющий характер, локализуются в левой половине живота по ходу проекции сигмовидной кишки, появляются при длительном отсутствии стула, купируются после акта дефекации. 
   Длительная задержка кишечного содержимого при хронических запорах способствует развитию общих, кологенных и проктогенных осложнений. 
   Следует отметить, что длительное отсутствие стула может сопровождаться болями в области заднего прохода вследствие давления фекалий на сакральные нервные корешки. Боли при дефекации требуют исключения трещины анального канала, реактивного воспаления кишки (проктит, проктосигмоидит). У детей раннего возраста болезненная дефекация приводит к появлению страхов перед актом дефекации. 
   По данным различных авторов, у 68–80% детей с хроническими запорами встречается синдром эндогенной интоксикации, обусловленный процессами гниения в кишечнике, образованием при этом токсинов и органических кислот (индол,скатол и др.) [20]. 
   При клиническом осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов, тургор тканей, состояние языка, форму и размер живота. При пальпации кишечника могут отмечаться болезненность, наличие спазмированных участков, “каловых камней” в сигмовидной кишке. Обязательным у детей с запорами является осмотр аноректальной области, проведение ректального пальцевого исследования, при котором оценивается диаметр прямой кишки, наличие кала в ампуле прямой кишки, определяются тонус наружного сфинктера и его сила.

Клинически обоснованно  различать гипертонический (спастический) и гипотонический функциональный запор.

Спастический запор встречается  у трети детей, страдающих запорами. Основными признаками спастического  запора являются: фрагментированный  стул («овечий»), кишечные колики. Для  детей с гипермоторной дискинезией толстой кишки характерен отягощенный преморбидный фон по неврологической патологии в виде последствий гипоксически–ишемического повреждения ЦНС: гипертензионно–гидроцефального синдрома, двигательных нарушений, вегето–висцеральных пароксизмов, эмоциональной лабильности, поведенческих нарушений (в виде тревожности, мнительности, возбудимости, смены настроения и др.). Спастический запор чаще наблюдается у детей с нервно–артритическим типом конституции. Общее самочувствие ребенка, как правило, не нарушено, периодически беспокоят боли в животе спастического характера, иногда – метеоризм, неприятные ощущения (чувство давления) в области заднего прохода, распирание внизу живота, боли, исчезающие после акта дефекации. Нарушения дефекации приводят к появлению раздражительности, бледности кожных покровов. Наблюдается склонность к гнойничковым и уртикарным высыпаниям, беспокойство при дефекации. Живот вздут за счет повышенного газообразования. Пальпируются спастически сокращенные отделы (чаще сигмовидной и нисходящей) толстой кишки. Кишечные колики носят интенсивный характер, нередко требуется консультация хирурга с целью исключения «острого живота». Для спастического запора характерны следующие клинические симптомы:

• кишечные колики у детей  раннего возраста;

• приступообразные боли преимущественно  по ходу толстой кишки у детей  старшего возраста;

• боли в животе усиливаются  при стрессе, сохраняются в любом  положении тела;

• может пальпироваться спастически сокращенная, содержащая фрагменты кала сигмовидная и  другие отделы толстой кишки;

• очистительная клизма не приносит облегчения больного, иногда усиливаются боли в животе;

• кал плотный, по типу «овечьего» или «ф»;

• пальцевое ректальное исследование болезненное, тонус сфинктера  повышен, просвет прямой кишки сужен, ампула пустая или содержит отдельные  фрагменты плотного кала.

При подозрении на патологию  со стороны нервной системы показано неврологическое обследование и оценка мышечного тонуса. Консультация невролога обязательна в тех случаях, когда кроме запора отмечаются следующие клинические симптомы:

• головная боль, рвота, обмороки;

• диффузная мышечная гипотония;

• плохая переносимость  физических нагрузок;

• задержка моторного или  психоречевого развития ребенка;

• двигательные нарушения  и/или резкое снижение двигательной активности;

• наличие метаболических кризов в анамнезе.

 

Клиника гипомоторной дискинезии может наблюдаться у ребенка в любом возрасте. При этом отмечается не только нарушение ритма дефекации по сравнению с возрастной нормой, но и появление калового цилиндра большого диаметра. Могут наблюдаться анорексия, изменение цвета кожных покровов, гнойничковые высыпания, вульгарные акне, обложенный язык. Вследствие копростаза возникают приступообразные боли в животе. При пальпации по ходу толстой кишки возникают неприятные ощущения, определяются утолщенные, заполненные каловыми массами участки, особенно в сигмовидной кишке. Появление абдоминального синдрома у ребенка с запорами требует дифференциального подхода. Как правило, боли в животе носят приступообразный, ноющий характер, локализуются по ходу толстой кишки или в проекции сигмовидной кишки, появляются при длительном отсутствии стула, усиливаются перед дефекацией, купируются после стула.

Запор, обусловленный утратой  рефлекса на дефекацию (дисхезия), клинически своеобразен – интервалы между опорожнениями очень длительные (свыше 5–7 дней). Однако скопление каловых масс в дистальном отделе толстого кишечника не может вызвать позыв на дефекацию. Постепенно дистальный отдел толстого кишечника расширяется, развивается функциональный мегаколон. При пальцевом исследовании прямой кишки ее ампула переполнена каловыми массами. Развиваются осложнения в виде проктосигмоидита. Очистительная клизма облегчает состояние больного, болевые ощущения в животе купируются.

В последние годы часть  хронических функциональных запоров  у взрослых и детей старшего возраста рассматривают как проявление синдрома раздраженной кишки (СРК – по Римским  критериям II). СРК считается многофакторным и гетерогенным состоянием, в развитии которого наряду с эмоциональными нарушениями  имеют значение двигательные расстройства. Нарушаются основные функции толстой кишки (моторная, секреторная чувствительность), нередко также нарушены функции тонкой кишки. СРК включает дискинезии гипомоторные, гипермоторные, секреторные нарушения, дисбактериоз кишечника. Клинически выделяют СРК с преобладанием болей и метеоризма, с преобладанием запоров, с преобладанием диареи. Однако у детей зачастую имеет место чередование запоров и диареи, проявляющихся уже с первых лет жизни, повышенная чувствительность рецепторов к грубой клетчатке, вкусовым раздражителям, стрессовым ситуациям. Среди множества клинических симптомов СРК можно выделить, помимо кардинальных симптомов (чувство неполного опорожнения, императивные позывы, многоэтапная дефекация), наличие эмоциональных факторов, отсутствие проявлений заболевания в ночное время. Следует дифференцировать СРК с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника. Диагноз СРК правомочен только при отсутствии «симптомов тревоги» – наличия крови в стуле, лихорадки, ускорения СОЭ, метаболических нарушений, похудания, анемии.