Внезапная смерть

1. При заключительном диагнозе тромбофлебит вен правой голени, бедра в  сочетании  с ревматизмом,  активная фаза,  возвратный ревмокардит, сложный митральный порок  сердца  ,патологоанатом ставит диагноз основной:  конгистивная кардиомиопатия, флебот-ромбоз глубоких вен голени.

2. При заключительном клиническом диагнозе постинфарктный кардиосклероз ,  застойная сердечная недостаточность Н2б, патологоанатом дает заключение: центральный рак легкого с метастазами в лимфатические узлы средостения со сдавлением легочной артерии.

3. Заключительный  клинический диагноз:  ИБС.Инфаркт миокарда, острый период. Патологоанатомический диагноз: Ревматизм,активная фаза.  Фибропластический  эндокардит  аортального клапана, комбинированный порок сердца с преобладанием стеноза.

4. Клинический диагноз: ИБС. Повторный инфаркт миокарда острый период в сочетании с хроническим алкоголизмом.  Патологоанатомический -  Алкогольная кардиомиопатия.  Причина смерти - сердечная декомпенсация.

АНАЛИЗ ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ И КЛИНИЧЕСКИХ  ДАННЫХ

1. При исследовании биохимии крови больных было обнаружено, что фактор риска по холестерину выявляется у 41,6  процента, а  отсутствие  этого фактора наблюдается в 58,4 процентах случаев. Однако большинство исследователей склоняются к выводу о том, что главным критерием риска смерти является не сам факт повышения уровня холестерина в крови,  а повышение липопротеидов низкой плотности (в-липопротеиды).  При анализе 51 клинической истории увеличение липопротеидов низкой плотности наблюдалось в 85 процентах случаев, и лишь в 15 процентах их уровень оставался неизмененным.

2. Несмотря на то,  что в клинике каждый год появляются все новые и более перспективные методы  исследования  деятельности сердца,  ЭКГ и ЭхоКГ являются до сих пор наиболее информативными и точными методами. По данным ЭКГ:

локализация ИМ на переднебоковой стенке составляет 25 процентов

на передней стенке - 18,75 процентов

на передне-перегородочной с переходом  на верхушку и боковую стенку 25 процентов

локализация на задней стенке - 6,25 процентов

заднебоковая локализация ИМ - 6,25 процентов

заднедиафрагмальная 18,75 процентов

блокада правой ножки пучка Гиса наблюдалась в 8 процентах

блокада левой ножки пучка Гиса - 25 процентов

мерцательная аритмия - 28 процентов

синусовая тахикардия - 24 процента

синусовая брадикардия - 6 процентов

гипертрофия левого желудочка с  систолической перегрузкой - 32 процента

гипертрофия правого предсердия - 14 процентов

метаболические нарушения - 44 процента

экстрасистолия - 28 процентов

изолиния - 4 процента

рубцовые изменения - 18 процентов

ЭхоКГ снималась только у 5 процентов  пациентов.

Важное значение в диагностике инфаркта миокарда по критериям ВОЗ придается болевому синдрому. Нами проанализирована частота про явления болевого синдрома, что составляет 28 процентов от всех жалоб, предъявляемых больными. Наиболее выраженными являются: сжимающие - 28,5 процентов, давящие - 25 процентов, ноющие - 2,8 процента, интенсивные - 28,5 процентов, колющие- 5,6 процента, боли в эпигастральной области - 2,8 процента, тяжесть за грудиной - 2,8.

• 1-

Внезапная смерть  занимает  основное место в структуре сердечно-сосудистых заболеваний.  Проблема   внезапной   смерти, привлекавшая внимание  кардиологов в течение многих десятилетий, вновь остро встала в последние годы,  когда проведенные под руководством ВОЗ исследования продемонстрировали значительное увеличение частоты ВС среди взрослого населения.  Согласно морфологическим данным,  при ВС в сердце часто отсутствуют несовместимые с жизнью изменения,  из чего можно сделать  вывод, что при своевременном применении адекватных, высококвалифицированных реанимационных мер возможно возвращение к жизни.

Сам термин  «внезапная  смерть»  широко используется в литературе более 250 лет, но до настоящего времени нет  его единого определения.  Под  внезапной смертью подразумевается  либо мгновенная смерть,  либо смерть,наступившая в течение нескольких минут,  1  часа или 6 часов с момента постоянных симптомов заболевания,закончившихся летально.  Однако использование фактора времени, как основного критерия, не обеспечило достаточно большой данной группы умерших.  Экспертами ВОЗ было унифицировано определение внезапной смерти, согласно которому ненасильственная смерть здорового или больного,  находившегося в удовлетворительном состоянии,  наступающая  неожиданно в течении 6 часов, относится к внезапной.

Наше исследование было направлено на изучение проблемы ВКС у больных 1 ГКБ кардиологического отделения,  смерть которых наступила на фоне кардиогенного шока,  отека легких, нарушения ритма сердца и других ССЗ.

Задачи исследования заключались  в следующем:

1. выявление факторов риска ВКС

2. определить зависимость ВКС от возраста и пола

3. выяснить наиболее важные причины, приводящие к ВКС 4. проанализировать     параклинические    (биохимия    крови,ЭКГ,ЭхоКГ) и клинические данные

5. Изучение объемов медикаментозной терапии

Были проанализированы 51 клиническая  истории  болезни за 1995-1996 года.  Многими исследоваталями отмечается большая прогностическая ценность возрастного критерия у  лиц,  наиболее угрожаемых в отношении ВКС.  В нашем случае били изучены истории болезни 31 мужчины и 20 женщин,  при этом средний возраст мужчин составил 64,5 лет, средний возраст женщин - 69,8 лет, а средний возраст всех исследуемых - 68,2 лет. Причем в возрасте до 60 лет кардиальная смертность преобладает у мужчин;  в возрасте от 70 до 80 лет происходит выравнивание смертности между мужчинами и женщинами в соотношении 1:1, и после 80 лет происходит увеличение смертности среди женщин.

Важное значение  в понимании  возникновения летального исхода имеют  этиологические факторы  риска.  Среди  выявленных факторов риска  по ВКС на первое место выходит ИМ (62 процента всех случаев) и его осложнения,  такие как кардиогенный шок  -15,6% ,  отек  легких  - 39,2%,  нарушение  сердечного  ритма 35,3%,также может быть сочетание кардиогенного шока  с  отеком легких или  нарушения  ритма с отеком легких.  На втором месте стоят нарушения ритма (мерцательная аритмия)  -  7,8%,  третье место занимают кардиомиопатии -5,9%, на четвертом месте - стенокардия и пороки сердца (декомпенсированные) -  по  3,9%,  на пятом месте  - тромбоэмболия ствола легочной артерии - 1,9%.  Кроме этого выделяют и другие факторы риска такие как миокардиты, нарушения проводимости неясной этиологии (полная атриовентрикулярная блокада,  синдром удлиненного Q-T), постмиокардитический кардиосклероз, пролапс митрального клапана.

Непосредственной причиной смерти у 60% больных явился инфаркт миокарда,  от  отека  легких умерло 12 %  больных,  на третьем месте - тромбоэмболия  ствола легочной артерии и  сосудов  системы легочной артерии (10%) , нарушения  ритма составляют 6%  случаев,  кровотечение - 4%, алкогольное отравление-4%, центральный рак  легкого  -  2%.  При этом процент расхождения заключительного и  патологоанатомического  диагнозов  составил 7,8 % (4 случая из 51).

 Рассмотрим эти случаи.

1. При заключительном диагнозе тромбофлебит вен  правой  голени, бедра в сочетании с ревматизмом,  активная фаза, возвратный ревмокардит, сложный митральный порок  сердца,  патологоанатом ставит основным диагнозом конгистивную кардиомиопатию, флебот-ромбоз глубоких вен голени.

2. При  заключительном  диагнозе постинфарктный  кардиосклероз, застойная сердечная недостаточность Н2б,  патологоанатом  дает заключение: центральный рак легкого с метастазированием в лимфатические узлы средостения со сдавлением легочной артерии.

3. Заключительный диагноз: ИБС.Инфаркт миокарда острый период.

Патологоанатомический диагноз: Ревматизм,активнаяфаза. Фибропластический эндокардит аортального  клапана, комбинированный порок  сердца с преобладанием стеноза.

4. Клинический диагноз : ИБС. Повторный инфаркт миокарда острый период в сочетании с хроническим алкоголизмом.  Патологоанатомический -  алкогольная кардиомиопатия.  Причина смерти - сердечная декомпенсация.

АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ И ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ  ДАННЫХ

1. При исследовании крови больных было обнаружено,  что фактор риска по холестерину выявляется у 41,6%,  а отсутствием этого фактора наблюдается в 58,4%. Однако большинство исследователей склоняются к выводу о том, что главным критерием риска смерти является не сам факт повышения холестерина в  крови,  а повышение ЛПНП         (b липопротеидов).  При анализе 51 клинической истории увеличение ЛПНП наблюдалось в 85%  и лишь в  15  %  их уровень оставался неизменным.

Несмотря на то, что в клинике  каждый год появляются все новые  и  более  перспективные методы исследования деятельности сердца. ЭКГ и ЭхоКГ являются до сих пор наиболее информативными и точными методами исследования.

2. По данным ЭКГ:

локализация ИМ на переднебоковой стенке - 25%

на передней стенке - 18,75%

на  передне-перегородочной с переходом на верхушку и боковую стенку- 25%

локализация на задней стенке - 6,25%

заднебоковая локализация ИМ - 6,25%

задне-диафрагмальная - 18,75%

блокада правой ножки пучка Гиса - в 8%

блокада левой ножки пучка Гиса - 25 %

мерцательная аритмия - 28%

синусрвая тахикардия - 24%

синусовая брадикардия - 6%

гипертрофия  левого  желудочка  с систолической перегрузкой -32%

гипертрофия правого предсердия - 14%

метаболические нарушения - 44%

эксрасистолия - 28%

изолиния - 4%

рубцовые изменения - 18%

ЭхоКГ снималась только у 5%  пациентов, поэтому точных и достоверных результатов исследования нет.

Важное значение в диагностике  ИМ по критериям ВОЗ  придается  болевому синдрому. Нами проанализирована частота проявления болевого синдрома,  что составляет 28%  от  всех  жалоб, предъявляемых больными. Наиболее выраженными являются: сжимающие - 28,5%, давящие - 25%,ноющие - 2,8%, интенсивные - 28,5%, боли в эпигастральной  области - 2,8%,  тяжесть за грудиной - 2,8%.

Препараты, применявшиеся  у пациентов  были разделены на три группы.  Первая группа - это препараты,  применявшиеся при болевом синдроме.  Вторая  группа - препараты,  ограничивающие зону ИМ,  третья группа - препараты,  применяемые  при  других симптомах ИМ.

ПОМОЩЬ ПРИ БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ

1.наркотические анальгетики - 33,3%

2.ненаркотические анальгетики  - 67,3%

3.нейролептики - 31,3%

4.антигистаминные - 5,9%

5.седативные - 31,3%

6.ганглиоблокаторы - 0%

ОГРАНИЧЕНИЕ ЗОНЫ ИМ

1.антикоагулянты непрямого действия - 13,7%

2.антикоагулянты прямого действия - 50,9%

3.нитраты пролонгированного действия - 68,2%

4.нитраты короткого действия - 13,7%

5.антиангинальные - 17,65%

6.инсулино-глюкозо-калиевая смесь  - 54,9%

7.антагонисты кальция - 54,9%

8.кортикостероиды - 47%

9.b-блокаторы - 5,8%

2ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ  ДРУГИХ СИМПТОМАХ

1.сердечные гликозиды - 86,2%

2.мочегонные - 80,4%

3.антиаритмические - 45%

4.натрия бикарбонат- 25,5%

5.доапмин - 27,5%

6.никотиновая кислота - 17,6%

 

ВЫВОД

О проценте летальности в стационаре от сердечно-сосудистых заболеваний, трудно судить, и перед нами такая задача и не стояла. Но по данным литературы летальность в разных стационарах подвержена значительным колебаниям (от 8 до  49%),  что установлено и до,  и после организации отделений или палат интенсивной терапии и реанимации. Причинами такой  вариабельности являются разнообразие  и тяжести состояния,и клинических форм, и возрастно-половой контингент больных,  разные сроки госпитализации, неодинаковая мощность и материально-техническое оснащение больниц, а следовательно, и разный уровень диагностики и т.д.

Итак, нами установлена прямая зависимость  ВКС от возраста пациентов. В числе  умерших в стационаре от ССЗ более 80% составляют больные старше 60 лет.  Каждый третий больной погибает находясь в стационаре больше суток с момента  поступления.  По выше изложенным данным видно,  что основными причинами  летальных исходов в стационаре были:кардиогенный шок,  фибрилляция желудочков, отек легких и тромбоэмболия с сердечной недостаточностью. Внезапная смерть,как критерий классификации, относительно редко является дебютом болезни ( по нашим  данным  ВС составила 2% от общей смертности).

Что касается факторов риска сегодня  с определенной долей вероятности  можно  прогнозировать  ВКС.Причем,  правильный прогноз возможен при  учете минимум трех факторов- степени  коронарной недостаточности,  снижении  сократительной  способности миокарда, и нарушения ритма.Кроме того мы выделили в отдельный фактор риска повышение холестерина и ЛПНП.  Вихтер А.М.,Матова Е.Е. и др.  считают, что у лиц с высоким уровнем холестерина в крови множественные стенозы коронарных артерий встречаются чаще, а изолированные реже,  чем при невысоком содержании холестерина в  крови.  Степень  сужения просвета коронарных артерий также более выражена при гиперхолестеринемии.  В тех  случаях, когда уровень общего холестерина в плазме остается нормальным, то важное прогностическое значение приобретает повышение b-ли-попротеидов.