Внезапная смерть

_При лечении аритмического шока   .главной задачей является нормализация ритма (проводимости), что может быть достигнуто с помощью медикаментозных антиаритмических средств, вводимых в комбинации с мезатоном.  Однако часто методом выбора  является электроимпульсная терапия (при тахисистолиях),  брадисистолии, обусловленные полной поперечной блокадой,  является показанием к экстренной кардиостимуляции (если такой возможности нет,  то вводят изопротеренол в дозе 2,4 мг на 300 - 600 мл растворителя внутривенно капельно). Антиаритмическая терапия дополняется введением вазопрессоров и плазмозаменителей.

Лечение истинного кардиогенного  шока представляет собой _исключительно  трудную задачу.  Основными направлениями  лечения _(с учетом современных представлений  о патогенезе ) являются:

1) восстановление  сократительной функции миокарда

2) поддержание  адекватной системной перфузии и кровоснабжение

жизненно важных органов,

3) повышение АД

4) борьба с нарушениями микроциркуляции  (в частности,  в связи _с  ДВС-синдромом) и гиповолемией 

5) коррекция кислотно-основного  состояния.

Время - решающий фактор в лечении больных кардиогенным _шоком.

Больного  следует  уложить горизонтально,  приподняв _ноги под углом 15 градусов для

увеличения  венозного  возврата _(возможно бинтование ног эластичным бинтом)

дополнительно  (после   обезболивания)   внутривенно

ввести 2 мл 0,25 процентного раствора дроперидола

начать введение (внутривенно капельно) 200 мл реополиглюкина со скоростью 20 мл/мин

(растворы 5 процентной глюкозы  и 0,9 процентного натрия хлорида   малоэффективны,  так  как

быстро покидают сосудистое русло)

подкожно через срединную вену предплечья или подключичную вену вводится тонкий катетер

для измерения ЦВД и введения лекарственных средств.

начать  введение 150-200 мл 5 процентного  натрия бикарбоната (внутривенно)

одновременно через маску или  мягкий катетер, введенный через нос, подают чистый кислород

со скоростью 6-10 мл/мин _(больным  в бессознательном состоянии  и при гипоксемии

рекомендуется интубация трахеи)

в мочевой пузырь вводится катетер  Фолея

регистрируется ЭКГ

При улучшении состояния (при  повышении  систолического давления до  80-90 мм.рт.ст.,Диуреза более 10 кап/мин) продолжают дробное введение реополиглюкина по 100-150 мл (до 400-600 мл) под  контролем состояния легких:  при появлении покашливания, частого дыхания и влажных хрипов введение жидкости прекращается, следует  ввести  1  мл  2 процентного промедола и 2 мл 0,25 процентного раствора дроперидола,  дать увлажненный кислород.

Поддержание АД на  уровне,  обеспечивающем  достаточное перфузионное давление в коронарных сосудах,  является решающим фактором в лечении больных кардиогенным шоком.  Известно,  что при повышении среднего АД до 80 мм.рт.ст. его линейная зависимость от давления исчезает (дальнейшее повышение перфузионного давления вызывает относительно небольшое увеличение коронарного кровотока). Поэтому стремятся поддерживать среднее аортальное давление  в пределах  70-80 мм.рт.ст.(более высокие цифры необходимы для лиц,  страдающих гипертензией).  Полагают,  сто при систолическом АД 90-100 мм.рт.ст. достигается максимальный сердечный выброс при минимальной  вазоконстрикции.В  настоящее время вазоактивным препаратом выбора считают допамин или дофамин. Допамин - предшественник норадреналина - обладает положительной ино- и  хронотропным действием,  селективно увеличивает перфузию почечных и мезентериальных артерий,  уменьшает перфузию кожи и мышц. Эффект существенно зависит от дозы препарата.  При дозе 1-6 мг/кг/мин достигается увеличение кровотока в  почечных и  мезентериальных сосудах,  а также улучшение сократительной функции миокарда.  Однако эта доза недостаточна для лечения больных кардиогенным шоком. Оптимальной для лечения кардиогенного шока считают дозу 6-12 мг/кг/мин,  которая  существенно увеличивает  сократимость  миокарда,  повышает сердечный выброс и в меньшей степени АД.

Необходимыми компонентами  в лечении кардиогенного шока являются глюкокортикоиды (в связи с  их  общим  противошоковым действием и стабилизирующим влиянием на клеточные и лизосомные мембраны). Внутривенно вводят преднизолон (в дозе 180мг и  более)или гидрокортизон ( в дозе 300-400 мг).

Последнее время подчеркивается важность и необходимость проведения противотромботической  терапии при ОИМ,  осложненном  кардиогенным шоком.Эта терапия  способствует  прекращению  процесса внутрисосудистого  свертывания  в микроциркуляторном русле, обеспечивает более стойкий  эффект  других  противошоковых мероприятий,она должна  начинаться в самые ранние сроки развития инфаркта миокарда (уже на догоспитальном этапе) и комбинироваться с  внутривенном  капельном  введении реополиглюкина в дозе 400-800 мл/сут в зависимости от выраженности  гиповолемии (при контроле ЦВД и состояния малого круга кровообращения)

Коррекция кислотно-основного состояния  достигается путем введения (внутривенно  капельно) 4-х процентного раствора натрия бикарбоната, трисамина,трисбуфера.

РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ  ПРИ  ОТСНОВКЕ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ  МИОКАРДА

Диагноз остановки  сердца относится  к числу крайне неотложных. Признаками прекрашения сердечной деятельности  являются:

1) отсутствие сознания в течении  30 и более секунд

2) отсутствие тонов сердца ( длительно  выслушивать больного не следует,  т.к.  за  тоны сердца ошибочно  может быть принята пульсация  в ушах исследователя) и пульса  на крупных  артериях.

Восстановление сердечной  деятельности  показано,в случае, если ее прекращение наступило внезапно.  При  постепенном же умирании ( кардиогенном шоке, прогрессирующем отеке легких, неуклонном нарастании сердечной недостаточности) реанимация не проводится, даже  если на ЭКГ при этом регистрируется мерцание (фибрилляция) желудочков. Такое мерцание желудочков называется «вторичным». «Первичная» фибрилляция отличается от «вторичной» тем, что появляется на фоне относительного благополучия.

 

ФАКТОРЫ РИСКА ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ

Впервые возникшая  стенокардия  Принцметала,  острейшая стадия инфаркта миокарда (в 70 процентах случаев ФЖ падают  на первые 6 часов заболевания с пиком в первые 30 минут), Нарушение ритма:  ригидный  -синусовый  (интервалы  Р-Р  меньше   0,05 с),частые (более 6 в минуту),  групповые, политопные, аллометрические желудочковые экстрасистолы,  удлинение интервала О-Т с ранними экстрасистолами типа Р/Т и эпизодами полиморфной желудочковой тахикардии, желудочковая тахикардия, особенно исходящая из  левого желудочка,  альтернирующая и двунаправленная, синдром ВПВ с пароксизмами трепетания и фиблилляцией  предсердий большой частоты с оберрантными комплексами ОРС,  синусовая брадикардия, АВ-блокады, поражение межжелудочковой перегородки (особенно в  сочетании с поражением передней стенки левого желудочка), введение сердечных гликозидов в острейшей  фазе  ИМ, тромболитиков (реперфузионный синдром), алкогольное опьянение, эпизоды кратковременной потери сознания.

Прекращение кровобращения   вызывают   быструю   смерть вследствие аноксии  головного мозга,  если циркуляция  крови  и дыхания не восстановлены в течение 3-5 минут. Более длительный перерыв в кровоснабжении мозга ведет к необратимым  изменениям в нем,  что  предрешает  неблагоприятный прогноз даже в случае восстановления сердечной деятельности в более поздний период.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ВНЕЗАПНОЙ ОСТАНОВКИ  СЕРДЦА

1.Потеря сознания.

2.Отсутствие  пульса на крупных артериях (сонных  и бедренных).

3.Отсутствие тонов сердца.

4.Остановка  дыхания или появление дыхания  агонального типа.

5.Расширение зрачков,отсутствие реакции на свет.

6.Изменение  цвета кожи (серый с синюшным  оттенком).

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО ПРИ ВНЕЗАПНОЙ КАРДИАЛЬНОЙ СМЕРТИ

Спасти больного  может только немедленная диагностика и экстренная медицинская помощь.  При любом  случае внезапной потери сознания  рекомендуется  следующая схема проведения неотложных мероприятий:

больного кладут на спину без  подушки на жестком основании

проверяют наличие  на сонной и бедренной артерии

при обнаружении  остановки сердца немедленно приступают к наружному массажу сердца и  искусственному дыханию.

Реанимационные мероприятия начинают с однократного удара кулаком  по средней части грудины. Затем  сразу же приступают к непрямому  массажу сердца с частотой компрессии не менее 80 в мин и  искусственной  вентиляции легких («рот в рот») соотношении 5:1. Если на экг регистрируется крупноволновая фибрилляция (амплитуда комплексов  выше  10мм)  или трепетание желудочков, проводится ЭИТ мощностью 6-7 кВт, пример мелковолновой фибрил-ляции вводится  в подключичную вену (внутрисердечный путь введения опасен и нежелателен) 1 мл 0,1 процентного раствора  адреналина гидрохлорида (через 2-5 мин возможны повторные введения до суммарной дозы 5-6 мл),  1 мл 0,1 процентного  раствора атропина сульфата, 30-60 мг преднизолона с последующим проведением ЭИТ.  Если механизм смерти не определен, следует предпринять возможно  быструю попытку  электрической дефибрилляции с последующей регистрацией ЭКГ.  При отсутствии эффекта  от  ЭИТ или при  невозможности  ее проведения ( нет дефибриллятора!  ) внутривенно вводят 300-600 мг орнида,  300-600  мг  лидокаина, 5-10 мг обзидана или 250-500 мг новокаинамида,  20 мл панангина, 1,0 мг  адреналина.  Препараты вводятся  последовательно, между введением препарата повторно проводится ЭИТ, продолжается непрямой массаж сердца, искусственная вентиляция легких.

Критериями эффективности  реанимационных мероприятий являются:сужение  зрачков с появлением их реакции  на свет.

Внезапная смерть занимает основное место в структуре смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Проблема внезапной сердечной смерти,  привлекавшая внимание кардиологов в течении многих десятилетий, вновь остро встала в последние годы.  когда проведенные  под  руководством ВОЗ широкие эпидемические исследования продемонстрировали значительное увеличение частоты внезапной смерти среди взрослого населения. Согласно морфологическим данным, при внезапной смерти в сердце часто отсутствуют несовместимые  с  жизнью изменения,из чего можно сделать вывод, что при своевременном применении адекватных, высококвалифицированных реанимационных мер возможно возвращение к жизни.

Наше исследование было направлено на изучение  проблемы ВКС  у больных 1 ГКБ кардиологического  отделения. Задачи исследования заключались  в следующем:

1.выявление факторов риска ВКС

2.выявление  зависимости ВКС от возраста и пола 3.изучение непосредственных причин смерти 4.анализ параклинических данных при ВКС (биохимия крови, ЭКГ,ЭхоКГ)

5.изучение объемов  медикаментозной терапии и реанимационных  мер.

Было проанализирована 51 клиническая история  болезни  за

1995-1996 года.  Многими исследователями отмечается  большая прогностическакя ценность возрастного критерия у лиц, наиболее угрожаемых в отношении ВКС.  В нашем случае были изучены истории болезни 31 мужчины и 20 женщин,  при этом средний возраст мужчин составил 64.5 лет, средний возраст женщин - 69,8 лет, а средний возраст всех исследуемых - 68,2 лет. Причем в возрасте до 60 лет кардиальная смертность преобладает у мужчин;  в возрасте от 70-80лет происходит выравнивание смертности между мужчинами и женщинами в соотношении 1:1,  и после 80 лет происходит увеличение смертности среди женщин.

Важное значение  в  понимании возникновения летального исхода имеют этиологические факторы  риска. Среди выявленных факторов риска  по  ВКС  на первое место выходит  инфаркт миокарда (62 процента всех случаев) и его осложнения, такие как кардиогенный шок - 15,6 процента,  отек легких - 39,2 процента, нарушения сердечного ритма - 35,3 процента,также может быть  сочетание кардиогенного шока с отеком легких или нарушения ритма с отеком легких. На втором месте стоят нарушения ритма (мерцательная аритмия) - 7,8 процентов, третье место занимают кардиомиопатии - 5,9 процента,  на четвертом месте - стенокардия  и пороки сердца  - 3,9 процента,  на пятом месте - тромбоэмболия ствола легочной артерии - 1,9 процента.Кроме этого выделяют  и другие факторы риска такие как миокардиты,  нарушение проводимости неясной этиологии (полная  атриовентрикулярная  блокада, синдром удлиненного О-Т) , постмиокардитический кардиосклероз, пролапс митрального клапана.

Непосредственной причиной  смерти  у 60 процентов больных явился инфаркт  миокарда,  от отека легких умерло 12  процентов больных, на  третьем  месте - тромбоэмболия ствола легочной артерии и сосудов системы легочной артерии 10 процентов случаев, нарушения ритма составляют 6 процентов случаев,  от кровотечения умерло 4 процента больных и от алкогольного отравления - 4 процента больных,  центральный рак легкого составил 2 процента случаев, внезапная смерть - 2 процента.  При этом процент расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов составил 7.8 процентов (4 случая из 51).  Рассмотрим эти случаи.