Вегетососудистая дистония у детей

К настоящему времени установлены некоторые особенности эмоциональной жизни детей. Во-первых, эмоции у ребенка кратковременны. Они редко длятся больше нескольких минут и, как правило, быстро исчезают. Но при повторении отрицательных эмоций, может формироваться  пониженное настроение, депрессивное состояние. Во-вторых, эмоции ребенка интенсивны. Если на первом году они, в основном, стандартны и, как правило, негативного плана, то у детей 2-3 лет эмоциональные реакции не всегда пропорциональны интенсивности раздражения. На какой-либо пустяк ребенок может дать выраженную эмоциональную реакцию. Иногда дети способны дать реакцию, которая может сделать их инвалидами на всю жизнь.  У них относительно слабый раздражитель может вызвать такие бурные реакции как страх, гнев, радость. У возбудимых детей, в отличие от уравновешенных, чаще проявляются негативные эмоции. Вообще, негативные эмоции возникают гораздо чаще позитивных не только у детей, но и у взрослых. 

Какие факторы являются причиной возникновения негативных эмоций у детей? Во-первых, это срыв привычного стереотипа поведения, т.е. смена обстановки или круга общения. 100% детей, помещаемых в детские ясли, реагируют на это отрицательно. Отрицательно реагируют на посещение детского сада - 50% детей.  А на посещение школы меньше - 25%, т.е. четверть детей, несмотря на определенное взросление все-таки испытывает при этом отрицательные эмоции.  Во-вторых, неправильное построение режима дня ребенка.  Уже было указано о роли соотношения сна и бодрствования в восстановлении гомеостаза.  Для детей это имеет огромное значение. В-третьих, неправильные воспитательные приемы: пренебрежение ребенком, отказ от него и   сверхзабота. Выделяют следующие типы нарушенного воспитания: отвергающее, гиперсоциализирующее, эгоцентрическое  воспитание, а также воспитание с гиперпротекцией [33]. Эти четыре типа воспитания являются неправильными. Неправильное воспитание ведет к частому возникновению отрицательных эмоциональных проявлений.  В-пятых, создание односторонней аффективной привязанности, т.е. аффективная зависимость от кого-либо или отсутствие аффективного понимания со стороны членов семьи. У школьников большую роль в возникновении отрицательных эмоций играет неспособность справиться с учебной нагрузкой, враждебное отношение учителя и неприятие детским коллективом.  Американские исследователи, изучая факторы, влияющие на эмоциональную жизнь детей, выявили, по меньшей мере, 35 отрицательных факторов.  Самым патогенным, по их мнению, в дошкольном и среднем школьном возрастах является смерть, развод, разлука родителей, т.е. факторы, касающиеся внутрисемейных отношений и отношения к ребенку вообще.  В старшем школьном возрасте наиболее психотравмирующим фактором является беременность школьницы. Наименее травмирующий фактор - изменение финансового положения родителей.

Обобщая все это, другие авторы отмечают, что необходимо помнить: быть ребенком - это уже стресс. В раннем детском возрасте возникновение негативных реакций более частое, в соматическом оформлении - более выразительное. Собственные отрицательные эмоциональные реакции у некоторых детей могут проявляться в виде напряженности, тревоги, непоседливости, страшных снов,  некоторых дурных привычек (кусание ногтей, сосание пальца), в различных стереотипиях, трудностях разговорной речи, отсутствии аппетита, инфантильном поведении, истерических припадках. Негативные реакции имеют не только психические, но и физические проявления, такие как нарушения аппетита, истерические припадки - двигательные функциональные нарушения, которые встречаются у детей, в той или иной мере имитируя такое тяжелое психическое заболевание, как эпилепсия, что во многих отношениях плохо сказывается на их здоровье, поскольку таких детей лечат как страдающих  эпилепсией без достаточного эффекта, при этом ограничивая их деятельность.

Изучение вегетативной нервной деятельности у детей выявило, во-первых, непостоянство вегетативных реакций у разных детей и у одного и того же ребенка в разное время [24]. Тонус вегетативной нервной системы у детей всегда перестраивается. Было отмечено, что важной особенностью вегетативных нервных эффектов у детей грудного возраста является наличие реакций, наблюдаемых у взрослых при патологии нервной системы. Вегетативная нервная система у детей настолько незрелая, что некоторые проявления ее деятельности представляются как неадекватные, а реакции выступают как  патологические в сравнении с взрослыми [22, 41].

Базируясь на том, что дети склонны к тахикардии, гипертонии, извращению различных рефлексов, длительное время считали, что у детей на ранних этапах развития преобладает тонус симпатической нервной системы. Как показали последующие исследования, до 14 лет у них отмечается преобладание тонуса парасимпатического отдела нервной системы, а в пубертате чаще  выявляется симпатикотония и  пароксизмальное проявление вегетативных расстройств [20, 28].

Касаясь патологии детского возраста, следует отметить, что изменение гомеостаза у детей изучали также в связи с наличием заболеваний пищеварительной  системы. Преобладание тонуса парасимпатического отдела нервной системы расценивалось исследователями как неблагоприятный фактор, говорящий о снижении реактивности, о возможности затяжного течения гастроэнтерологического  заболевания и недостаточно полного выздоровления. В детском возрасте нарушение гомеостаза нередко сопровождается нарушением сосудистого тонуса: от 25% до 75% детей страдают вегетососудистой дистонией [23].

Что касается психосоматических расстройств, то следует отметить, что  до последнего времени  нарушения функций органов и систем, что, в общем-то, и лежит в определении психосоматических расстройств, в нашей и других странах изучались на примере моносимптомных (моносистемных) неврозов. Эта группа расстройств вам всем известна. В предыдущей классификации – МКБ - 9 эта группа расстройств выделялась в рубрике «нарушения физиологических функций психогенной этиологии». В эту рубрику входили энурез, тики, заикание, психогенная одышка, зуд и т.п.  Детскими психиатрами и невропатологами много было сделано для изучения и лечения этих расстройств.  Было отмечено, что в основе этих нарушений лежат аффективные расстройства [37].  Но на передний план клинической картины выходят невротические проявления (тревога, страхи, беспокойство), и потому эти расстройства были отнесены к моносистемным неврозам.

Что касается депрессии у детей, то многие исследователи отмечают, что она чаще выявляется в соматическом оформлении. Некоторые исследователи даже утверждают, что наличие вегетативных нарушений может быть основанием для диагноза депрессивных расстройств [27, 32].   Депрессия в дошкольном возрасте обнаруживается в соматических симптомах, т.е., по существу, депрессивные расстройства у детей почти всегда маскируются за счет соматовегетативных нарушений.

Нужно отметить, что природа психосоматического заболевания  обязательно включает эмоциональный фактор. К психосоматическим заболеваниям приложима следующая шести членная формула: особенности этиологии и течения (этиология - это эмоциональные нарушения, течение - это развитие клинических проявлений в последующем); тип личности, т.е. подчеркивание личностных особенностей как отдельного фактора; особенности пола; взаимодействие с другими заболеваниями; семейные особенности;  фазность течения. Особенности пола, в случаях, когда речь идет о детях, проявляются в том, что наиболее сильные эмоциональные реакции дают мальчики. Во взрослой жизни  от депрессии чаще страдают женщины.

Что касается  детского возраста, то вегетососудистые нарушения, являющиеся, по существу, психосоматическими расстройствами, как уже отмечалось, выявляются более чем у половины детей. От 8 до 40% детей, обращающихся к педиатру, нуждаются в помощи психиатра, т.е. страдают психосоматическими расстройствами [24]. Американские педиатры считают, что 68%  детей, наблюдающихся у педиатра, имеют функциональные расстройства, т.е. психогенные расстройства функций органов и систем. Если учитывать отдельные проявления, то  головная боль отмечается у 28%  школьников старших классов, нарушения сна - у 4% , утомляемость с астеническими проявлениями - у 27% . Некоторые исследователи выявляют до 38%  расстройств функций органов и систем при различных невротических и неврозоподобных состояниях. Педиатры отмечают, что частота субфебрилитета неинфекционного генеза среди школьников (это тоже  психосоматическое расстройство) составляет около 18% случаев, недержание мочи - в среднем 12%., артериальная гипотензия -  до 20%, гипертензия - до 14%,  головная боль - до 30%, обморочные состояния - 4-5% случаев [12, 14]. Такого рода психосоматические расстройства часто встречаются, особенно у школьников. По данным детских психиатров, среди обследуемых, в условиях детской поликлиники, 39% детей имеют тики, энурез, головные боли, пониженный аппетит, плохой сон и другие психосоматические нарушения. А среди больных детского стационара в 30% случаев отмечаются эмоциональные расстройства, в 33% - поведенческие нарушения. Другие авторы пишут, что педиатры более четверти своего времени тратят не по назначению, т.е. безуспешно пытаются лечить с помощью симптоматической терапии психосоматические расстройства. Это видно на примере многопрофильных больниц, куда поступают дети после многолетнего и недостаточно эффективного лечения по месту жительства. 

Для психосоматических расстройств характерно не только  высокая распространенность, но и нарастание этой распространенности год от года. Так 70-80 годы психосоматическая патология пищеварительного тракта возросла с 75 больных до 110  на 1000 детского населения. А распространенность астмы среди детей с 60-х  по 80-е годы увеличилась на 300%, в то время как в 60-х годах бронхиальная астма отмечалась в популяции у 2% детей [7]. Эти  цифры, характеризующие распространенность психосоматических расстройств, свидетельствуют о том, что эта проблема требует дальнейшей разработки и не только психиатрами и педиатрами, но и  детскими специалистами различного профиля.

Основную роль в возникновении и течении психосоматических расстройств играет эмоциональный фактор, т.е. депрессивные эмоции, депрессивное состояние. Существует много факторов-условий возникновения таких состояний. Теории, которые рассматривались ранее, базировались на особенностях личности (фактор внутренних условий), особенностях психотравм (утрата значимого объекта), особенностях онтогенеза (десоматизация, ресоматизация), т.е. особенностях возрастного развития. Что касается онтогенеза, то в детском возрасте отмечается определенная периодизация психического реагирования. В.В.Ковалев выделил период соматовегетативного реагирования - в возрасте от 0 до 3-х лет все психические расстройства выступают в виде соматовегетативных проявлений. С 4-х до 7 лет психические расстройства проявляются в виде двигательных, моторных нарушений. В последующем с 5 до 10 лет ¾отмечаются аффективные и с 11 до 17 лет – эмоционально-идеаторные проявления психических расстройств [37]. Определенное место в патогенезе психосоматических расстройств занимает  такое  явление как алекситимия - недостаточность вербализации, как следствие эмоциональных нарушений. 

В настоящее время многими исследователями подчеркивается сложность патогенеза психосоматических расстройств. Останавливаясь на конкретных факторах, частота которых на детском материале подчеркивает их значимость в развитии психосоматических расстройств, можно отметить, что этих факторов ни один, ни два, ни три, ни пять. В среднем на каждого ребенка приходится до 8 до 10 факторов, каждый из которых в некоторой степени может влиять на возникновение психосоматического расстройства.

В.Ф.Десятников, Т.Т.Сорокина выделяют 4 большие группы соматических масок скрытой депрессии. Первая группа - это алгические проявления, т.е. психосоматические расстройства в виде болевых проявлений:  абдоминалгии, кардиалгии, цефалгии (головные боли) и паналгии, т.е. множественные боли в различных частях тела. Вторая группа - агрипнические расстройства, т.е. нарушения сна (как известно, скрытая депрессия проявляется иногда одним симптомом - нарушением сна в виде раннего подъема с невозможностью уснуть). Третья группа - это диэнцефальные, вегето-висцеральные расстройства (вазомоторно-аллергические, псевдоастматические и т.д.). Четвертая группа - наркоманические расстройства. Если женщины, реагируя на психотравму депрессией, стараются помочь себе, обратившись к врачу, то мужчины  при возникновении депрессивных расстройств чаще «лечатся» с применением алкоголя или наркотиков. Таким образом, довольно часто в основе алкогольной и наркотической зависимости лежит слабо выраженная депрессия, нередко с теми или иными соматическими нарушениями.

Классифицируя психосоматические расстройства, H.Zimprich (1984) предложил выделить психосоматические реакции, функциональные нарушения и психосоматические заболевания с органической манифестацией, т.е. специфические психосоматозы, к которым относятся колит,  язва желудка и сахарный диабет, потому что эти расстройства часто возникает остро.

Такого рода классификации предполагают подразделение психосоматических расстройств у взрослых. У детей психоаналитики выделяют по локализационному принципу расстройства с неврологическими проявлениями (сюда они относят нарушения сна и судороги), отклоняющееся пищевое поведение (анорексия, рвота, геофагия, копрофагия, трихофагия, т.е. поедание земли, кала и волос, извращенный аппетит). Также выделяются расстройства пищеварения в первые полгода жизни: запоры, понос, колиты, раздражимость ободочной кишки. К ним присоединяют также заболевания дыхательных путей: спастический плач, астму, поражения носоглотки, болезненные отиты, бронхиты, рецидивирующие пневмопатии. Из кожных заболеваний выделяются экзема, крапивница, алопеция, псориаз. Все эти заболевания относятся к психосоматическим расстройствам.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Материалы и методы исследования

 

Исследование  проводилось  в  течение  2008 – 2009 гг  на  базе специализированных     неврологического отделения Детской Городской Клинической Больницы №9

Критерии включения:

  - возраст с 7 до 14 лет,

  - согласие на участие в исследовании с заполнением информированного согласия;

  - отсутствие очаговых поражений центральной нервной системы (ЦНС), по данным     

     нейровизуализации,

  - 0 баллов по шкале оценки неврологического статуса Functional System Scale;

Критерии исключения:

   - приём в течение последнего  месяца следующих препаратов: бета  – 

     адреноблокаторов, антидепрессантов, нейролептиков, седативных, ноотропных

     препаратов, регулярный (более 3 дней в неделю) нестероидных

     противовоспалительных  препаратов, глюкокортикостероидов;

  - наличие тяжелых инвалидизирующих  заболеваний ЦНС, таких как рассеянный

    склероз, наследственные  дегенеративные и  нервно-мышечные  заболевания.

В работе были использованы следующие методы исследования: основной — клинико-психопатологический; дополнительные методы  исследования параклинический, клинико-психологический, статистический   и   клинико-катамнестический.