Вегетососудистая дистония у детей

Обзор литературы

Среди неинфекционных заболеваний детского и подросткового возраста вегетососудистая дистония является наиболее распространенной патологией с частотой встречаемости от 4,8 до 29,1% [1]. При этом вегетососудистая дистония или ее вариант - нейроциркуляторная дистония - привлекает внимание педиатров, кардиологов и подростковых врачей в связи с тем, что до сих пор не ясно, является ли она самостоятельным заболеванием или фактором риска - предиктором артериальной гипертензии, атеросклероза и ишемической болезни сердца в молодом возрасте [2-4].

До настоящего времени остаются спорными вопросы не только терминологии, классификации, патогенеза, правомочности постановки клинического диагноза вегетососудистой или нейроциркуляторной дистонии в качестве основного заболевания, но и применения эффективных средств их лечения [2, 5, 6]. Все это создает большие трудности для практических врачей при распознавании вегетативной дистонии и формулировке диагноза, выборе наиболее оптимальной терапии, проведении эффективных профилактических мероприятий и качественной диспансеризации больных.

Вышеизложенное побудило нас провести анализ данных литературы по этой теме и представить свой взгляд на проблему нейроциркуляторной дистонии с точки зрения врача-клинициста.

Функциональные болезни сердца в разные годы назывались <нейроциркуляторная астения>, <невроз сердца>, <синдром Da Costa>, <сосудистая астения>, <вегетативный невроз>, <вегетативная дисфункция>, <вазомоторная дистония>, <вегетососудистая дистония>, <ангионевроз>, <психовегетативный невроз>, <вегетативно-эндокринная кардиопатия>, или <миокардиодистрофия> и пр. [7, 8]. В настоящее время наиболее общепринятыми и приемлемыми терминами, обозначающими <функциональные расстройства>, нервной и сердечно-сосудистой систем, являются <вегетативная дистония> (вегетососудистая дистония) и <нейроциркуляторная дистония> [9].

С методологических позиций разделение поражений сердечно-сосудистой системы на функциональные и органические весьма условно, так как функциональные или морфологические нарушения часто взаимосвязаны. Структура и функция едины, поэтому при наличии функциональных отклонений в органе или системе вероятнее всего имеются и изменения, первоначально развивающиеся только на молекулярном, субклеточном или клеточном уровнях, выявить которые существующими способами диагностики не представляется возможным [10]. Однако для врачей-клиницистов выделение функциональных расстройств оправдано, поскольку позволяет дифференцированно проводить лечебно-профилактические мероприятия с учетом индивидуальных особенностей <конкретного больного, а не его болезни> [11].

Нейроциркуляторная дистония является мультифакториальным заболеванием, в развитии которого принимают участие генетические и приобретенные факторы, ведущие к нарушению нейрогуморальной и эндокринной регуляции тонуса преимущественно сердечно-сосудистой системы. Это проявляется разнообразными клиническими симптомами и синдромами, возникающими в большинстве случаев при стрессовых ситуациях [12-14]. К биологическим факторам относится наличие сердечно-сосудистых заболеваний у матери, дисфункция нейроэндокринной системы. К приобретенным - повреждение центральной нервной системы вследствие родовой травмы или перенесенной внутриутробной инфекции, психоэмоциональное напряжение, вызванное конфликтами в семье, школе, а также хронические очаги инфекции [15]. Обычно характерно сочетание нескольких этиологических факторов. При этом, вероятно, первостепенное значение должно отводиться наследственным особенностям формирования вегетативной нервной системы [16]. Приобретенные же факторы, по-видимому, играют роль пускового механизма, способного вызвать манифестацию скрыто протекающей нейровегетативной дисфункции [1].

Наследственная предрасположенность детей к нейроциркуляторной дистонии чаще передается по материнской, реже - по отцовской или обеим линиям и в целом проявляется в 34-80,1% случаев. Нейровегетативный профиль ребенка чаще повторяет таковой одного из родителей, преимущественно матери. Известно, что чем тяжелее протекает заболевание у родителей, тем раньше оно проявляется у детей из-за наследования типа реагирования на стресс [17].

В родословной детей с вегетососудистой дистонией по гипертоническому типу в определенной мере преобладают такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь, тиреотоксикоз. У детей же с нейроциркуляторной дистонией по гипотоническому типу наиболее часто прослеживаются семейные заболевания бронхиальной астмой, респираторными аллергозами, язвенной болезнью желудка [18].

Большинство исследователей рассматривают нейроциркуляторную дистонию как частное проявление вегетососудистой дистонии, при которой имеются дизрегуляторные изменения преимущественно в сердечно-сосудистой системе вследствие первичных или вторичных отклонений в надсегментарных и сегментарных вегетативных центрах [19]. Эти отклонения вызывают срыв регуляторных механизмов, ответственных за состояние общей гемодинамики и иннервацию сердца. При этом нейрогенные факторы могут выступать первично при развитии ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, но не исключается возможность их вторичного вовлечения в процесс уже на фоне развившейся соматической патологии [20-22].

Наиболее убедительно этиология и патогенез вегетативной дисфункции объясняются с точки зрения теории В.В. Скупченко (1985-1990) <о существовании фазотонного нейродинамического вегетативного регулирования> [23]. Согласно этой теории, нейровегетативный статус на уровне организма обеспечивается единством функционирования парасимпатического и симпатикотонического отделов вегетативной нервной системы, являющихся составной частью фазотонного нейродинамического механизма сомато-вегетативного регулирования. При этом парасимпатический отдел нервной системы обеспечивает активацию генетического аппарата, стимуляцию синтеза РНК и увеличение синтеза белка, активацию митоза и анаболических процессов, трофотропный эффект, снижает интенсивность иммунного ответа. Симпатический отдел оказывает диаметрально противоположное действие - активирует катаболические процессы и иммунный ответ, угнетает синтез белков и углеводов, вызывает эрготропный эффект. Нарушение баланса может быть причиной как двигательных, так и вегетативных нарушений, проявляющихся в виде болезней дезадаптации [24].

До настоящего времени нет единой общепринятой классификации нейроциркуляторных дистоний, что вызывает определенные трудности в стандартизации постановки клинического диагноза. Наибольшее распространение в клинической практике получила классификация Н.Н. Савицкого (1952), который выделил три варианта нейроциркуляторных дистоний: кардиальный, гипо- и гипертонический. Однако многообразие клинических проявлений вегетативной дистонии не укладывалось в эти формы, поэтому В.П. Жмуркин выделил нейрогенные (первичные) и симптоматические (вторичные) варианты этого заболевания [25].

Наиболее полной представляется классификация, разработанная Г.М. Покалевым и В.Д. Трошиным (1976), в которой не только обозначены различные типы заболевания с учетом происхождения, но выделены клинические варианты течения, осложнения и фазы заболевания [26]. Они разделили также все нейроциркуляторные дистонии на первичные (артериальные дистонии - гиперкинетический синдром, гипокинетический синдром, ортостатический синдром; венозные дистонии - синдром венозной гипотонии и гипертонии; регионарные дистонии - нарушение микроциркуляции по типу синдрома Рейно, геморрагический синдром, отечно-дистрофический синдром и синдром клино-орто-реологической недостаточности) и вторичные, вызванные различными соматическими или эндокринными заболеваниями. Среди осложнений отмечены такие, как переход нейроциркуляторной дистонии в гипертоническую болезнь и атеросклероз. Фазы заболевания обозначаются как обострения и ремиссии, а характер течения как латентный, перманентный или пароксизмальный.

А.М. Вейн и соавт. (1986) рекомендуют при оценке вегетососудистой дистонии учитывать тип исходного вегетативного тонуса: эйтонический, ваготонический, симпатикотонический [12]. Однако все вышеперечисленные классификации нейроциркуляторной дистонии ориентированы на взрослых пациентов.

По данным Н.А. Белоконь (1986), вегетососудистая дистония у детей не является нозологической формой заболевания, кроме наследственных форм, а является результатом функциональной недостаточности нейрорегуляции [27]. В этой связи на первое место в диагнозе, по мнению автора, надо ставить этиологический фактор (постгипоксическая энцефалопатия, синдром внутричерепной гипертензии, невроз). Далее предлагается выделять тип вегетососудистой дистонии с учетом исходного вегетативного тонуса (ваготонический, симпатикотонический, смешанный) и указать системно-органные нарушения.

Клинический диагноз вегетососудистой дистонии должен ориентировать врача в отношении выбора лечебных и профилактических мероприятий с учетом степени выраженности вегетативной дисфункции. В связи с этим мы предлагаем модифицировать существующие группировки болезни у детей и подростков с обязательным выделением этиологических и патогенетических звеньев, ответственных за формирование нейровегетативной дизрегуляции.

В клиническом диагнозе должны быть отражены тип дистонии, определяемый на основании анамнеза и выявляемых функциональных нарушений (кардиальный, гипотонический или гипертонический), фаза заболевания (обострение или клинико-функциональная ремиссия), характер течения (латентный, пароксизмальный, перманентный), степень тяжести в зависимости от клинических проявлений и наличия приступов пароксизмов (легкая, средняя и тяжелая), состояние исходного вегетативного тонуса (эйтонический, ваготонический, симпатикотонический) и состояние сосудистой реактивности (симпатикотоническая, асимпатикотоническая, гиперсимпатикотоническая). Наличие или отсутствие системно-органных изменений также должно быть отражено в диагнозе.

В этой связи диагноз вегетососудистой дистонии у детей и подростков, вероятно, мог бы выглядеть примерно так: вегетососудистая дистония по гипотоническому типу, наличие вагоинсулярных пароксизмов и асимпатикотонической вегетативной реактивности, фаза обострения, средняя степень тяжести.

По данным различных исследований, клиническая картина вегетососудистой дистонии у детей и подростков отличается значительным многообразием в зависимости от возраста, уровня артериального давления и степени нейровегетативных изменений [28-30]. Первые признаки заболевания отмечаются еще в дошкольном возрасте с максимальным проявлением в пре- и пубертатном периодах [4].

В структуре жалоб при вегетососудистой дистонии по гипо- и гипертоническому типу имеются сходные и отличительные черты, связанные чаще всего не с изменением величины артериального давления, а с эмоциональным тонусом ребенка. При вегетососудистой дистонии по гипотоническому типу отмечаются вагоинсулярные пароксизмы, сопровождающиеся обмороком в 17,4% случаев, возникающие чаще на фоне эмоционального напряжения, испуга или длительного ортостаза [31]. Отличительной их особенностью являются урежение пульса и похолодание конечностей, отсутствие местной или диффузной потливости [32]. Часто отмечаются головокружения и головная боль с локализацией в области висков, темени, реже затылка, особенно в утренние часы, носящая пульсирующий характер, реже - чувство тяжести в голове, преходящее нарушение зрения [32, 34]. У детей с нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу отмечается головная боль умеренного, давящего характера, чаще в области затылка, возникает, как правило, после физической или психоэмоциональной нагрузки [35, 36].

У детей и подростков с вегетососудистая дистонией по кардиальному типу основным клиническим признаком служит боль различного характера и продолжительности с локализацией в области верхушки сердца. Часто ее провоцирующим фактором является нервно-психическое или физическое перенапряжение [37]. В зависимости от выраженности болевого синдрома выделяют тяжелые (интенсивные боли длительностью более 20 мин, сопровождающиеся бледностью кожных покровов, сердцебиением, чувством страха и проходящие только после приема седативных средств) и легкие (длительностью до 20 мин, неинтенсивные, проходят самостоятельно) кардиалгии. Нередко эту боль приходится дифференцировать с межреберной невралгией, остеохондрозом, миалгией [38].

У всех детей и подростков с вегетососудистая дистонией независимо от клинических вариантов течения выявляется <синдром общей дезадаптации> в виде повышенной утомляемости, снижения физической активности, повышенной чувствительности к изменению метеоусловий, вялости, пониженной работоспособности, особенно во вторую половину дня, сниженной памяти [11].

Часто родители и некоторые практические врачи относятся к нейроциркуляторной дистонии как функциональному состоянию, отражающему возрастные особенности нейровегетативной регуляции растущего организма, надеясь, что со временем клинические проявления заболевания пройдут самостоятельно и лечение проводить не обязательно [2]. Эта точка зрения ошибочна, так как уже доказано, что вегетососудистая дистония, возникшая в детском и подростковом возрасте, у значительной части больных является неблагоприятным фоном и предиктором многих органических заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к ранней инвалидизации, а иногда и преждевременной летальности у молодых людей [3, 39].