Автор работы: Пользователь скрыл имя, 27 Февраля 2015 в 08:29, реферат
Туберкулез — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза, характеризующееся развитием в органах и тканях специфических воспалительных гранулем и полиморфной клинической картиной.
1) Вступление.
2) Классификация.
3) Группы диспансерного учёта.
4) Клинические признаки и симптомы.
5) Диагноз и рекомендуемые клинические исследования.
6) Обследования пациентов.
8) Клинические рекомендации.
9) Лечение.
10) Список литературы.
1) Необходимо одновременно применять несколько противотуберкулезных ЛС с учетом их взаимодействия (в первую очередь взаимного потенцирования), скорости метаболизма. переносимости лечения и сопутствующих заболевании. Это обусловлено тем фактом, что к большинству ЛС в условиях монотерапии быстро вырабатывается устойчивость, часто носящая перекрестный характер;
2) Дозировки ЛС не должны быть низкими, поскольку низкие концентрации ЛС в сыворотке крови и следовательно в очаге поражения также являются предпосылкой для быстрого формирования устойчивости. Кроме того, ряд ЛС (изониазид, рифампицин, этамбутол и офлоксацин) в малых дозировках воздействуют преимущественно на делящиеся штаммы, а в больших — на персистирующие. Залогом успешной химиотерапии является воздействие на весь спектр штаммов МВТ;
3) В острой фазе впервые выявленного туберкулезного процесса наиболее важным фактором, определяющим клинический аффект химиотерапии, является способность ЛС вызывать гибель большего количества быстро размножающихся микобактерий, преимущественно находящихся внеклеточно.
Наиболее выраженным бактерицидным действием в отношении быстро делящихся МВТ обладают рифампицин и изониазид. Наиболее активными ЛС в отношении медленно делящихся МВТ являются рифампицин и пиразинамид; по мере затихания туберкулезного процесса величина популяции МВТ уменьшается вследствие подавления их размножения.
На первый план выходят персистирующие штаммы, находящиеся главным образом внутри фагоцитов. Следует учитывать, что изониазид, рифампицин. этамбутол и офлокеацин обладают приблизительно одинаковой активностью в отношении как внеклеточно, так и внутриклеточно локализованных МВТ. Аминогликозиды обладают слабым действием на внутриклеточно расположенные МВТ. Пиразинамид более эффективен в отношении фагоцитированных микобактерий; большинство противотуберкулезных ЛС, таких как изониазид, рифампицин. стрептомицин, канамицин. этамбутол, желательно применять один раз в сутки, что позволяет создать высокий пик концентрации химиопрепаратов в сыворотке крови пациентов. Большинство противотуберкулезных ЛС (изониазид, рифампицин, аминогликозиды, этамбутол, пиразинамид) обладают достаточной эффективностью при их применении 2—3 раза в неделю. При интермиттирующем режиме дозировка ЛС должна быть несколько выше, чем при ежедневном приеме.
Учитывая особенности течения туберкулезного процесса, выделяют следующие периоды или фазы лечения:
1) Основной курс проводится при впервые выявленном или рецидивном туберкулезе:
1.1) начальная или интенсивная фаза лечения направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию МБТ (прекращение бактериовыделения и развитие вторичной лекарственной устойчивости), уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений, отграничение участка деструкции пораженного органа. В конце этой фазы в большинстве случаев принимается решение о целесообразности оперативного лечения;
1.2) Продолжения лечения воздействие направлено на персистирующие штаммы МБТ. Задачи этого этапа: рассасывание воспалительных изменений в пораженном органе и инволюции туберкулезного процесса с формированием по возможности минимальных остаточных изменений; восстановление функциональных способностей пораженного органа или системы органов;
1.3) Противорецидивные курсы направлены на персистирующие штаммы МБТ и должны предотвратить активизацию и прогрессирование туберкулезного процесса.
Длительность основного курса специфической терапии составляет от 4 до 10 месяцев и более. В случае неблагоприятного течения или невозможности по ряду причин осуществить непрерывную адекватную специфическую терапию, сроки лечения могут быть увеличены.
В настоящее время разработаны стандартные режимы химиотерапии. Длительность лечения внутри каждого из этих режимов определяется количеством доз принятых Л С (в случае если в какой-то из дней ЛС приняты не были, их прием продолжают до достижения нужной сум- маркой дозы). Режим химиотерапии определяется индивидуально в каждой конкретной ситуации в зависимости от особенностей течения туберкулезной) процесса.
Альтернативные режимы специфической терапии применяются при неэффективности основного режима или плохой переносимости ЛС из основной группы.
I режим: Назначают при впервые выявленном туберкулезе с выделением МВТ.
А) Интенсивная фаза терапии:
1) Изониазид внутрь, или в/в, и в/м 10 мг/кг 1 р/сут в 10.00 или 14.00 (при парентеральном применении) (медленным ацетиляторам);
в/в или в/м 10 мг/кг I р/сут в 10.00 + внутрь после еды 5 мг/кг I р/сут в 18.30 (быстрым ацетиляторам), не менее 60 сут
+ 2) Пиразинамид внутрь после еды 30 мг/кг 1 р/2 сут в 10.00 (медленным ацетиляторам); 25 мг/кг 1 р/сут в 10.00 (быстрым ацетиляторам), не менее 60 сут
+ 3) Рифампицин внутрь натощак, или в/в, или в/м 10 мг/кг I р/сут в 8.30. не менее 60 сут
+ 4.1) Стрептомицин в/м 15 мг/кг 1 р/сут в 11.00, 60 сут либо 4.2) Этамбутол внутрь перед едой 15—25 мг/кг 1 р/сут в 17.30, не менее 60 сут.
В фазе продолжения лечения выбор схемы зависит от выявленной устойчивости МВТ к противотуберкулезным ЛС и индивидуальной переносимости ЛС:
2) Изониазид внутрь 10—15 мг/кг 1 р/2 сут в 10.00, 180 сут. + Рифампицин внутрь 10 мг/кг 1 р/2 сут 10.00, 180 сут.
3) Изониазид внутрь 10—15 мг/кг 1 р/сут в 10.00, 180 сут + Этамбутол внутрь перед едой 20—25 мг/кг 1 р/сут I в 17.30, 180 сут.
Показания к интермиттирующему режиму дозирования противотуберкулезных ЛС:
1) Амбулаторное проведение фазы продолжения лечения;
2) Хроническая почечная и печеночная недостаточность;
3) Токсические реакции и неудовлетворительная переносимость стандартного лечения;
4) Пожилой возраст.
При этом режиме желателен одновременный нагрузочный прием ЛС. В случае плохой переносимости возможно их чередование.
При плохой переносимости изониазида и рифампицина при условии сохранения чувствительности к этим ЛС возможна их замена на аналоги, обладающие меньшим спектром побочных действий (фтивазид. метазид, рифабутин).
IIа режим: Назначают пациентам с невысоким риском лекарственной устойчивости МВТ:
А) С впервые диагностированным ТМПО, которым ранее проводилось лечение по поводу туберкулеза другой локализации (поздний рецидив);
Б) При повторном курсе химиотерапии после перерыва в лечении < 2 месяцев;
В) При предшествовавшем неадекватном лечении сроком < 1 месяца.
1) Интенсивная фаза терапии:
1.1) Изониазид внутрь, или в/в, или в/м 10 мг/кг 1 р/сут в 10.00 или 14.00 (при парентеральном, применении) (медленным ацетиляторам); в/в или в/м 10 мг/кг 1 р/сут в 10.00 + внутрь после еды 5 мг/кг 1 р/сут в 18.30 (быстрым ацетиляторам), не менее 90 сут.
+ 1.2) Пиразипамид внутрь после еды 30 мг/кг 1 р/2 сут в 10.00 (медленным ацетиляторам.); 25 мг/кг 1 р/сут в 10.0(1 (быстрым ацетиляторам), не менее 90 сут;
+ 1.3) Рифампицин внутрь натощак в/в или в/м 10 мг / кг 1 р/сут в 8.30. не менее 90 сут
+1.4) Стрептомицин в/м 15 мг/кг 1 р/сут в 11.00, 60 сут;
+ 1.5) Этамбутал внутрь перед едой 15—25 мг/кг 1 р/сут в 17.30. не менее 90 сут.
2) Фаза продолжения лечения:
2.1) Изониазид внутрь 10- 15 мг/кг I р/сут в 10.00, 150 сут + 2.2) Рифампицин внутрь 10мг/кг 1 р/сут в 10.00, 150 сут + 2.3) Этамбутол внутрь перед едой 20—25 мг/кг 1 р/сут 1 в 17.30. 150 сут (длительность лечения у детей и подростков должна составлять 180 суток).
При устойчивости МВТ к стрептомицину или индивидуальной непереносимости возможна его замена на канамицин/амикацин:
1) Амикацин в/м 15 мг/кг 1 р/сут, 60 сут;
2) Канамицин в/м 15 мг/кг 1 р/сут в 11.00, 60 сут.
IIб режим: до получения результатов микробиологического исследования назначают пациентам с высоким риском лекарственной устойчивости МВТ:
1) В отсутствие эффекта от химиотерапии;
2) При обострении или прогрессировании процесса на фоне лечения;
3) При остро прогрессирующем ТМПО;
4) Лицам, контактировавшим с больными, выделяющими МВТ с множественной лекарственной устойчивостью.
Интенсивная фаза терапии:
+ 2) Канамицин в/м 15 мг/кг 1 р/сут в 11.00, 90 сут, +
3.1 ) Ломефлоксацин внутрь 12.5 мг/кг/сут и 1—2 приема. 90 сут, или
3.2) Офлоксацин внутрь или в/в 7 - 15 мг/кг/сут в 1—2 введения. 90 сут, или
3.3) Протионамид внутрь после еды 12.5 мг/кг /сут в 2—3 приема. 90 сут, или
3.4) Ципрофлоксацин внутрь 12,5 мг/кг /сут в 2 приёма, 90 сут
+ 4) Пиразинамид внутрь после еды 30 мг/кг 1 р/2 сут в 10.00 (медленным ацетиляторам); 25 мг/кг 1 р/сут в 10.00 (быстрым ацетиляторам), не менее 90 сут
+ 5) Рифампицин внутрь натощак, или в/в, или в/м 10 мг/кг 1 р/сут в 8.30, 90 сут
+ 6) Этамбутал внутрь перед едой 20—25 мг/кг 1 р/сут I в 17.30,90 сут.
Назначение фторхинолонов обусловлено их высокой тропностью к органам мочеполовой системы и показано пациентам с обширными казеозно-некротическими поражениями тканей, выраженным неспецифическим компонентом воспаления. Протионамид применяют при имеющихся данных о чувствительности МВТ в регионе проживания пациента.
Фаза продолжения лечения проводится в соответствии с режимами I, IIа или IV в зависимости от полученных данных лекарственной чувствительности МБТ. Назначают не менее трех ЛС.
III режим: применяют у пациентов с впервые выявленными малыми (ограниченными) и неосложненными формами ТМПО без бактериовыделения.
А) Интенсивная фаза терапии:
Вариант 1: 1.1) Изониазид внутрь, или в/в, или в/м 10 мг/кг 1 р/сут в 10.00 или 14.00 (при парентеральном применении) (медленным ацетиляторам); в/в или в/м 10 мг/кг 1 р/сут в 10.00 + внутрь после еды 5 мг/кг 1 р/сут в 18.30 (быстрым ацетиляторам), не менее 60 сут.
+ 1.2) Пиразинамид внутрь после еды 30 мг/кг 1 р/2 сут в 10.00 (медленным ацетиляторам); 25 мг/кг 1 р/сут в 10.00 (быстрым ацетиляторам), не менее 60 сут.
+ 1.3) Рифампицин внутрь натощак, или в/в, или в/м 10 мг/кг 1 р/сут в 8.30, не менее 60 сут
+ 1.4) Этамбутол внутрь перед едой 20 -25 мг/кг 1 р/сут в 17.30, не менее 60 сут.
Вариант 2:
2.1) Изониазид внутрь, или в/в, или в/м 10 мг/кг 1 р/сут в 10.00 или 14.00 (при парентеральном применении) (медленным ацетиляторам); в/в или в/м 10 мг/кг 1 р/сут в 10.00 + внутрь после еды 5 мг/кг 1 р/сут в 18.30 (быстрым ацетиляторам ), не менее 60 сут,+
2.2) Пиразинамид внутрь после еды 30 мг/кг 1 р/2 сут в 10.00 (медленным ацетиляторам); 25 мг/кг 1 р/сут в 10.00 (быстрым ацетиляторам), не менее 60 сут;
Б) Фаза продолжения лечения:
1) Изониазид внутрь 10—15 мг/кг 1 р/сут в 10.00, 120 сут +
2.1) Рифампицин внутрь 10 мг/кг 1 р/сут в 10.00, 120 су, либо
2.2) Изониазид внутрь 10 -15 мг/кг 1 р/2 сут в 10.00, 120 сут
+ 3.1) Рифампицин внутрь 10 мг/кг 1 р/2 сут в 10.00, 120 сут, либо
3.2) Изониазид внутрь 10—15 мг/кг 1 р/сут в 10.00, 180 сут +
4) Этамбутол внутрь перед едой 20—25 мг/кг 1 р/сут I в 17.30, 180 сут.
IV режим: назначают пациентам, у которых выделены МВТ, одновременно устойчивые к изониазиду и рифампицину.
Лечение проводится по индивидуальным режимам согласно данным посева. В интенсивной фазе терапии назначаются как минимум 5 ЛС, к которым сохранена чувствительность МВТ:
1.1) Амикацин в/м 15 мг/кг 1 р/сут, 180 сут либо
1.2) Канамицин в/м 15 мг/кг 1 р/сут в 11.00, 180 сут.
2.1) Ломефлоксацин внутрь
12.5 мг/кг /сут в 1—2 приема, 180 сут либо
+ 3) Пиразинамид внутрь после еды 25 мг/кг 1 р/сут в 10.00, 180 сут
+ 4) Протионамид внутрь после еды 12,5 мг/кг/сут в 2—3 приема. 180 сут
+5) Этамбутол внутрь перед едой 20—25 мг/кг 1 р сут I в 17.30,180 сут.
Фаза продолжении лечения проводится не менее 12 месяцев и должна включать как минимум 3 резервных ЛС, к которым чувствительны МВТ.
В последнее время появились комбинированные таблетированные ЛС, содержащие фиксированные дозы 2 или 3 основных противотуберкулезных средств (табл. 14.1).
Таб. 14.1: Комбинированные противотуберкулёзные ЛС.
Состав и режим дозирования |
Примечания |
1) Изониазид/рифампицин/ этамбутол внутрь за 1— 2 ч до еды 75 м г/150 м г/300 мг (1 таблетка )/15 кг 1 р/сут. |
Применяется для проведения интенсивной фазы лечения, длительность — 3 месяца. При наличии показаний к терапии могут быть добавлены пиразинамид и стрептомицин. После завершения интенсивного курса показано продолжение терапии этим же ЛС. Длительность — 6 месяцев. ЛС не показано для интермиттирующей терапии . |
2)Изониазид/рифампицин/пиразин |
Используют для проведения интенсивной фазы лечения, длительность 3 месяца. При наличии показаний к терапии может быть добавлен стрептомицин . |
3) Изониазид/рифампицин внутрь за 1 —2 ч до еды 150 мг/300 мг (1 таблетка) 2 таблетки 1 р/сут или 300 мг/450 мг 1 таб/сут. |
Отсутствуют. |
4)Изониазид/этамбутол внутрь после еды 150 мг/400 мг (1 таблетка) 2—4 таблетки 1 р/сут. |
При расчете суточной дозы по изониазиду превышаются дозировки этамбутола и пиразинамида. При расчете по второй составляющей требуется дополнительное назначение изониазида. |
5) Изониазид/пиразинамид внутрь после еды 150 мг/500 мг (1 таблетка) 2—4 таблетки 1 р/сут. |
- || - |