Автор работы: Пользователь скрыл имя, 27 Февраля 2015 в 08:29, реферат
Туберкулез — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза, характеризующееся развитием в органах и тканях специфических воспалительных гранулем и полиморфной клинической картиной.
1) Вступление.
2) Классификация.
3) Группы диспансерного учёта.
4) Клинические признаки и симптомы.
5) Диагноз и рекомендуемые клинические исследования.
6) Обследования пациентов.
8) Клинические рекомендации.
9) Лечение.
10) Список литературы.
Во всех настораживающих случаях необходимо направить пациента в противотуберкулезный диспансер по месту жительства, а также на консультацию к фтизиоурологу для решения вопроса о целесообразности стационарного обследования.
Обследование пациентов с подозрением на туберкулез мочеполовых органов.
В обязательный комплекс стационарного обследования пациентов, поступивших с подозрением на ТМПО, помимо общеклинических методов входят:
А) Исследование мочи, секрета простаты или мочи после массажа простаты на МВТ не менее 3 раз (следует учитывать, что при сохраненном оттоке мочи из пораженной почки высеваемость МВТ тем выше, чем больший срок разделяет последний день антибактериальной терапии и первый день сдачи посевов):
1) Прямая бактериоскопия;
2) Люминесцентная микроскопия;
3) Посевы на питательные среды;
Б) Проба Манту с выполнением через 72 ч общего анализа крови, анализа мочи по Нечипоренко (при наличии исходной лейкоцитурии перед пробой Манту следует провести терапию ех juvantibus I типа);
В) Исследования мочи на МВТ;
Г) Цистоскопия с полифокальной биопсией слизистой мочевого пузыря;
Д) УЗИ почек, мочевого пузыря, простаты, органов мошонки;
Е) Экскреторная урография;
Ж) Рентгенография органов грудной клетки;
З) Консультация фтизиатром.
В комплекс дополнительного обследования входят все мероприятия, которые могут в сомнительных случаях предоставить дополнительную информацию о состоянии пациента: ИФА для выявления в сыворотке крови антител к МВТ:
1) полипозиционная рентгеновская томография органов грудной клетки;
2) ПЦР для выявления в сыворотке крови, моче, секрете простаты или моче после массажа простаты фрагментов ДНК МВТ;
3) катетеризация мочеточника с селективным забором мочи из блокированной почки для выполнения клинического анализа МВТ и неспецифическую флору;
4) исследование на МВТ секрета простаты или мочи после массажа простаты по окончании курса физиотерапии и лазеротерапии простаты;
5) ретроградная пиелография;
6) экскреторная уротомография;
7) КТ/МРТ органов забрюшинного пространства и малого таза;
8) динамическая пефросцинтиграфия;
9) терапия ех juvantibus II типа;
10) лечебно-диагностические операции (эпидидимэктомия, операции на верхних мочевых путях с открытой биопсией почки и т.д.).
Пункционные биопсии малоинформативны, поскольку вероятность попадания непосредственно в очаг туберкулезного воспаления невелика.
Диагноз ТМПО может быть установлен на основании:
1) положительных результатов микробиологического исследования биологической жидкости и/или ткани (люминесцентная микроскопия, посев на МВТ, ПЦР);
2) результатов гистологического исследования;
3) выраженного клинике-лабораторного эффекта от терапии ех juvantibus II типа в отсутствии эффекта от терапии ех juvantibus I типа.
Обследование пациентов с подтвержденным туберкулезом мочеполовых органов перед началом специфической терапии.
Перед началом лечения каждый пациент с установленным диагнозом туберкулеза в соответствии с рекомендациями ВОЗ и стандартами, утвержденными М3 России, должен быть подвергнут обследованию.
В обязательный комплекс обследования при туберкулезе любых локализаций входят:
1) сбор анамнеза, в т.ч. эпидемиологического;
2) физикальное обследование:
3) клинический анализ крови;
4) биохимический анализ крови (с определением уровней в сыворотке крови билирубина, общего белка, глюкозы, активности печеночных трансаминаз, электрофорез белков);
5) общий анализ мочи;
6) исследование мокроты (промывных вод бронхов) и мочи на МБТ не менее 3 раз (прямая бактериоскопия, люминесцентная микроскопия, посевы на питательные среды с определением чувствительности МБТ к противотуберкулезным ЛС);
7) рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях;
8) реакция Вассермана,
9) определение антител к ВИЧ (ИФА);
10) электрокардиография;
11) осмотр окулистом (перед назначением этамбутола);
12) осмотр отоларингологом (перед назначением аминогликозидов);
13) определение скорости ацетилирования гидрозида изоникотиновой кислоты.
Пациентам с ТМПО показано дообследование в следующем объеме:
1.1) исследование секрета простаты или мочи после массажа простаты на МБТ; исследование мочи, секрета простаты или мочи после массажа простаты на неспецифическую флору;
1.2) проба по Зимницкому;
1.3) определение уровня креатинина, мочевины и мочевой кислоты в сыворотке крови;
1.4) экскреторная урография;
1.5) УЗИ почек, мочевого пузыря, простаты;
1.6) цистоскопия;
2.1) исследование эякулята па МБТ;
2.2) исследование ультрафильтрата суточной мочи на МБТ;
2.3) проба Реберга;
2.4) раздельный забор мочи из почек для клинического анализа, исследования на МВТ и неспецифическую флору;
2.5) ретроградная уретеропиелография;
2.6) УЗИ органов мошонки;
2.7) КТ/МРТ органов за- брюшинного пространства и малого таза,
2.8) динамическая нефросцинтиграфия;
2.9) полифокальная биопсия слизистой мочевого пузыря.
Примечание (!) : А)Терапия ех juvantibus I типа - пробное лечение антибактериальными ЛС согласно чувствительности выделенного возбудителя или при пиурии в отсутствие бактериурии антибактериальными ЛС широкого спектра, не обладающими туберкулиностатическим действием (пенициллины, цефалоспорины, хинолоны):
Применение фторхинолонов, аминогликозидов и рифампицинов исключено.
Б) Терапия ex juvantibus II типа проводится пациентам с клинико-рентгенологическими признаками туберкулёза при отрицательных посевах на МБТ:
Обследование пациентов в процессе специфической терапии.
Учитывая выраженное отрицательное влияние противотуберкулезных ЛС на ряд органов и систем, а также с целью определения эффективности терапии в процессе лечения показаны следующие обследования:
1) клинический анализ крови — 1 раз в 2—4 недели;
2) определение активности трансаминаз в сыворотке крови (АЛТ, АСТ) — 1 раз в 2 недели;
3) развернутый биохимический анализ крови (определение уровней в сыворотке крови белка, билирубина, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, глюкозы, активности амилазы, тимоловая проба, электрофорез белков) — 1 раз в месяц;
4) общий анализ мочи — 1 раз в 2—4 недели;
5) смотровая цистоскопия (при проведении местного лечения — ФЗТ или инстилляций мочевого пузыря), как правило, 1 раз в 2—4 недели;
6) трехкратное исследование мочи, при необходимости секрета простаты или мочи после массажа простаты на МБ'Г — 1 раз в 3 месяца;
Контрольное обследование пациентов.
Контрольное обследование пациентов, состоящих на учете в противотуберкулезном диспансере, включает комплекс мероприятий, направленных на выяснение общесоматического статуса и степени активности туберкулезного процесса:
1) клинический анализ крови; развернутый биохимический анализ крови (определение уровней в сыворотке крови белка, билирубина, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, глюкозы, активности амилазы, тимоловая проба, электрофорез белков);
2) анализ мочи общий и по Нечипоренко;
3) рентгенография органов грудной клетки;
4) трехкратное исследование мочи, при необходимости секрета простаты или мочи после массажа простаты на МВТ;
5) проба Манту с выполнением через 72 ч общего анализа крови и мочи,
6) исследования мочи, при необходимости секрета простаты или мочи после массажа простаты на МВТ,
7) определение антител к МВТ методом ИФА:
8) проба по Зимницкому;
9) проба Реберга (при явлениях почечной недостаточности);
10) смотровая цистоскопия, при необходимости с биопсией — у женщин;
11) экскреторная урография.
При необходимости - другие рентгеноконтрастные методы исследования. Осуществляется всем больным с активными формами ТМПО не реже 1 раза в б месяцев, пациентам с неактивными формами ТМПО, как правило, 1 раз в 1—2 года.
Лечение.
Лечение ТМПО осуществляется в соответствии с рекомендациями ВОЗ и приказом М3 РФ от 21 марта 2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» в зависимости от степени активности и распространенности процесса.
Цели лечения:
1) Ликвидация клинических проявлений туберкулеза;
2) Стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса.
В ряде случаев при невозможности окончательного выздоровления лечение должно быть направлено на продление и улучшение качества жизни пациента, прекращение или уменьшение бактериовыделения, сохранение частичной трудоспособности.
При туберкулезе показано комплексное лечение, которое включает в себя:
1) Этиотропную терапию противомикробными ЛС, активными в отношении МВТ (специфическая терапия);
2) Патогенетическую терапию;
3) Местное лечение;
4) Лечение сопутствующих заболеваний, а также предупреждение и устранение побочных эффектов специфической терапии;
5) Оперативное лечение.
Оперативное лечение.
Оперативное лечение при ТМПО может:
1.1) Органоуносящие операции при полной потере функциональной активности органа (например, нефрэктомия при нефункционирующей сморщенной почке); 1.2) Резекции и открытые биопсии (например, резекция придатка при хроническом эпидидимоорхите);
2.1) удаление функционально малозначимого органа, являющегося очагом активного туберкулезного воспаления (нефрэктомия при туберкулезном пионефрозе);
2.2) резекция отграниченной части органа с локализованным активным туберкулезным процессом в ней (кавернэктомия);
Этиотропная терапия.
Этиотропная терапия является ведущим компонентом лечения ТМПО. Применяются ЛС, обладающие бактериостатическим или бактерицидным действием в отношении МВТ:
А) Основные: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин;
В) Резервные: амикацин, канамицин, протионамид. рифабутин, этионамид, фторхинолоны.
Основные противотуберкулезные ЛС высокоэффективны при лечении туберкулеза, вызванного лекарственночувствительными штаммами МВТ.
Резервные противотуберкулезные ЛС назначаются пациентам с высокой вероятностью или доказанной лекарственной устойчивостью МВТ к основным противотуберкулезным ЛС. Эти средства применяют под наблюдением противотуберкулезного учреждения, в котором осуществляется централизованный контроль качества микробиологической диагностики и лечения туберкулеза.
Основные принципы специфической терапии: