Тромбоцитопеническая пурпура у детей

Иногда при  ТПП удается обнаружить мегагенерации тромбоцитов с выраженным гранулярным аппаратом и повышенным содержанием в альфа-гранулах серотонина — одного из сильных индукторов агрегации, но  освобождение его нарушено (7). 

В связи с  количественными и качественными  нарушениями тромбоцитов значительные изменения происходят и в сосудистой стенке. Во-первых, при ТПП снижается  содержание тромбоцитарного фактора роста, который стимулирует синтез ДНК и пролиферацию эндотелиальных клеток. Во-вторых, из-за общности антигенных структур тромбоцитов и эндотелиальных клеток происходит разрушение эндотелиоцитов под действием антитромбоцитарных антител, что усиливает клинические проявления геморрагического синдрома.

Безусловно, детали патогенеза ТПП у отдельных больных  могут и будут отличаться. Это указывает на  то, что каждому больному с аутоииммунным заболеванием свойственны свои индивидуальные особенности развития заболевания, которые необходимо учитывать при диагностике и выборе тактики терапии.

Классификация. По течению выделяют острые (продолжающиеся менее 6 месяцев) и хронические формы  ТПП. Последние подразделяются на варианты:

·  с редкими рецидивами;

·  с частыми рецидивами;

·  непрерывно рецидивирующее течение.

По периоду  болезни выделяют обострение (криз), клиническую ремиссию (отсутствие каких-либо проявлений геморрагического синдрома при сохраняющейся тромбоцитопении) и клинико-гематологическую ремиссию.

В настоящее  время, исходя из современного уровня знаний, к  ТПП принято относить как острые (гетероиммунные), так и хронические (аутоиммунные) формы заболевания, поскольку ни клинически, ни при лабораторном обследовании в период криза дифференцировать их невозможно (5,11,13). Вместе с тем это не означает, что между острыми и хроническими формами заболевания нет различий. Так, среди больных с хронической формой преобладают девочки в соотношении 3:1, а при острой — 1:1.

У большинства  детей раннего возраста в 80-90 % случаев  наблюдается острое начало заболевания  с предшествующей яркой клиникой вирусной инфекции и внезапным развитием  на этом фоне тромбоцитопении. Спонтанное выздоровление  (без терапии) наступает, как правило, в сроки от 4-6 недель до 3-6 месяцев, что соответствует периоду элиминации антитромбоцитарных антител (13). Однако при первом осмотре нет возможности точно установить, у каких больных наступит выздоровление, а у каких ремиссия и хронизация процесса. В частности, корреляция между степенью выраженности геморрагического синдрома или тромбоцитопений и исходом заболевания отсутствует. Хроническая ТПП, как правило, начинается постепенно, не имеет связи с острой вирусной инфекцией или другим провоцирующим фактором, хотя в 10-20% случаев манифестируется как острая форма. Вероятность, что речь идет о дебюте хронической ТПП у детей, увеличивается в следующих случаях: длительность заболевания более 2-4 недель до момента постановки диагноза, число тромбоцитов более 50 000/мкл, ребенок женского пола, возраст старше 10 лет. Хронизации процесса могут способствовать такие факторы, как неадекватная начальная доза ГК- менее 2 мг/кг в сутки, переливание тромбомассы, персистенция вирусных инфекций (HbsAg, вируса С, CMV), хронические очаги инфекции. Переход острой формы в хроническую указывает на общий патогенез заболевания.

Клиника. Клинические  проявления заболевания типичны  — внезапное появление пурпуры  — генерализованного геморрагического синдрома микроциркуляторного типа, выраженность которого зависит от числа тромбоцитов в периферической крови. Практически значимо снижение числа тромбоцитов менее 100 000/мкл, хотя кровоточивость появляется при их снижении менее 50 000/мкл, а угроза особенно серьезных геморрагий возникает при числе тромбоцитов менее 30000/мкл. Геморрагический синдром обычно представлен внутрикожными кровоизлияниями (петехии и\или экхимозы), кровоизлияниями в слизистые оболочки, склеры, кровотечениями  (носовые, десневые, из лунки удаленного зуба, маточные,  реже мелена, гематурия). Характерными чертами пурпуры у больных ТПП являются: полиморфность кровоизлияний, полихромность, несимметричность, спонтанность возникновения и неадекватность их степени внешнего воздействия. В случае снижения числа тромбоцитов менее 30 000/мкл возрастает риск профузных кровотечений с развитием тяжелой постгеморрагической анемии, а также кровоизлияний во внутренние органы — в сетчатку глаза, внутреннее ухо, поджелудочную железу, яичники. 

Наиболее тяжелым  осложнением, представляющим угрозу для  жизни больного, является кровоизлияние  в головной мозг. Это  осложнение у детей встречается достаточно редко — у 1-2% больных (2).  Факторами риска кровоизлияний в мозг могут быть: кровоточивость слизистых оболочек, кровоизлияния в склеру, сетчатку глаза, кровотечения; наличие генерализованного кожного геморрагического синдрома с локализацией петехий на лице; вирусные инфекции; назначение препаратов, ухудшающих функцию тромбоцитов (особенно салицилаты); травмы головы;  количество тромбоцитов менее 20 000 / мкл. Чересчур интенсивные и травмирующие диагностические процедуры (стернальная пункция и внутривенные инъекции в один день) также можно отнести к провоцирующим факторам. Клиническая картина кровоизлияния в мозг зависит от его локализации, но чаще всего отмечается головная боль, головокружение, судороги, коматозные состояния, рвота, менингеальные симптомы, очаговая неврологическая симптоматика. При объективном обследовании ребенка, кроме геморрагического синдрома, другие синдромы поражения (интоксикация, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия) не выявляются.

Диагностика больных  с  подозрением на первичную иммунную ТПП:

1. Определение  типа кровоточивости, выявление  преморбидного фона и возможных провоцирующих факторов, обязательное составление и оценка родословной. Очень важно, чтобы  в истории болезни были зафиксированы сведения об  эпизодах кровоточивости, предшествующих тромбоцитопении у больного, а также сведения о кровоточивости у его родителей  и сибсов.

2. Осмотр больного  с акцентом на поиск  сопутствующих заболеваний и симптомов болезней, одним из признаков которых может быть тромбоцитопения. Обратить внимание на  наличие стигм дизэмбриогенеза, включая аномалии скелета, нарушение слуха, позволяющих предположить врожденную патологию или дисплазию соединительной ткани.

3. Эндотелиальные  пробы на резистентность микрососудов (“щипка”, “манжеточная”).Однако, при наличии генерализованного кожного геморрагического синдрома, кровоточивости слизистых их проведение нецелесообразно, особенно детям раннего возраста.

4.  Клинический анализ крови  с обязательным подсчетом количества тромбоцитов и ретикулоцитов. Определение длительности кровотечения.

5.  Пункция костного мозга и анализ миелограммы. В миелограмме при ТПП отмечается  нормальное или повышенное количество мегакариоцитов, что доказывает тромболитический характер тромбоцитопении. Исследование костного мозга является обязательным во избежании диагностических ошибок. Так, если ребенку с острым лейкозом был поставлен ошибочный диагноз ТПП и терапия глюкокортикоидами (ГК) проводилась как монотерапия, то это неблагоприятно скажется на прогнозе заболевания. Во время проведения стернальной пункции нужно постараться успокоить ребенка, так как  повышение интракраниального давления может спровоцировать внутричерепное кровоизлияние. Это достигается путем назначения седативных препаратов перед процедурой, быстрой техникой аспирации костного мозга, особенно у возбудимых детей; в других случаях вопрос решается индивидуально.

6. Морфологическое  исследование тромбоцитов у больного  и его родственников для исключения  неиммунных макро- и микроцитарных наследственных тромбоцитопатий, таких, как синдром Бернара-Сулье, Вискотта-Олдрича, “серых” тромбоцитов, тромбастения Гланцмана, синдром Мерфи, аномалия Мея-Хегглина).

7. Обязательное  исследование функциональной способности  тромбоцитов у больного при  количестве тромбоцитов более  80 000/мкл, а также у его ближайших  родственников.

8. Оценка  состояния коагуляционного звена гемостаза по показателям аутокоагуляционного теста, фибриногена, ортофенантролинового теста, протромбинового времени, включая конечный его этап.

Результаты исследования всех звеньев системы гемостаза  необходимо учитывать при решении  вопроса о спленэктомии и прогнозировании ее эффективности, поскольку наследуемый по аутосомно-доминантному типу качественный дефект тромбоцитов или присущие дисплазии соединительной ткани дефекты гемостаза сохраняются и после спленэктомии, являясь причиной геморрагического синдрома даже при нормальном количестве тромбоцитов (3). 

9. Дополнительные  исследования, определяемые анамнезом  заболевания и анамнезом жизни,  наличием сопутствующих заболеваний,  осложнений и терапией. В качестве  дополнительных методов возможны: биохимические показатели крови;  антитромбоцитарные анти-ДНК, антикардиолипиновые антитела, проба Кумбса, уровни  иммуноглобулинов, тестирование на вирусы гепатита, CMV; анализы мочи; рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, щитовидной железы; цитогенетическое исследование.

Дифференциальная  диагностика. Научно обоснованных данных о точности и достоверности диагностических тестов, применяемых при ТПП, практически нет. В настоящее время невозможно диагностировать первичную иммунную ТПП только по наличию тромбоцитопении без уточнения вызывающих ее причин, поэтому диагноз ТПП до сих пор ставится методом исключения целого ряда заболеваний и синдромов, при которых может иметь место такой симптом, как тромбоцитопения.

В связи с  тем что иммунные ТПП могут быть не только первичным заболеванием, их необходимо дифференцировать с другими заболеваниями и патологическими состояниями, которые  нередко  сопровождаются ТП (табл. 2). 

 Таблица 2 Заболевания и состояния, при которых отмечается тромбоцитопения и с которыми следует дифференцировать ТПП

Причины и клинические  проявления вторичных аутоиммунных ТП зависят от характера основного заболевания, течение которого они в значительной степени осложняют. Присутствие аутоантител, приводящее к деструкции тромбоцитов клетками ретикулоэндотелиальной системы, усугубляет клиническую картину заболевания. Ряд заболеваний, при которых аутоагрессия является следствием основного патологического процесса, представлен в таблице 3.

Таблица3  Заболевания, сопровождающиеся вторичной аутоиммунной тромбоцитопенией  G.Born (1979), J.G. Kelton (1996).

 Лечение. Все  больные с любыми проявлениями геморрагического синдрома должны быть госпитализированы. Режим. В остром периоде болезни необходим постельный режим, при котором уменьшается возможность микротравм. Режим расширяют по мере уменьшения интенсивности геморрагического синдрома. Наличие тромбоцитопении без явлений повышенной кровоточивости не является противопоказанием для “спокойных” занятий.