Судебно-медицинская стоматология

А. И. Рыбаков в монографии «Ошибки  и осложнения в терапевтической  стоматологии» приводит классификацию  дефектов в деятельности терапевтов-стоматологов. Предложенная автором классификация  имеет большое значение не только в профессиональном стоматологическом плане, но и в судебно-медицинском отношении, особенно при рассмотрении в комиссионных экспертизах вопросов о правонарушениях в деятельности врачей-стоматологов и других медицинских работников стоматологических учреждений. Однако автор выделяет отдельную группу, куда, по его мнению, должны быть включены дефекты, допущенные «в результате халатности и небрежности врача, медицинского персонала». Очевидно, что такие понятия, как «халатность» и «небрежность», представляя в правовом отношении различные формы вины, являются юридическими понятиями, и их квалификация принадлежит компетенции не судебно-медицинской экспертной комиссии, а органов расследования и суда. 
 
Эксперт при проведении судебно-стоматологической экспертизы должен дать в своем заключении ответы на вопросы, поставленные органами дознания, следователем, прокурором или судом. Однако закон предусматривает, что если в результате проведенной экспертизы возможно расширить круг поставленных вопросов, имеющих значение для дела, и они находятся в пределах его компетенции, то эксперт имеет право дать на них ответы в своем заключении (ст. 191 УПК РСФСР и аналогичные статьи УПК союзных республик). 
 
Заключение эксперта является одним из доказательств по делу, и по своему значению оно равноценно для органов расследования и суда наряду с другими доказательствами. В процессе расследования или суда, если возникают противоречия между данными отдельных доказательств, заключение эксперта не является обязательным и органы следствия и суд могут не принять его во внимание, однако они в этом случае обязаны мотивировать свое несогласие. 
 
В этой связи ошибочно мнение И. Б. Дмитриева о том, что отождествление личности по зубам является бесспорным доказательством. Такое исследование несомненно является научно обоснованным, но оценку этому доказательству дают органы расследования или суда в каждом конкретном случае, сопоставляя его с другими судебными доказательствами. 
 
Это принципиальное положение советского правосудия имеет большое значение особенно в настоящее время, когда основоположники и сторонники зарубежных теорий социальной защиты и биопсихологического направления (Karpman, Ancel, Gramatica, Gliick, Barnes, Teeters и др.) высказывают далеко не новое в истории юриспруденции положение о подмене выяснения в судебно-следственном процессе характера действий преступника установлением его личных, биологических и иных особенностей. Вновь, как и во времена Ч. Ломброзо, эксперт-антрополог, эксперт-врач возводятся в ранг судьи, заключение которого по существу рассматривается как приговор. Отсюда и суждения о том, что «система судов должна быть вытеснена профессиональной комиссией экспертов» (Barnes, Teeters), которые должны быть «терапевтически мыслящими людьми» (Gluck), т. е. должны мыслить как врачи, имеющие дело с больными, а не как юристы, стремящиеся к соблюдению закона. Врач-стоматолог может принимать участие в судебно-следственном процессе не только как эксперт, но и как специалист (осмотр трупа на месте его обнаружения, следственный эксперимент и др.). В этих случаях врач участвует в следственных или судебных действиях, оказывая консультативную помощь следователю или суду, используя свои профессиональные, стоматологические познания. 
 
Таким образом, в судебно-следственном процессе врач-стоматолог принимает участие как самостоятельное лицо — эксперт, заключение которого является одним из доказательств по делу, а также может выполнять роль специалиста — консультанта судебно-следственных органов. Строгое соблюдение процессуального законодательства, определяющее участие врача-стоматолога в судебно-следственном процессе, является нормой социалистической законности.

Последователем Г.-З. И. Вильги в области судебной стоматологии был Г. А. Маслов (1862—1927), видный профессородонтолог России.

Григорий Алексеевич Маслов, закончив Симферопольскую гимназию, поступил на медицинский факультет Харьковского университета, закончив который, в 1889 г. получил звание старшего лекаря и  уездного врача. Через полгода он поступил сверхштатным ординатором в хирургическую клинику В. Ф. Груббе. Выдержав экзамен на степень доктора медицины, Г. А. Маслов в 1896 г. защитил диссертацию «Материалы к вопросу о морфологии и развитии кровяных телец».

В течении последующих трех лет  Г. А. Маслов работал в Баку, в Михайловской больнице, где стал заниматься зубоврачеванием. Вернувшись в Харьков, он стал преподавать дентиатрию в частных зубоврачебных школах. В 1905 г. он сделал доклад «Краткий курс судебной одонтологии», вышедший отдельной книгой, в которой он не только подчеркнул значение исследований Г.-З. И. Вильги, но и значительно дополнил их. Насущность подобной работы была вызвана интересом одонтологов к проблемам судебной медицины. В 1916 г. Г. А. Маслов был избран доцентом по одонтологии, в 1919 г. — профессором Харьковского университета. В 1919 г. он организовал и до 1921 г. руководил кафедрой одонтологии медицинского факультета Харьковского университета.

После Октябрьской революции была создана государственная система  судебно-медицинской экспертизы, которая оказывала помощь не только судебно-следственным органам, но и органам здравоохранения. 11 июля 1918 г. в Народном комиссариате здравоохранения РСФСР был образован подотдел медицинской экспертизы, в том числе и судебно-медицинской. Такие же отделения были организованы в губернских отделах здравоохранения. В 1920 г. были учреждены должности губернских, городских и районных судебномедицинских экспертов и губернские судебно-медицинские лаборатории. В постановлении о правах и обязанностях государственных медицинских экспертов, изданном в 1919 г., и в Положении о судебно-медицинских экспертах, принятом в 1920 г., эксперт фигурировал как научный судья фактов и наделялся несвойственными ему следственными функциями, которые были устранены в последующем законодательстве.

В 1922—1923 гг. были введены в действие Уголовный и Уголовно-процессуальный кодексы РСФСР. Последний определил  процессуальное положение судебно-медицинской  экспертизы, а также выделены права  и обязанности судебно-медицинских  экспертов на предварительном и судебном следствии. В 1928—1929 гг. Наркомздравом и Наркомюстом РСФСР были утверждены Правила определения тяжести телесных повреждений и Правила судебномедицинского исследования трупа.

За годы Советской власти в России была создана разветвленная сеть судебно-медицинских учреждений. В 1932 г. в Москве был создан Научно-исследовательский институт судебной медицины, координирующий научно-практические и организационнометодические взаимоотношения судебно-медицинских учреждений всех союзных республик. В 1934 г. были изданы Положения о производстве судебно-медицинской экспертизы, а в 1937 г. утверждена должность Главного судебно-медицинского эксперта Наркомздрава СССР.

Важную роль в развитии судебной медицины играло постановление СНК  СССР от 4 июня 1939 г. «О мерах укрепления и развития судебно-медицинской экспертизы».

В годы Великой Отечественной войны  отечественные судебные медики, военные  и гражданские, активно участвовали  в расследовании злодеяний немецко-фашистских захватчиков. В 1952—1953 гг. были изданы новая Инструкция о производстве судебно-медицинской экспертизы а СССР и положение о республиканских, областных, краевых бюро судебно-медицинской экспертизы. С 1958 г. стал издаваться журнал «Судебно-медицинская экспертиза», способствующий распространению научных достижений в области судебной медицины.

Большой вклад в разработку научных  проблем судебной медицины и подготовку научных и экспертных кадров внесли профессора М. И. Авдеев, Н. В. Попов, В. М. Смольянинов, В. И. Прозоровский, В. Ф. Черваков, М. А. Бронникова, И. Ф. Огарков, О. Х. Поркшеян, А. П. Громов, В. В. Томилин, В. Н. Крюков, Л. М. Бедрин, А. А. Солохин, Г. А. Пашинян, С. А. Корсаков, В. И. Алисиевич, В. В. Жаров, В. О. Плаксин, Ю. И. Пиголкин, П. О. Ромодановский, Е. С. Тучик и др.

В настоящее время порядок производства судебно-медицинской экспертизы в России утверждается приказами МЗ РФ после согласования с Генеральной прокуратурой РФ, Верховным судом РФ и Министерством внутренних дел. В «Инструкциях» и «Положениях» сформулированы цели и задачи судебно-медицинской экспертизы, разработаны законодательные документы, определяющие ее функционирование, структура и соподчиненность подразделений экспертизы, дана общая характеристика объектов, входящих в компетенцию судебно-медицинской экспертизы и другие данные.

Судебно-медицинская  экспертиза производится в бюро судебно-медицинской  экспертизы, находящихся в ведении  республиканских (в составе РФ), областных, краевых и городских органов  здравоохранения.

13 марта 1995 г. приказом  № 51 министра здравоохранения и медицинской промышленности РФ с целью совершенствования судебно-медицинской экспертизы, усиления взаимодействия с правоохранительными органами РФ и углубления научноисследовательской и экспертной работы был создан Республиканский центр судебно-медицинской экспертизы Минздравмедпрома РФ, в состав которого вошли Научно-исследовательский институт судебной медицины и Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ.

10 декабря 1997 г. вышел  приказ № 407 МЗ РФ «О введении  в практику правил производства судебно-медицинских экспертиз», включающий в себя правила, разработанные по отношению к отдельным видам экспертиз, которыми руководствуются судебномедицинские эксперты в повседневной работе. 22 апреля 1998 года был издан приказ № 131 МЗ РФ «О мерах по совершенствованию судебно-медицинской экспертизы», включающий в себя инструкции и положения о судебно-медицинской службе Российской Федерации.

В советские годы зубоврачевание поднялось на новую ступень развития и выделилось в стоматологию, которая стала самостоятельной медицинской дисциплиной. Подготовка врачейстоматологов стала составной частью высшей медицинской школы, были организованы стоматологические институты, факультеты, научно-исследовательские стоматологические институты.

Развитие и становление стоматологии не могло не отразиться на судебно-медицинской экспертной деятельности, основанной на специальных знаниях в этой науке и создании судебной стомато- логии.

В 1928 г. в журнале «Одонтология и стоматология» была опубликована статья И. Я. Бычкова «Судебная одонтология», в которой были подняты актуальные научные и организационные вопросы этого вида экспертизы. Автор показал большие экспертные возможности, которые открывает судебная одонтология для идентификации личности, возраста, профессии по стоматологическому статусу, а также по отпечаткам и следам зубов. Среди других одонтологических экспертиз были рассмотрены случаи привлечения к уголовной ответственности зубных врачей и зубных техников в связи с профессиональными правонарушениями. Большое внимание автор уделил подготовке специализированных экспертных кадров, справедливо отмечая, что если судебный медик недостаточно осведомлен в вопросах одонтологии, то зубной врач вообще не имеет подготовки по судебной медицине, изучение которой должно стать самостоятельным разделом в общей системе образования одонтолога.

В последующие десятилетия, по мере дальнейшего развития стоматологии и расширения экспертной деятельности, в научных исследованиях, статьях  и монографиях освещались узловые  проблемы судебно-стоматологической экспертизы, авторами которых выступали как судебные медики, так и стоматологи.

Вопросам судебно-стоматологической  травматологии были посвящены диссертационные  исследования судебных медиков Н. П. Пырлиной «Судебно-медицинская оценка повреждений лица» (1951), А. Ф. Рубежанского «Материалы к судебно-медицинской экспертизе переломов костей челюстно-лицевой области и повреждений зубов» (1960), Г. А. Ботезату «Судебно-медицинская экспертиза повреждений и потери зубов у лиц с предшествующими заболеваниями зубной системы» (1966). В данных исследованиях была представлена судебно-медицинская статистика повреждений мягких тканей лица, челюстно-лицевых костей и зубов, а так же освещены основные экспертные критерии определения степени тяжести телесных повреждений.

Механизмы травмы нашли  широкое отражение в монографиях  В. Н. Крюкова «Механизмы переломов  костей» (1971), «Механика и морфология переломов» (1986), «Основы механо- и  морфогенеза переломов» (1995), а также  в трудах крупных отечественных  челюстно-лицевых хирургов: А. Э. Рауэра «Переломы челюстей и повреждения мягких тканей лица» (1932; 1936; 1940; 1947), Н. М. Михельсона «Челюстно-лицевые повреждения и их лечение» (1947), «Повреждения лица и челюстей и их лечение» (1956), В. С. Дмитриевой «Переломы челюстей мирного времени и их ле- чение» (1966) и др.

В докторской диссертации  и монографии «Применение трупного хряща в клинике» (1946) Н. М. Михельсон  обобщил опыт использования трупного хряща для свободной пересадки, тем самым хирурги получили доступный материал, легко поддающийся обработке, для замещения дефектов твердых тканей. Разработка методов пластической хирургии челюстно-лицевой области была особенно актуальной в послевоенные годы, так как много раненых нуждались в сложных восстановительных операциях на лице. Большой опыт, накопленный в клинике, был обобщен Н. М. Михельсоном и А. Э. Рауэром в руководстве «Пластические операции на лице» (1943,1946). За эту книгу, содержащую результаты научных исследований и описание новых, оригинальных методов хирургических операций, получивших широкое применение в практике, в 1946 г. авторам была присуждена Государственная премия СССР.

До настоящего времени  не утратили своей актуальности монография Н. М. Михельсона «Повреждения лица и  челюстей и их лечение» (1956) и статьи на эту тему, в которых рассматривались вопросы лечения гранулирующих ран, первичной кожной пластики, свободной пересадки кожных лоскутов и др. Больные с травматическими дефектами челюстно-лицевой области страдают от нарушения речи, жевания и др., концентрируя особое внимание на эстетической стороне. Больные становятся раздражительными. У некоторых из них отмечается своеобразная психопатизация личности. Н. М. Михельсон отмечал, что «даже маловидный для постороннего глаза рубец часто служит предметом внимания и тревоги для больного. Последний часто придает большое значение наружному виду самого рубца, чем тем подчас тяжелым нарушениям функции какого-либо органа, которые вызваны данным рубцом» (1957). Н. М. Михельсон рассматривал пластику кожного покрова лица как срочную операцию, выполнение которой необходимо уже при первичной хирургической обработке раны.

Проблемам восстановительного лечения была посвящена докторская диссертация А. А. Къяндского «Остеопластическое восстановление травматических дефектов нижней челюсти» (1938), а также докторская диссертация Е. С. Малевича «Применение костных аутотрансплантантов из трупной нижней челюсти для замещения её дефектов у человека» (1959). Работы по ранней пластике лица после травмы были обобщены в 1944 г. в докторской диссертации М. В. Мухина «Ранние пластические операции при дефектах мягких тканей лица после огнестрельных ранений».